Tipuri de leziuni de menisc – metode și tehnici avansate de evaluare și diagnostic

Meniscurile sunt formațiuni cartilaginoase în formă de semilună, parte din cartilajul articulației genunchiului, care, colectiv, acoperă aproximativ 70% din suprafața articulară a platoului tibial. Fiecare genunchi are două meniscuri, unul medial și unul lateral. Acestea acționează, în primul rând, prin transmiterea greutății de la nivelul genunchiului către articulația tibiofemurală și, de asemenea, prin amortizarea șocurilor mecanice. Meniscul lateral are forma literei „O”, cel din partea medială având forma literei „C”. Ambele se atașează de tibie printr-o serie de formațiuni numite „coarne”, anterioare și posterioare, sugerându-se că aceștia au funcție proprioceptivă.

Funcția proprioceptivă definește capacitatea de a percepe mișcarea și sensul acesteia. Meniscul medial are un grad mai limitat de flexibilitate și mișcare decât cel lateral, tocmai acesta fiind și unul dintre motivele pentru care o leziune de menisc se produce, de cele mai multe ori, la acest nivel. În momentul în care apare o leziune de menisc, articulația este destabilizată, iar protecția genunchiului este mult afectată. Mișcarea devine limitată, dureroasă, iar acest lucru va interfera cu capacitatea unei persoane de a-și îndeplini sarcinile zilnice. În lipsa tratamentului, o leziune de menisc progresează spre stadii avansate, scăzând drastic integritatea funcțională articulară.

Leziune de menisc – cauze și factori de risc

Orice persoană poate dezvolta o leziune de menisc, întrucât, în majoritatea cazurilor, este vorba despre forțele de rotație sau forfecare excesive care interesează articulația tibiofemurală. Astfel de leziuni pot apărea la persoanele care sunt nevoie să adopte, pentru timp îndelungat, diferite poziții care pun presiune excesivă asupra genunchiului (ghemuit, în genunchi), transportarea și ridicarea de obiecte grele, activități care implică accelerare/decelerare rapide și bruște (sporturi precum fotbalul, sprintul). Un impact traumatic asupra genunchiului poate duce, de asemenea, la leziuni izolate sau chiar rupturi concomitente ale ligamentelor încrucișate ale genunchiului.

Este mult mai probabil ca o persoană cu osteoartrită în stadiu incipient (adulți cu vârsta de peste 40 de ani) să dezvolte o leziune de menisc chiar și la solicitări relativ mai slabe ale genunchilor. Acest lucru se datorează modificărilor degenerative ale meniscului articular, ca urmare a vârstei înaintate. O leziune de menisc din cauze traumatice este mai frecvent observată în rândul celor tineri, care se angajează în activități sportive de risc (sărituri, răsuciri bruște, căzături). Celelalte tipuri de leziuni sunt considerate „degenerative”, afectând populația de vârstă adultă. Maximul este atins la bărbați cu vârsta cuprinsă între 41-50 de ani și femei cu vârsta între 61-70 de ani.

Mai mulți factori de risc sunt asociați cu rupturile meniscale cum ar fi sexul (incidența în rândul bărbaților este de aproximativ 2,5 ori mai mare), variațiile anatomice (platou tibial biconcav și meniscul discoid, laxitatea ligamentară). Factorii de risc modificabili care predispun o persoană la a dezvolta leziuni de menisc sunt:

• obezitatea;
• anumite ocupații care implică menținerea prelungită a poziției ghemuite, statul în genunchi sau ridicatul și transportul constant de greutăți, urcatul scărilor;
• anumite activități sportive, cum ar fi fotbalul, rugby-ul.

De asemenea, mai multe afecțiuni sunt asociate, concomitent, și cu leziuni de menisc. Acestea implică afectarea ligamentelor genunchiului (încrucișat anterior și posterior). Spre exemplu, s-a observat că ruptura de ligament încrucișat anterior se prezintă, în până la 55% din cazuri, cu rupturi meniscale (laterale – mai ales în leziuni ligamentare acute, mediale – în leziuni cronice).

Tipuri de leziuni de menisc

Există mai multe tipuri sub care o leziune de menisc se poate prezenta. Acestea sunt clasificate, în primul rând, după modelul tipic pe care îl descrie leziunea apărută la nivelul meniscului. Din acest punct de vedere, se împart în 4 tipuri principale:

Leziuni verticale (longitudinale și radiale)

Sunt paralele cu axul lung al meniscului, între fibrele de colagen circumferențiale și fibrele cu dispoziție perpendiculară pe platoul tibial. Rupturile longitudinale pot fi:

• complete (ruptura de menisc „în mâner de găleată”): acest tip de leziune de menisc implică, de cele mai multe ori, cornul posterior și are o lungime variabilă (poate interesa până la 2/3 din menisc), sunt adesea instabile și limitează mișcarea, iar în unele cazuri o blochează;
• incomplete: poate fi asimptomatică, de obicei indicând un semn timpuriu al degenerării.

O leziune verticală radială este perpendiculară pe axul meniscului și pe platoul tibial și va duce la secționarea fibrelor de colagen circumferențiale. Astfel de rupturi vor afecta major funcțiile meniscului de a transmite greutatea spre articulația tibiofemurală. De obicei, o astfel de leziune de menisc este foarte greu de tratat, iar probabilitatea de vindecare este redusă. Ruptura radială este una dintre cele mai comune tipuri de leziuni de menisc.

Leziuni orizontale

Apar paralel cu platoul tibial și despart meniscul într-o parte superioară și una inferioară. Pe de altă parte, duc și la perforarea fibrelor de colagen. Frecvența lor crește odată cu vârstă. În egală măsură, aceste leziuni de menisc orizontale sunt adesea asociate cu chisturile meniscale, putând duce la umflături localizate. Aceste rupturi par să aibă originea în apropierea marginii interioare a meniscului și se extind spre capsulă, ca urmare a compresiei axiale susținute (greutatea).

Leziuni oblice

Denumite și „în lambou meniscal”, pot să apară oriunde la nivelul meniscului, dar cel mai des se observă în 1/3 posterioară și mijlocie a meniscului. Implicarea lamboului în articulație poate duce la simptome severe și progresia leziunii, ca urmare a lipsei tratamentului și suprasolicitării articulare. În acest tip de leziune de menisc, cea mai eficientă soluție de tratament este chirurgia (meniscectomie).

Leziuni complexe (sau degenerative)

Aceste tipuri de leziuni de menisc implică, de obicei, două sau mai multe tipuri de leziuni care au fost prezentate mai sus (de obicei, leziuni de menisc radiale și orizontale). Aceste leziuni au o incidență ridicată la persoanele cu vârsta de peste 40 de ani, adesea asociate cu modificări de natură degenerativă ale cartilajului articular, reprezentând o parte a artritei degenerative. Pe de altă parte, o astfel de leziune de menisc, din cauza complexității sale, poate fi foarte rar tratată în totalitate.

Cel mai frecvent tip de leziune de menisc este ruptura radială, la toate categoriile de vârstă, iar în rândul celor cu vârstă înaintată leziunile complexe (degenerative) sunt cel mai des întâlnite. În majoritatea cazurilor, patologia meniscală apare îndeosebi la nivelul coarnelor posterioare.

Leziune de menisc – metode și tehnici de evaluare și diagnostic

Diagnosticul unei leziuni de menisc intră în domeniul de expertiză a medicului ortoped. Astfel, atât istoricul, cât și examenul fizic al pacientului, sunt instrumente esențiale în a diagnostica în primă instanță existența unei leziuni de menisc. Investigațiile prin RMN nativ (a genunchiului la care sunt prezente simptomele) sunt necesare pentru a se identifica tipul leziunii și, eventual, stadiul acesteia. Nu se recomandă abordarea de rutină a investigației RMN, înainte de a se face examinarea fizică și anamneza pacientului. Artroscopia rămâne standardul de aur în diagnostic, putându-se identifica implicarea formațiunilor învecinate, tipul și stadiul leziunii.

Istoricul pacientului și simptomele

Anamneza este primul „instrument de diagnostic” în cazul unei leziuni de menisc. Leziunile ar trebui evaluate, în primă instanță, prin examen fizic, astfel încât să se ofere eventuale indicații, ulterioare, privitoare la investigațiile imagistice necesare. Primul pas esențial este a înțelege ce simptome acuză pacientul, cum resimte durerea, când apare și eventualii factori de risc la care acesta s-a expus și care, prin menținerea expunerii, au dus la apariția rupturii meniscale. Vor fi puse întrebări privitoare la profesie, condițiile de lucru, eventualele sporturi practicate. De cele mai multe ori, se certifică prezența factorilor de risc de această natură.

Examinarea fizică

Implică efectuarea mai multor teste care, odată pozitive, pot indica o leziune de menisc:

• testul McMurray: testul este pozitiv dacă pacientul acuză durere sau apare un crepitus în momentul rotirii externe sau interne a tibiei (durerea în rotație externă poate indica leziunea meniscului exterior, iar în rotația internă poate indica leziuni de menisc interior);
• testul Apley Grind.

Investigațiile imagistice

Investigațiile imagistice sunt eficiente pentru a diagnostica leziuni de menisc. Se poate începe cu radiografia, care include imagini anteroposterioare, laterale ale articulației. RMN-ul este, de asemenea, foarte eficient, deoarece nu doar că diagnostichează leziunea, dar oferă informațiile necesare pentru a o caracteriza. În leziuni de menisc, RMN-ul are o sensibilitate de 93%, dar o specificitate de 88% în caz de leziune de menisc medială și specificitate de 96%, cu sensibilitate de 79%, într-o leziune de menisc laterală.

Referințe bibliografice:

1. J. Beldame, A. Wajfisz, F. Lespagnol, C. Hulet, R. Seil, Lateral meniscus lesions on unstable knee, Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, Volume 95, Issue 8, Supplement, 2009, Pages 65-69, ISSN 1877-0568, https://doi.org/10.1016/j.otsr.2009.09.007, (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877056809001467);
2. B. Rizk, H. Brat, P. Zille, R. Guillin, C. Pouchy, C. Adam, R. Ardon, G. d’Assignies, Meniscal lesion detection and characterization in adult knee MRI: A deep learning model approach with external validation, Physica Medica, Volume 83, 2021, Pages 64-71, ISSN 1120-1797, https://doi.org/10.1016/j.ejmp.2021.02.010, (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1120179721000983);
3. Maffulli N, Longo UG, Campi S, Denaro V. Meniscal tears. Open Access J Sports Med. 2010 Apr 26;1:45-54. doi: 10.2147/oajsm.s7753. PMID: 24198542; PMCID: PMC3781854. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3781854/;
4. Bahns C, Bolm-Audorff U, Seidler A, Romero Starke K, Ochsmann E. Occupational risk factors for meniscal lesions: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Dec 15;22(1):1042. doi: 10.1186/s12891-021-04900-7. PMID: 34911509; PMCID: PMC8672613. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8672613/;
5. Luvsannyam E, Jain MS, Leitao AR, Maikawa N, Leitao AE. Meniscus Tear: Pathology, Incidence, and Management. Cureus. 2022 May 18;14(5):e25121. doi: 10.7759/cureus.25121. PMID: 35733484; PMCID: PMC9205760. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9205760/.