Leziunile traumatice ale diafragmului

Leziunile traumatice ale diafragmului, in functie de mecanismul de producere, se impart in inchise (rupturi) si deschise (plagi).

Inchise (rupturi)

1.Directe

• prin elemente anatomice vecine (fracturi costale);
• prin corp strain;
• prin necroza (empiem pleural, abces subfrenic, tub de dren).

2.Indirecte:

• prin efort muscular (travaliu);
• prin compresiune abdominala;
• prin contuzie toracica;
• eventratie diafragmatica traumatica.

Deschise (plagi):

• prin arma alba, arma de foc;
• accidente de munca;
• iatrogene;
• cauze rare.

Rupturile diafragmului

Rupturile diafragmului sunt caracterizate prin existenta unei solutii de continuitate a diafragmului survenita in urma unui traumatism puternic toraco-abdominal inchis, insotite sau nu de hernii ale organelor abdominale in torace.

Sunt trei modalitati de aparitie:

• hipertensiunea abdominala, compresiunea toracica si rolul activ al diafragmului. Hipertensiunea abdominala duce la ruptura diafragmului prin eclatare. Localizarea mai frecventa a rupturilor este in centrul diafragmului stang, acesta avand cea mai slaba rezistenta. Diafragmul drept este ferit prin actiunea de tampon a ficatului;
• compresiunea toracica produce rupturi ale diafragmului prin dilacerare. Atunci cand impactul atinge baza toracelui, ruptura diafragmului este in directia de actiune a acestuia. Acest mecanism ar avea un rol important in dezinsertiile frenocostale si in rupturile cupolei drepte;
• rolul activ al diafragmului in timpul compresiunii toracice, care poate determina dezinsertia propriilor sale fibre musculare.

Frecvent cele trei mecanisme se conjuga, realizand rupturi complexe.

Anatomo-patologic se intalnesc doua tipuri de leziuni traumatice: rupturile cupolei si dezinsertiile frenocostale.

1. Ruptura cupolei reprezinta leziunea cea mai frecventa: sunt descrise trei tipuri: radiale, cu punct de plecare rahidian; centrale; costale sau antero-laterale.
2. Dezinsertiile frenocostale corespund unei smulgeri a insertiilor diafragmului de pe ultimele coaste. Locul lor este intre liniile axilara anterioara si posterioara. In aceste cazuri, hernierea viscerelor este masiva si ea se produce o data cu traumatismul.

Diagnosticul clinic al rupturii diafragmatice este dificil de stabilit. Se recomanda a se tine cont de trei elemente importante:

• examenul clinic este sarac in semne, dar examenul radiologic este singurul care aduce probe valabile pentru aceasta leziune;
• trecerea viscerelor abdominale in torace da imagini radiologice caracteristice;
• coexistenta traumatismelor multiple.

Durerile toracice accentuate la respiratie si la tuse si semnele de insuficienta cardio-respiratorie, prezente la un ranit toraco-abdominal, vor sensibiliza in vederea existentei unei rupturi diafragmatice si ne vor determina sa solicitam un examen radiologic.

Examenul radiologic, pentru a fi complet, trebuie efectuat atat in miscare – radioscopie, daca starea bolnavului o permite, cat si prin radiografii repetate si pe cat se poate in pozitie ortostatica.

Atunci cand ruptura diafragmului este insotita imediat de hernie, suspiciunea este data de urmatoarele semne: ascensiunea diafragmului, imobilitatea lui, uneori mobilitate paradoxala.

Pentru ameliorarea posibilitatilor de diagnostic va trebui sa recurgem la investigatii suplimentare ca:

• examen baritat in pozitie de ortostatism;
• clisma baritata, ce poate aduce beneficii in evidentierea pozitiei unghiului splenic al colonului;
• repetarea examenelor radiologice, dupa punctii sau drenaj, pleural poate evidentia hernii mici, mascate anterior de esapamentul pleural;
• examinarile radilogice, repetate mai multe zile dupa traumatism, pot pune in evidenta o hernie diafragmatica in formare.

Evolutia clinica a herniei diafragmatice produsa imediat dupa ruptura trece obligatoriu prin trei faze:

• faza imediata sau acuta – bolnavul prezinta fenomene de soc traumatic, tulburari respiratorii importante;
• faza de interval (latenta sau cronica);
• faza de obstuctie sau strangulare – faza accidentelor ce se manifesta prin semn de abdomen acut.

Tratamentul chirurgical al rupturilor diafragmatice, odata diagnosticate, este indicat de principiu in toate cazurile, atat in herniile recente, pentru a inlatura tulburarile cardiorespiratorii grave, ca si in herniile latente din faza de interval, pentru a preveni o complicatie dramatica.

Interventia operatorie poate fi de urgenta sau temporizata. Prima varianta este indicata cand:

• volumul viscerelor prin torace antreneaza tulburari respiratorii si circulatorii grave, necontrolabile;
• cand este o hernie strangulata;
• cand apar fenomene de iritatie peritoneala, posibil generata de o leziune a viscerelor;
• cand este vorba de un soc hipovolemic in ,,robinet deschis,, prin hemotorax sau prin hemoperitoneu.

Interventia chirurgicala este indicata in:

• ruptura diafragmatica mica si fara simptomatologie grava;
• leziuni asociate cranio-cerebrale sau rahidiene.

Alegerea caii de abord se face in functie de sediul traumatismului, de aspectul rediologic si de simptomatologia prevalenta. Calea toracica este optima in rezolvarea herniilor din dreapta si a herniilor tardive stangi, cand in mod cert s-au organizat aderente intre organele viscerale, abdominale si toracice. Calea abdominala are indicatii in leziunile intraabdominale evidente. Calea combinata prin toraco-freno-laparotomie se utilizeaza de necesitate, in cazuri cand intraoperator se constata leziuni ce nu pot fi rezolvate prin abordul initial.

Eventratia diafragmatica traumatica

Eventratia diafragmatica se caracterizeaza printr-o ascensiune permanenta, totala sau partiala, fara solutie de continuitate, a unei cupole diafragmatice care conserva insertiile sale normale si invelisurile seroase, peritoneul si pleura.

Pentru precizarea etiologiei traumatice a eventratiei sunt necesare fie antecedente traumatice precise, fie radiografii inainte si dupa accident.

Ascensiunea unei cupole diafragmatice poate fi explicata prin doua mecanisme:

• lezarea nervului frenic in urma traumatismului toracic;
• elongatia – in urma impactului toracic se produce o intindere a fibrelor musculare ale diafragmului, iar filetele nervoase, fiind mai putin elastice, sub actiunea tractiunii degenereaza, ducand la denervatie si agonie secundara diafragmului.

Oricare ar fi mecanismul de producere a eventratiei diafragmatice posttraumatice, aceasta este mai frecvent intalnita in stanga.

Eventratia se poate deosebi de ruptura prin urmatoarele semne radiologice:

• o cupola diafragmatica continua;
  pneumoperitoneul va arata aerul situat sub cupola, fara migrare pleurala;
• colecistografia va evidentia direct ficatul ascensionat.

Clinica eventratiilor diafragmatice prezinta o semiologie functionala destul de bogata, dar necaracteristica. Semnele respiratorii se manifesta prin dispnee moderata, discontinua, accentuata de efort si de decubitul lateral drept. Adesea apare o tuse astmatiforma. Semnele fizice permanente arata o dilatatie a bazei toracelui stang ce contrasteaza cu abdomenul plat.

Tratamentul este numai chirurgical, iar indicatiile lui se impart in urgente si relative. In indicatiile de urgenta intra eventratiile mari, aparute imediat dupa traumatism, cu tulburari cardiorespiratorii importante in indicatiile relative intra eventratiile tardive cu tulburari putin importante, dar permanente. Exista si contraindicatii in eventratiile mici ,, en briôche,, bine tolerate.

Calea toracica este preferata celei abdominale, mai ales in eventratiile gigante, dar si in celelalte, deoarece are acces direct asupra diafragmului.

Plagile diafragmului

Plagile diafragmului se confunda in practica cu plagile toraco-abdominale. Prin plaga toraco-abdominala se intelege unirea celor doua cavitati, toracica si abdominala, cu perforarea diafragmului sub actiunea continua a unui agent vulnerant. Lezarea diafragmului constituie un factor de gravitate deosebita, deoarece cele doua cavitati se pot infecta reciproc, iar prin bresa diafragmatica organele abdominale pot hernia in torace, cu consecinte dramatice pentru ranit.

Anatomo-patologic se descriu plagi penetrante ale diafragmului, care determina un orificiu de intrare, si plagi transfixiante cu doua orificii.

Leziunile toracice sunt de obicei mai putin grave, deoarece sunt periferice. Se intalnesc totusi fracturi costale, hemotorax, sectiuni pulmonare. Leziunile diafragmului sunt de asemenea mici, fiind vorba de plagi intepate (majoritar). Leziunile intraabdominale sunt deosebit de importante, iar caracteristicile lor anatomo-patologice depind de localizare si de numarul organelor traumatizate. Cand plaga este situata in hipocondrul drept leziunile univiscerale sunt pe locul I, iar organul cel mai fercvent lezat este ficatul.

Herniile secundare unei plagi diafragmatice sunt in general de volum redus si univiscerale. Cel mai frecvent herniat este epiploonul. Clinic, intalnim o simptomatologie predominant fie toracica, fie abdominala, fie toraco-abdominala, insotita frecvent de semnele socului traumatic si hemoragic.

Examenul radiologic este cel care elucideaza diagnosticul, prin constatarea unui corp strain intr-o cavitate cu orificiul de intrare in cealalta cavitate, prin punerea in evidenta a unui pneumoperitoneu, hidropneumotorax, pneumopericard,hernie diafragmatica etc.

Tratamentul plagilor toraco-abdominale constituie o mare urgenta chirurgicala.

Actul operator este un moment important din multiplele secvente ale reanimarii. Calea de abord va fi determinata de prevalenta simptomatologiei clinice si radiologice. Pe orice cale se va intra, chirurgul va trebui sa cerceteze cu atentie bresa diafragmatica si din urmarirea, localizarea si mai ales adancimea ei sa sesizeze ce s-a intamplat in cealalta cavitate. Inchiderea diafragmului este un gest obligatoriu.

Leziunile iatrogene ale diafragmului

Leziunile iatrogene ale diafragmului sunt mai numeroase astazi din cauza  abordului frecvent al organelor abdomenului superior pe cale toracica prin frenotomie, cat si datorita efractiilor chirurgicale accidentale care au loc cu ocazia unor operatii dificile, efectuate in vecinatatea diafragmului, atat in torace cat si in abdomen ( decorticari pleurale, pneumectomie, cura herniilor hiatale prin tehnica Allison, splenectomiile dificile, chistul hidatic hepatic).

Profilaxia leziunilor iatrogene ale diafragmului se face prin:

• menajarea diafragmului in timpul decolarilor organelor supra- si subiacente;
• controlul amanuntit intraoperator al suprafetei lui pentru depistarea oricarei leziuni accidentale;
• sutura se va face cu fire neresorbabile prin puncte separate, la mica distanta si fara tensiune;
• evitarea drenajului in contact cu diafragmul sau transdiafragmatic.

Tratamentul plagilor iatrogene, insotite de hernii imediate sau tardive, se face de preferinta prin abord toracic , iar tehnica de reducere in abdomen este aceeasi ca la herniile diafragmatice aparute dupa traumatismele inchise.

Elena Toma

farmacist