Leziunile traumatice ale tendonului ahilean: cauze și variante terapeutice

Corpul uman este creat pentru activitate fizică. Societatea actuală a devenit mult mai sedentară, cu activități fizice de scurtă durată și, de multe ori, foarte intense. Acest tip de activitate neregulată duce la apariția leziunilor prin suprasolicitări, încărcarea mecanică constantă a structurilor organismului, în special a ligamentelor și tendoanelor. În ultima decadă s-a înregistrat o creștere a incidenței rupturilor de tendon ahilean. Tratamentul leziunilor poate fi conservator sau chirurgical, fie minim-invaziv, fie deschis. Dar succesul tratamentului este asigurat de recuperarea funcțională.

Introducere

Tendonul ahilean este cel mai gros și cel mai puternic tendon din corpul uman. El reprezintă o bandă de țesut conjunctiv dens ce servește drept inserție la nivelul calcaneului pentru grupul de mușchi posteriori ai gambei, cunoscuți sub numele colectiv de triceps sural. Acesta este format din trei capete – gastrocnemian medial și lateral, și mușchiul solear situat în profunzime. Acțiunea tricepsului sural este de a trage calcaneul în flexie plantară sub talus, cu tendința spre inversiune și, indirect, trage talusul în flexie plantară [1].

Acțiunea secundară a acestui mușchi este mult mai importantă, deoarece determină un grad de mobilitate mai mare a gleznei. Deoarece mușchiul gastrocnemian traversează genunchiul, având originea în regiunea posterioară a femurului distal, poziția genunchiului îi influențează eficiența ca flexor plantar al gleznei, acesta fiind mai mare în genunchiul flectat și scăzând cu genunchiul în extensie secundar creșterii tensiunii în gastrocnemian. Tendonul ahilean este supus la cele mai înalte sarcini din corp, cu sarcini de până la 10 ori mai mari decât greutatea corpului, în special în timpul alergării, săriturii și a alunecării [2].

Cauze

Ruptura tendonului ahilean se produce de cele mai multe ori la 2-6 cm proximal de inserția pe calcaneu. Alte localizări mai puțin frecvente sunt reprezentate de joncțiunea musculo-tendinoasă și de inserția calcaneeană. Leziunea se poate produce prin mecanism direct sau indirect, în momentul împingerii în picior, cu toată greutatea aplicată pe membrul respectiv și cu genunchiul în extensie, dar poate să apară și ca urmare a unei dorsiflexii bruște sau forțate a gleznei, eventual cu pornire cu piciorul aflat în flexie plantară [3].

Terapia cu celule stem la sportivii de performanţă

În producerea leziunilor de tendon ahilean au fost elaborate două teorii: mecanică și degenerativă [4]. Conform teoriei degenerative, deteriorarea cronică a structurii tendonului determină apariția unei rupturi în absența unui traumatism important. Această deteriorare cronică a tendonului are o serie de factori, incluzând modificările determinate de vârstă, suprasolicitări cronice asociate cu micro-traume, diverse tratamente sau patologii asociate, amintind aici de utilizarea de corticosteroizi sistemici sau injectarea în jurul tendonului de corticosteroizi, precum și utilizarea de chinolone [5].

În sprijinul acestei teorii au venit Kannus și Jozsa [6]. Ei au efectuat un studiu pe 891 de specimene bioptice de tendoane ce au suferit rupturi spontane, 397 dintre acestea fiind tendoane ahileene. Le-au comparat cu 220 de specimene de tendoane de control, luate de la cadavre, donori fără afecțiuni cronice care au suferit o moarte accidentală.

În niciunul dintre cazurile de tendoane cu leziune spontană nu s-a identificat o structură normală. S-au identificat o serie de modele histopatologice caracteristice, atât pentru grupul cu leziuni spontane, cât și în o treime a grupului de control, 45% din degenerări fiind hipoxice, 19% mucoide, 6% lipomatoase, 3% calcifiante, degenerările apărând fie singure, fie în combinație. Astfel au putut concluziona că, cel puțin în populația urbană, modificările degenerative sunt uzuale la vârsta de peste 35 de ani, fiind asociate cu rupturi spontane ale tendoanelor.

Rupturile degenerative bilaterale sunt extrem de rare, dar totuși au fost raportate cazuri de leziuni bilaterale în timpi diferiți, în până la 6% dintre cazuri [7]. Din punctul de vedere al teoriei mecanice, Barfred [8] a investigat mecanismele de rupere a tendonului, arătând că atunci când este aplicată o forță liniară aceasta se distribuie în tot complexul mușchi-tendon-os. Însă dacă forțele sunt aplicate oblic, riscul de rupere este maxim la nivelul tendonului, risc crescut de mușchiul aflat în contracție și cu tendonul scurtat în faza inițială a aplicării forțelor, chiar și într-un tendon sănătos. Acest mecanism este frecvent întâlnit în traumatismele sportive.

Rupturile tendonului ahilean au o incidență crescută în populația de vârstă medie, în special bărbați, cu activitate fizică ocazională. Pacienții prezintă dureri bruște la nivelul gambelor, asemănând durerea cu o lovitură în partea posterioară a gambei, și apariția impotenței funcționale.

Variante terapeutice

Dacă inițial eficacitatea tratamentului era cuantificată prin gradul de mobilitate, la ora actuală aceasta se realizează prin evaluarea calității vieții, punându-se accent pe întoarcerea la muncă și la activitățile fizice, lucru ce a dus și la modificarea viziunii asupra metodei optime de tratament.

Tratament conservator  

Tratamentul conservator clasic prevede imobilizarea gipsată rigidă pe perioade lungi de 6-12 săptămâni. Inițial imobilizarea se face într-o poziție de flexie plantară mare, în equin, pentru a pune capetele tendonului în contact. Din săptămâna 4 de imobilizare se scade treptat gradul de flexie până se ajunge la poziția neutră a piciorului, moment în care începe încărcarea greutății. Cea mai frecventă complicație a acestui tratament fiind contractura tendonului, ce face necesară utilizarea unui înălțător pentru călcâi în încălțăminte o perioadă de câteva luni după încheierea tratamentului, până la recuperarea funcțională completă.

Recent se utilizează o imobilizare funcțională, ce presupune imobilizarea gipsată în equin în primele 4 săptămâni, apoi utilizarea unei orteze ce permite modificarea graduală a flexiei plantare și recuperarea funcțională mai rapidă, permițând reluarea mersului încă din perioada de imobilizare. Deng și colaboratorii au arătat că rata de re-rupere a tendonului la pacienții tratați conservator este de 9,8%, comparativ cu cei tratați chirurgical, în grupul cărora procentul a fost de doar 3,7% [9].

Tratament chirurgical

Reprezintă tratamentul de elecție, în special pentru pacienții tineri și activi, repararea tendonului asigurând menținerea forței musculare și scăderea gradului de atrofie comparativ cu tratamentul conservator. Mendelbaum et al. [10] au arătat că pacienții la care s-a efectuat repararea tendonului au prezentat la testele kinetice o pierdere de doar 2,6% din puterea lor, 92% din sportivi întorcându-se la activitatea fizică la un nivel similar cu cel preoperator, la 6 luni de la intervenția chirurgicală.

Indicațiile de tratament pentru hallux valgus

Tehnicile utilizate sunt fie sutura deschisă, fie varianta percutanată, descrisă prima dată de Ma și Griffith în 1977 [11]. Studiile ulterioare au arătat că tehnica percutanată prezintă o rată scăzută de complicații, în special de infecții la nivelul plăgii, întoarcere la activitățile fizice mai rapidă și o cosmetică locală mult mai bună, însă au un risc mai mare de lezare a nervului sural, de până la 13% [12].

Concluzii

Scopul tratamentului rupturilor acute de tendon ahilean este de a minimiza morbiditatea și a preveni complicațiile, precum și de a optimiza întoarcerea la activitatea fizică deplină. Nu există la această dată un protocol de tratament, luându-se în calcul perioada scursă de la producerea leziunii la prezentare, vârsta și gradul de activitate al pacientului, dar și preferința chirurgului.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Blandine Calais-Germain, Anatomy of movement, Eastland Press, 2007, pg292-294;

2. O’Brien M, The Anatomy of the Achilles Tendon, Ankle Clin, 2005 Jun, 10(2):225-238;

3. Novacheck TF, Running injuries: A biomechanical approach, Instr Course Lect, 1998, 47:397-406;

4. Nicola Maffulli, Louis C. Almekinders, The Achilles Tendon, Springer, 2007;

5. Dishan Singh, Acute Achilles Tendon Rupture, BMJ, 2015 Oct, 351:h4722;

6. Kannus P, Jozsa L, Histopathological changes preceeding spontaneous rupture of a tendon: A controlled study of 891 patients, J Bone Joint Surg, 1991; 73-A:1507-1525;

7. Aroen A, Helgo D, Granlund OG, Bahr R, Contralateral tendon rupture risk is increased in individuals with a previous Achilles tendon rupture, Scand J Med Sci Sports, 2004; 14(1):30-33;

8. Barfred T, Kinesiological comments on subcutaneous ruptures of the Achilles tendon, Acta Orthop Scand, 1971, 42(5):397-405;

9. Deng S, Sun Z, Zhang C, Chen G, Li J, Surgical Treatment versus conservative management for acute Achilles tendon rupture: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, The fournal of foot and ankle surgery, 2017, 56(6):1236-1243;

10. Mendelbaum BR, Myerson MS, Foster R, Achilles tendon ruptures: A new method of repair, early range of motion, and functional rehabilitation, Am J Sports Med, 1995, 23:392-395;

11. Ma GWC, Griffith TG, Percutaneous repair of acute closed ruptured Achilles tendon: a new technique, Clin Orthop, 1977, 128:247-255;

12. Klein W, Lang DM, Saleh M, The use of the Ma-Griffith tehnique for percutaneous repair of fresh ruptured tendo Achillis, Chir Organi Mov, 1991;76:223-228.