Lichenul plan cutanat și erupțiile lichenoide postmedicamentoase

Lichenul plan este o afecțiune cutanată cu etiologie necunoscută, ce afectează frecvent persoanele de vârsta a doua. Apare la nivelul pielii – lichen plan cutanat, al mucoasei bucale – lichen plan oral, mucoasei genitale – lichen plan genital, scalpului – lichen planopilar, unghiilor sau, în cazuri mai rare, la nivelul mucoasei esofagiane [1]. Lichenul plan cutanat afectează sub 1% din populație și apare mai frecvent la pacienții cu vârsta cuprinsă între 30 și 60 de ani [1]. Cauza aceste afecțiuni este încă necunoscută. A fost propus ca etiologie un mecanism mediat imun, prin care sunt activate limfocitele T, în special CD8+, direcționate împotriva keratinocitelor bazale. De asemenea, apare o activare a răspunsului imun Th1 și a citokinelor asociate cu acesta, în special IFN-gamma, TNF-alfa, IL1-alfa, IL6 și IL8, ce joacă un rol în patogeneza lichenului plan. S-a observat o asociere între lichenul plan și hepatita cu virus hepatic C – astfel, pacienții infectați cu acest virus prezintă o prevalență crescută a lichenului plan. Erupțiile lichenoide postmedicamentoase sau lichenul plan indus medicamentos reprezintă o entitate separată, în care manifestările clinice sunt identice cu cele ale lichenului plan idiopatic.

Lichen plan – tablou clinic

Lichenul plan poate afecta diverse regiuni – pielea, mucoasa orală, scalpul și foliculii piloși, unghiile sau zona genitală.

Lichenul plan cutanat – este forma de lichen cel mai frecvent întâlnită. Tabloul clasic este alcătuit dintr-o erupție papulo-scuamoasă, formată din leziuni papuloase, plate, violacee, intens pruriginoase.

Manifestările clinice sunt sub forma celor „4P” [1]:

• Prurit;
• Purple (violaceu);
• Poligonal;
• Papule sau plăci.

Papulele sunt de obicei mici, cu dimensiuni cuprinse între 1 și 5 mm, dar uneori pot conflua și forma plăci mai mari. De asemenea, se poate observa o rețea fină, albicioasă, pe suprafața papulelor și plăcilor – așa numitele striuri Wickham. Acestea rezultă din hipetrofia focală a stratului granulos al pielii.

Frecvent, erupția este simetrică și bilaterală. Regiunile afectate în mod clasic sunt suprafețele de flexie ale pumnilor, antebrațele și gleznele. Totuși, leziunile de lichen pot apărea și la nivelul trunchiului sau pot avea distribuție generalizată. Pacienții cu lichen pot asocia fenomenul Koebner (fenomenul izomorfic), respectiv dezvoltarea leziunilor de lichen după traumatisme locale mecanice – cel mai frecvent leziuni de grataj.

Simptomul cel mai important în lichenul plan este pruritul. Acesta este intens, iar uneori poate preceda apariția leziunilor. Pruritul favorizează apariția leziunilor de grataj, ceea ce poate duce la formarea unor leziuni noi. Leziunile de lichen plan se vindecă, dar lasă frecvent hiperpigmentări postinflamatorii.

Variante clinice în lichenul plan

Pe lângă prezentarea clasică a lichenului plan, există multiple alte prezentări clinice ale acestuia.

Lichenul plan hipertrofic – se caracterizează prin apariția unor plăci îngroșate, cu scuamă albă, intens pruriginoase, ce se localizează cu precădere la nivelul fețelor anterioare ale gambelor. Vindecarea lasă în urmă cicatrici hipo- sau hiperpigmentare. Uneori, la pacienții cu evoluție îndelungată a bolii, se poate dezvolta un carcinom spinocelular pe leziunile de lichen plan hipertrofic [1,2].

Lichenul plan inelar – apar papule violacee, cu dispunere inelară sau plăci eritemato-violacee cu centru clarificat, uneori atrofic, și margini active. Regiunile frecvent afectate sunt penisul, scrotul și zonele intertriginoase [1,2].

Lichenul plan bulos – apar vezicule sau bule pe leziunile preexistente de lichen plan. De obicei, acestea apar la nivelul membrelor inferioare [1].

Lichenul plan actinic (lichen plan tropical) – apare o erupție alcătuită din macule, papule sau plăci hiperpigmentare, pe zonele fotoexpuse. De obicei, leziunile sunt de tip inelar [1].

Lichenul plan pigmentar – leziunile sunt macule sau pete pigmentare, de culoare brun închis, ce apar de obicei pe zonele fotoexpuse sau ariile de flexie. Pruritul este minim sau absent [1].

Lichenul plan inversat – se caracterizează prin papule și plăci eritemato-violacee, ce apar în zonele intertriginoase (regiunea axilară, regiunea inghinală, regiunea submamară, popliteu sau antecubital) [1].

Lichenul plan atrofic – se întâlnește rar. Apar papule și plăci albe, cu atrofie superficială și dimensiuni variabile, dispuse la nivelul membrelor inferioare și al trunchiului [1].

Alte forme de lichen plan – manifestări extracutanate, ce pot fi prezente la pacienții cu afectare cutanată [1].

Lichenul plan cu afectare unghială – în cazul afectării unghiale, procesul inflamator are loc la nivelul matricei unghiale. De aceea, leziunile ce pot apărea variază de la distrofii minore până la dispariția completă a lamei unghiale (anonichie) [1].

Lichenul plan planopilaris (lichen plan folicular) – clasic, afectarea foliculară apare la nivelul scalpului. Apar papule foliculare, keratozice, care netratate progresează adesea spre arii de alopecie cicatriceală [1].

Lichenul plan oral – poate apărea ca unică manifestare sau în asociere cu leziunile cutanate. Cele mai frecvent întâlnite sunt leziunile orale reticulare, sub forma unor striații albicioase, în rețea, pe mucoasa jugală. Mai rar, se pot observa și forme erozive sau ulcerative de lichen plan oral, ce asociază ca simptom principal durerea [1].

Lichenul plan genital – leziunile de lichen plan genital la bărbați apar sub forma unor papule violacee, poligonale, pe glandul penisului. La femei, leziunile apar la nivelul vulvei, de obicei sub forma unor rețele, dar pot apărea și leziuni erozive sau ulcerative. Există o formă erozivă de lichen plan, cunoscută sub numele de sindrom vulvo-vagino-gingival, în care leziunile de lichen apar atât la nivel genital, cât și bucal. De obicei, această formă este rezistentă la tratament [1].

Lichenul plan esofagian – se caracterizează prin apariția unor papule submucoase, cu plăci reticulare, albicioase, eroziuni și inflamația mucoasei esofagine. Pacienții acuză disfagie sau odinofagie și de cele mai multe ori apare la persoanele care prezintă și o altă formă de lichen plan (oral, cutanat sau genital) [1].

Lichen plan – examen histopatologic

Lichenul plan prezintă un tablou histopatologic clasic, alcătuit din:

• hiperkeratoză fără parakeratoză;
• acantoză „în dinți de fierăstrău”;
• hipergranuloză;
• vacuolizarea stratului bazal;
• corpii Civatte – keratinocite apoptotice la nivelul dermului sau în porțiunea inferioară a epidermului [3];
• infiltrat inflamator limfocitar dispus în bandă, la nivelul joncțiunii dermo-epidermice.

Lichen plan – diagnostic

Diagnosticul lichenului plan cutanat se poate face pe baza examenului clinic. Totuși, pentru a avea un diagnostic de certitudine, se efectuează biopsia cutanată și examenul histopatologic. Examenul de imunofluorescență directă nu se efectuează de rutină, dar poate fi indicat la pacienții cu leziuni buloase, pentru a putea efectua diagnosticul diferențial cu o boală buloasă autoimună. La examenul de imunofluorescență directă se remarcă depozite imune în regiunea joncțiunii dermo-epidermice, cu numeroase celule apoptotice, pozitive pentru IgM și complement, la nivelul dermului papilar.

Depunerea de fibrinogen la nivelul joncțiunii derm – epiderm este specifică lichenului plan [1,2].

Tratament

Tratamentul de primă linie în lichenul plan cutanat localizat cuprinde corticosteroizii topici, pe când în cazul lichenului plan cutanat generalizat, aceștia se asociază terapiei sistemice sau fototerapiei UVB cu bandă îngustă. Pentru leziunile de lichen plan hipertrofic se poate recurge la administrarea intralezională a corticosteroizilor. Tratamentul de linia a doua este reprezentat de corticoterapie sistemică, fototerapie și retinoizi sistemici. Controlul pruritului se poate obține prin administrarea antihistaminicelor sistemice.

Lichen plan – evoluție și prognostic

În majoritatea cazurilor de lichen plan cutanat, leziunile se remit în decurs de 1 – 2 ani. Leziunile din lichenul plan oral, genital, unghial sau de la nivelul scalpului tind de obicei să persiste mai mult timp.

Erupția lichenoidă sau lichenul plan postmedicamentos

Erupția lichenoidă postmedicamentoasă, cunoscută și sub numele de lichen plan post-medicamentos, reprezintă un efect advers mai rar întâlnit, la diverse medicamente. Apare o erupție simetrică, bilaterală, de papule eritemato-violacee, plane, la nivelul trunchiului și membrelor [4].

Erupția lichenoidă este asociată cu următoarele medicamente:

• inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA);
• diuretice tiazidice;
• antimalarice;
• beta-blocante;
• spironolactonă;
• blocante ale canalelor de calciu;
• metildopă;
• carbamazepină;
• săruri de aur;
• penicilamină;
• sulfasalazină;
• inhibitori ai punctelor de control imunitar [3,4].

Erupția lichenoidă cu afectarea mucoasei orale este asociată cu următoarele medicamente:

• allopurinol;
• inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA);
• săruri de aur;
• ketoconazol;
• antiinflamatoare nesteroidiene;
• anticonvulsivante;
• antiretrovirale;
• inhibitori ai punctelor de control imunitar [3,4].

Tablou clinic

Perioada de latență dintre inițierea terapiei cu medicamentul incriminat și apariția erupției poate varia de la câteva luni până la un an sau mai mult, depinzând de tipul de medicament, doză, expunerea anterioară la aceeași substanță sau medicația concomitentă. Erupția lichenoidă post-medicamentoasă apare simetric și este alcătuită din papule eritemato-violacee, plane, lucioase, de obicei grupate sau confluente, la nivelul trunchiului și extremităților. Leziunile individuale pot prezenta elemente de eczemă sau psoriazis, cu descuamare accentuată.

Striurile Wickham, caracteristice lichenului plan, nu sunt prezente în erupția lichenoidă. La unii pacienți, leziunile apar cu precădere pe zonele fotoexpuse sau pot fi accentuate după expunerea la soare. Un element distinctiv față de lichenul plan – leziunile apar pe suprafețele extensoare ale extremităților și pe fața dorsală a mâinilor. De obicei nu apare afectare unghială.

Pruritul este și în această formă de lichen simptomul principal. Sunt citate însă și cazuri asimptomatice. Mai puțin frecvent, erupția lichenoidă poate apărea și la nivelul mucoasei orale. Dacă este prezentă, leziunile sunt identice cu cele din lichenul plan oral, cu aspect reticular sau eroziv, ce asociază durere, senzație de arsură sau iritație [4]. Dacă se întrerupe administrarea medicamentului incriminat, erupția lichenoidă dispare după câteva săptămâni, putând să lase hiperpigmentări postinflamatorii [4].

Examen histopatologic

Din punct de vedere histopatologic, erupția lichenoidă postmedicamentoasă este o dermatită de interfață, ceea ce înseamnă că procesul patologic are loc în principal la nivelul joncțiunii dermo-epidermice [4,5].

Elementele histopatologice distinctive pentru erupția lichenoidă se observă mai bine pe leziunile de la nivelul regiunilor care nu sunt fotoexpuse [4].

Tratament     

Erupția lichenoidă postmedicamentoasă se remite de obicei spontan, la câteva săptămâni sau luni de la întreruperea medicamentului incriminat. Tratamentul se poate administra persoanelor care nu pot întrerupe medicația, pacienților cu leziuni persistente după câteva luni de la întreruperea medicației, pacienților cu leziuni extensive sau în prezența pruritului [4].

Tratamentul se poate face cu corticosteroizi, administrați topic sau sistemic, și cu retinoizi, sistemic. Pentru pacienții cu leziuni limitate la nivelul extremităților, se pot utiliza corticosteroizi topici potenți sau superpotenți, pentru 2 – 4 săptămâni. Pentru pacienții cu leziuni extensive, pruriginoase, se utilizează corticoterapie sistemică sau administrarea sistemică de retinoizi (acitretin) [4].

Erupția lichenoidă postmedicamentoasă orală, forma reticulară, este de obicei asimptomatică și nu necesită tratament.

Erupția lichenoidă postmedicamentoasă orală, forma erozivă – se folosesc corticosteroizii topici potenți sau superpotenți, ca primă linie de tratament. Dacă nu există răspuns terapeutic la aceștia, se poate trece la corticoterapie orală, pentru a reduce durerea, disconfortul și pentru a grăbi vindecarea [4].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Beth G Goldstein, MD; Adam O Goldstein, MD, MPH; Eliot Mostow, MD – Lichen planus;
2. Petrescu, Zenaida – Dermatologie și infecții transmise sexual;
3. Civatte Bodies: A Diagnostic Clue – Tanwar Pranay, Arora Sandeep Kumar, and Seema Chhabra;
4. Mirjana Ziemer, MD, PhD – Lichenoid drug eruption (drug-induced lichen planus);
5. Rajiv Joshi – Interface dermatitis.

Andreea Diana Anghel

Medic rezident dermatovenerologie
Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr.Carol Davila”