Litiaza biliară: metode de diagnostic, tratament și complicații

Litiaza biliară (LB) este o problemă importantă de sănătate publică și afectează până la 20% din populația Europei. Litiaza biliară se caracterizează prin prezența calculilor la nivelul arborelui hepatobiliar. Din punct de vedere al localizării se disting 3 tipuri de litiază biliară: litiaza biliară veziculară, litiaza căilor biliare principale și litiaza intrahepatică, aceasta din urmă fiind forma cea mai rară. Forma cea mai frecventă o reprezintă litiaza biliară veziculară. Litiaza biliară veziculară este o patologie subdiagnosticată, fiind asimptomatică în marea majoritate a cazurilor. În cazurile simptomatice, simptomul cardinal este reprezentat de colica biliară. Tratamentul litiazei biliare este atât medical (tratament litolitic) cât și chirurgical (colecistectomie). Îndepărtarea chirurgicală a colecistului nu presupune eradicarea totală a calculilor. Aceștia se pot forma și după colecistectomie, însă la nivelul căilor biliare principale sau intrahepatice.

Litiaza biliară – tipuri

Litiaza biliară afectează până la 20% din populația Europei. Se caracterizează prin prezența calculilor la nivelul arborelui hepatobiliar. Din punct de vedere al localizării calculilor se disting 3 tipuri de litiază biliară: litiaza biliară veziculară, litiaza căilor biliare principale și litiaza intrahepatică, aceasta din urmă fiind forma de prezentare cea mai rară. Forma cea mai frecventă de litiază biliară o reprezintă litiaza biliară veziculară. Din punct de vedere al tipurilor de calculi pot fi identificați cei colesterolici, pigmentari și micști. În marea majoritate a cazurilor calculii sunt micști. Litiaza biliară este o patologie complexă  și multifactorială. Factorii de risc implicați în apariția acestei patogenii pot fi atât modificabili (dieta) cât și nemodificabili (vârstă, sex, rasă).

 Litiaza biliară colesterolică – factori de risc [1,4]

 Nemodificabili/Constituționali

• Vârsta: incidența LB crește odată cu vârsta.
• Sexul feminin: LB este mai frecvent întâlnită la femei din cauza hormonilor estrogeni, care scad nivelul acizilor biliari și favorizează producția hepatică de colesterol. Femeile peste 60 de ani prezintă un risc mai mare de a dezvolta LB comparativ cu bărbații.
• Etnia.
• Factorii ereditari. Studiile arată o concordanță mai mare a LB veziculare la gemenii monozigoți comparativ cu cei dizigoți. Genele implicate sunt cele responsabile de producția și transportul lipidelor biliare.

 Modificabili

• Obezitatea, dislipidemia, sedentarismul.
• Sarcina, multiparitatea, tratamentul de substituție cu estrogeni.
• Diabetul zaharat de tip II, sindromul metabolic.
• Dietele hipercalorice și sărace în fibre.
• Scăderea motilității colecistului generată de scădere ponderală sau post-chirurgie bariatrică.
• Fumatul.
• Administrarea medicamentelor care scad nivelul seric al colesterolului: fibrați, octreotid.

Litiaza biliară pigmentară – factori de risc [1,4]

Nemodificabili: vârsta avansată, etnia.

Modificabili: hemoliza cronică, ciroza hepatică, protezele valvulare cardiace, staza biliară, infecțiile.

Litiaza biliară veziculară [1,2]

LB veziculară se caracterizează prin prezența calculilor intravezicular. Diagnosticul LB veziculare se realizează prin coroborarea datelor clinice și paraclinice.

Tabloul clinic în litiaza biliară veziculară

Date clinice

În marea majoritate a cazurilor, LB veziculară este asimptomatică fiind diagnosticată întâmplător în urma investigațiilor de rutină. Aceasta devine manifestă când calculii se mobilizează și creează un obstacol pe calea biliară. Simptomul central este reprezentat de colica biliară, caracterizată printr-o durere cu debut brutal, vie, epigastrică sau la nivelul hipocondrului drept cu iradiere la nivel interscapulovertebral. Crește în intensitate rapid și progresiv. Durata sa variază de la 20 – 30 de minute până la 2 – 3 ore. Cel mai frecvent, durerea este declanșată de un prânz colecistokinetic și se ameliorează la administrarea de antialgice și antispastice. Colica biliară este, de obicei, însoțită de simptome nespecifice precum greață, vărsături (inițial alimentare ulterior biliare), senzație de balonare, transpirații sau chiar febră. Cel mai frecvent, colica biliară se declanșează noaptea. Sfârșitul durerilor colicative este la fel ca și debutul, brusc, însă calmarea durerilor este doar provizorie. Acestea pot reapărea în decurs de câteva ore, zile sau săptămâni daca nu este soluționată cauza.  Pacientul cu colică biliară este agitat, nu-și poate găsi o poziție antalgică. Prelungirea colicii biliare peste 4 ore, precum și apariția altor semne (colorație galbenă a tegumentelor și mucoaselor, urină hipercromă, febră) sugerează apariția unei posibile complicații.

Date paraclinice

1. Ecografia abdominală reprezintă standardul de aur în diagnosticarea LB veziculare, acuratețea metodei fiind de peste 95%. Prezența calculilor veziculari este reliefată de imagini hiperecogene la nivelul colecistului, care se mobilizează odată cu schimbarea poziției pacientului și prezintă con de umbră posterior. Cum ecografia abdominală este operator dependentă, un ecografist mai puțin experimentat poate avea dificultăți în diagnosticul calculilor de dimensiuni foarte mici (2 – 3 mm) sau al celor blocați la nivel infundibular. De asemenea, un colecist plin de calculi (semnul cochiliei) poate pune în dificultate examinatorul, fiind ușor de confundat cu aerul din tubul digestiv. Examinarea ecografică a colecistului se începe în decubit dorsal, iar ulterior este absolut necesară mobilizarea pacientului în decubit lateral stâng. Prin această schimbare a poziției se pot evidenția calculii anterior nevizualizabili (semnul rostogolirii). Pe lângă prezența calculilor, ecografia abdominală poate aduce și alte informații despre colecist (structura peretelui, prezența sludge-ului biliar, cudarea colecistului, prezența unor formațiuni tumorale). Ecografia abdominală reprezintă metoda de elecție în diagnosticul LB asimptomatice sau simptomatice.
2. Endoscopia și rezonanța magnetică nucleară sunt alternative de diagnostic. Acestea se pot utiliza în cazuri selecționate, când suspiciunea LB este mare iar ecografia nu relevă prezența calculilor. Înaintea unui diagnostic pozitiv este necesar diagnosticul diferențial cu ulcerul gastroduodenal, sindromul dispeptic de tip ulceros, pancreatita acută, infarctul miocardic inferior, colica renală dreaptă, pneumonia bazală dreaptă. Diagnosticul pozitiv al LB veziculare se realizează coroborând datele clinice cu cele paraclinice.

Litiază biliară veziculară – complicaţii

Hidropsul vezicular este consecința blocării unui calcul la nivelul infundibulului colecistului. Acesta se caracterizează prin debut brusc cu colică biliară și ulterior prin palparea colecistului. De cele mai multe ori reprezintă o urgență chirurgicală.

Colecistita – inflamația peretelui colecistului – poate fi acută sau cronică. Colecistita acută este consecutivă migrării calculilor biliari. Odată cu blocarea ductului cistic, bila se acumulează în exces la nivelul colecistului, exercită tensiune asupra pereților săi și irită mucoasa acestuia. Bila blocată la nivelul colecistului cât și inflamația locală constituie un mediu propice dezvoltării bacteriilor Gram-negative.

Există 3 tipuri de colecistită acută:

• edematoasă – reprezintă primul stadiu (2 – 3 zile) în care peretele VB este edemațiat, cu capilare și limfatice dilatate;
• necrotizantă – stadiul consecutiv celei edematoase (3 – 5 zile) în care se asociază arii de hemoragie și necroză la edemul peretelui colecistului;
• supurativă – cel de-al 3-lea stadiu (7 – 10 zile) în care este remarcat infiltratul neutrofilic dar și abcesele colecistice și pericolecistice.

Clinic, colecistita acută se caracterizează prin dureri intense și persistente la nivelul etajului abdominal superior, la care se asociază febră și frisoane. De asemenea, se poate observa semnul Murphy pozitiv. Din punct de vedere imagistic, ecografia abdominală reliefează îngroșarea și dedublarea peretelui veziculei biliare, lamă de lichid perivezical și prezența calculilor intraveziculari sub forma unor imagini hiperecogene cu con de umbră posterior. Colecistita acută reprezintă o urgență medico-chirurgicală, ce nu trebuie neglijată întrucât poate duce la complicații amenințătoare de viață, precum infectarea lichidului biliar și  diseminarea bacteriană la nivelul loco-regional sau sistemic.

 Colecistita cronică se caracterizează printr-o inflamație îndelungată a peretelui colecistului consecutivă unor episoade repetate de colecistită acută, forma ușoară. Colecistita cronică poate  determina apariția așa-numitei vezicule de porțelan cu perete îngroșat și calcificat. Astfel, vezica biliară nu mai poate realiza o contracție eficientă în vederea eliminării bilei. Vezicula de porțelan este un factor de risc în dezvoltarea neoplasmului de vezică biliară.

 Neoplasmul de vezică biliară este o complicație rară. Calculii biliari cresc riscul de a dezvolta neoplasm. Se estimează că 5 din 1.000 de persoane cu calculi dezvoltă neoplasm de VB. Acesta este mai frecvent la seniorii care se confruntă timp îndelungat cu LB (frecvent calculi de dimensiuni mari – 3 cm). Studiile arată apariția neoplasmului VB la 0,3% dintre pacienții care prezintă LB timp îndelungat (peste 30 de ani). Diagnosticul imagistic al neoplasmului VB presupune efectuarea ecografiei abdominale completate ulterior de tomografia computerizată sau RMN-ul cu substanță de contrast.

 Ileusul biliar este o complicație caracterizată prin perforarea VB de către un calcul de dimensiuni mari, de obicei peste 25 mm.  Simptomatologia aferentă este reprezentată de greață, vărsături, epigastralgii și distensie abdominală. Prin examenul ecografic se evidențiază aerocolecistie. De asemenea, dacă calculul se situează la nivel duodenal poate fi evidențiat.

 Litiaza coledociană – frecvent calculii migrează de la nivelul colecistului la nivelul căilor biliare principale.

Litiaza biliară veziculară – tratament

Tratamentul litiazei biliare este atât medical (tratament litolitic) cât și chirurgical (colecistectomie).

Litiaza căilor biliare principale (coledociană) [1,3]

Litiaza coledociană se caracterizează prin prezența calculilor la nivelul coledocului. Calculii coledocieni sunt de două tipuri – primari (se formează la nivelul coledocului) și secundari (formați la nivelul veziculei biliare și migrați ulterior la nivelul ductului coledoc). Deseori, litiaza coledociană este complicația LB veziculare. Spre deosebire de LB veziculară, care este asimptomatică în marea majoritate a cazurilor, LB coledociană este asimptomatică într-o proporție de doar 5 – 12%. Cel mai frecvent, paciențiicu LB coledociană sunt diagnosticați odată cu apariția unei dureri colicative localizate în etajul abdominal superior. Aceasta este consecutivă obstrucției parțiale sau totale a canalului coledoc. 

Diagnosticul litiazei biliare coledociene

Cel mai frecvent, pacienții cu LB coledociană sunt diagnosticați odată cu apariția unei dureri colicative localizate în etajul abdominal superior. Aceasta este consecutivă obstrucției parțiale sau totale a canalului coledoc. În vederea diagnosticului, tabloul clinic este completat de modificări biologice și imagistice. Din punct de vedere biologic, se poate observa prezența sindromului de citoliză hepatică, sindrom de colestază și sindrom inflamator. Imagistic, ecografia abdominală poate evidenția prezența calculilor coledocieni în doar 50% dintre cazuri.

Cu cât localizarea calculilor este mai distală, cu atât evidențierea ecografică devine mai dificilă. Importanța ecografiei survine totuși din aprecierea distensiei căilor biliare principale consecutiv obstrucției. Pentru evidențierea obstacolului căilor biliare principale sunt necesare investigații imagistice precum CT-ul sau RMN-ul.

Complicațiile litiazei biliare coledociene

Angiocolita acută este generată de contaminarea bacteriană a arborelui biliar. Obstrucția căilor biliare principale determină stază biliară, ce favorizează dezvoltarea germenilor patogeni. Din punct de vedere clinic, angiocolita acută este manifestă prin triada Charcot (durere, icter, febră). Tratamentul antibiotic și dezobstrucția sunt imperios necesare.

Pancreatita acută biliară este o altă complicație a LB coledociene. Aceasta se caracterizează prin durere intensă la nivelul etajului abdominal superior, cu iradiere în bară. Din punct de vedere biologic se observă creșterea nivelului enzimelor pancreatice (lipază, amilază), hepatocitoliză, colestază și sindrom inflamator.

Litiaza biliară coledociană – tratament

Actualmente, tratamentul LB coledociene este aproape exclusiv endoscopic prin colangiopancreatografie endoscopică retrogradă ( ERCP). Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) este o procedură de diagnostic și tratament minim-invazivă, care utilizează  tehnici endoscopice și radiologice atât în vederea examinării arborelui biliar cât și pentru intervenții terapeutice la acest nivel. Se pătrunde cu endoscopul la nivelul duodenului și se canulează ampula lui Vater. Ulterior se injectează substanță de contrast pentru evidențierea arborelui biliar. Pentru eliminarea calculilor este necesară sfincterotomia și ulterior extragerea calculului cu ajutorul sondei Dormia. Rata de succes a ERCP-ului este de 80%, iar complicațiile post-ERCP apar într-o proporție mică (5% – pancreatită acut, 1 – 2% – hemoragii, 1% – perforații). În cazuri selecționate, când extracția calculilor de la nivel coledocian nu se poate realiza endoscopic, se poate recurge la intervenție chirurgicală în vederea practicării coledocotomiei. În cazul coexistenței LB veziculare și a LB coledociene se va realiza atât colecistectomie cât și ERCP în timpi separați.

 Concluzii

1. Litiaza biliară se caracterizează prin prezența calculilor la nivelul arborelui hepatobiliar.
2. Din punct de vedere al localizării calculului se disting 3 tipuri de litiază biliară: veziculară, coledociană și intrahepatică.
3. Litiaza biliară veziculară reprezintă forma cea mai frecventă de litiază biliară.
4. Litiaza biliară este o patologie complexă și multifactorială.
5. Factorii de risc implicați în apariția acestei patogenii pot fi atât modificabili (dieta) cât și nemodificabili (vârstă, sex, rasă).
6. Simptomul central al litiazei biliare este colica biliară.
7. Ecografia abdominală reprezintă standardul de aur în diagnosticarea LB veziculare, acuratețea metodei fiind peste 95%.
8. Complicațiile LB veziculare sunt reprezentate de hidropsul vezicular, colecistita acută și cronică, ileusul biliar, neoplasmul veziculei biliare și nu în ultimul rând de litiaza coledociană.
9. Tratamentul de elecție al LB veziculare este chirurgical – colecistectomie
10. Litiaza coledociană poate fi secundară migrării unui calcul de la nivelul colecistului sau primară (calculul se formează la nivelul căilor biliare principale).
11. Complicațiile LB coledociene sunt reprezentate de angiocolita acută și pancreatita acută biliară.
12. Tratamentul LB coledociene este aproape exclusiv endoscopic prin colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP).
13. În cazul coexistenței LB veziculare și a LB coledociene se vor realiza atât colecistectomie cât și ERCP dar în timpi separați.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

 Referințe bibliografice:

1. Anca Trifan, Cristian Gheorge, Dan Dumitrașcu, Mircea Diculescu, Liana Gheorghe, Ioana Sporea, Marcel Tanțău, Tudorel Ciurea, Gastroenterologie și hepatologie clinică, SRGH 1958; Bucuresti: Editura Medicală, 2018;
2. Dr. Gherasim, Medicină Interna, Vol III, Boli digestive, hepatice și pancreatice; București: Editura Medicală 1999;
3. Frank Lammert, Kurinchi Gurusamy, Cynthia W. Ko, Juan-Francisco Miquel, Nahum Mendez Sanchez, Piero Portincasa, Karel J. van Erpecum, Cees J. van Laarhoven and David .-H. Wang, Gallstones;
4. Juan J. Sebastián, Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Litiasis biliar, Abordaje global.

Dr. Teodora Lupu

Medic rezident gastroenterologie, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, București