Managementul atrofiei vaginale

Atrofia vaginală reprezintă o afecțiune cronică asociată cu hipoestrogenismul specific la menopauză. Prevalența acesteia variază de la 36% până la aproape 90%, fiind deja prezentă încă din perioada premenopauzei. Reducerea nivelului de hormoni sexuali din timpul perioadei de postmenopauză afectează toate straturile vaginului, determinând modificări anatomice și fiziologice. Diagnosticul de atrofie vaginală bazează pe evaluarea clinică și cuprinde: anamneză, evaluarea simptomelor pacientei, precum și examinarea ginecologică, cu evaluarea semnelor clinice. De asemenea, mai pot fi utilizate testele de laborator sau evaluarea a diferiți indici standardizați. Există două abordări principale pentru tratamentul atrofiei vaginale: tratamentul non-hormonal și tratamentul hormonal. Terapia cu estrogeni este cel mai eficient tratament pentru atrofie vaginală, dar pe de altă parte este cunoscută pentru riscul de tromboembolism și accident vascular cerebral.

Atrofie vaginală – Introducere

Atrofia vaginală reprezintă o afecțiune cronică asociată cu hipoestrogenismul specific la menopauză. Prevalența acesteia variază de la 36% până la aproape 90%, fiind deja prezentă încă din perioada premenopauzei [1].

În timpul vârstei reproductive, ovarele produc o cantitate mare de estrogeni circulanți. Nivelul redus al acestor hormoni, specific în rândul femeilor aflate la menopauză, reprezintă principala cauză a atrofiei vaginale. De asemenea, procentul de lactobacili este scăzut, determinând creșterea pH-ului vaginal și a proporției de bacterii anaerobe, cu apariția uscăciunii vaginale [1,2].

Pe lângă debutul menopauzei, nivelurile de estrogeni pot scădea semnificativ și din alte cauze precum:

• nașterea și alăptarea;
• tratamentele pentru cancer;
• îndepărtarea chirurgicală a ovarelor;
• administrarea medicamentelor antiestrogenice, a celor pentru răceală sau a antidepresivelor;
• sindromul Sjögren, o boală autoimună ce atacă celulele din organism care sunt implicate în secreția salivei și lacrimilor;
• spălăturile vaginale;
• deshidratarea determinată de aportul insuficient de lichide;
• vasoconstricția excesivă;
• starea de stres și anxietatea [2,3].

În cazul în care atrofia vaginală nu este depistată precoce și tratată corespunzător, aceasta poate determina apariția infecțiilor genito-urinare recurente, precum și durere pelvină și disconfort [4].

Atrofie vaginală – Etiologie și fiziopatologie

În mod normal, pereții vaginului sunt menținuți lubrifiați de un strat subțire de lichid limpede, produs de colul uterin în partea superioară a vaginului. Acest strat are următoarele efecte: protejarea vaginului de infecții, curățarea vaginului prin îndepărtarea celulelor moarte, precum și lubrifierea vaginului în timpul actului sexual [1,5].

Estrogenul este responsabil pentru menținerea anatomiei și fiziologiei normale ale sistemului urogenital. Există receptori la nivelul vaginului, vulvei, uretrei și trigonului, care răspund la stimularea estrogenică pentru a menține fluxul sangvin normal, grosimea țesuturilor, elasticitatea țesuturilor, precum și hidratarea suprafețelor epiteliale. Țesutul sănătos este bogat în glicogen, pe care flora normală de lactobacili îl transformă în acid lactic, creându-se un mediu acid cu un pH de 3,5 până la 5, pe care lactobacilii continuă să se dezvolte și să protejeze de infecțiile vaginale și cele de tract urinar [4].

Reducerea nivelului de hormoni sexuali din timpul perioadei de postmenopauză afectează toate straturile vaginului, determinând modificări anatomice și fiziologice precum scurtarea și îngustarea vaginului, cheratinizarea suprafeței vaginale și subțierea epiteliului vaginal. Epiteliul vaginal subțire duce la creșterea susceptibilității la traumatisme, cu apariția semnelor clinice precum ulcerațiile și sângerarea, la orice tip de presiune, inclusiv în caz de activitate sexuală sau o simplă manevră ginecologică [1,5].

Atrofie vaginală – Semne și simptome

Principalele semne și simptome specifice atrofiei vaginale includ:

• uscăciunea vaginului;
• pierderea elasticității;
• arsuri și/sau mâncărimi la nivelul vaginului;
• dispareunie;
• scurgeri ale vaginului, de obicei de culoare galbenă;
• sângerări;
• senzație de presiune;
• durere la contactul sexual.

De asemenea, atrofia vaginală poate afecta sistemul urinar, cu apariția următoarelor simptome:

• urinare frecventă;
• disurie;
• hematurie;
• senzație de arsură în timpul urinării;
• incontinență urinară de stres;
• infecții de tract urinar [2,4,5].

Diagnosticul de atrofie vaginală [1,5,6]

Diagnosticul de atrofie vaginală se bazează pe evaluarea clinică și cuprinde: anamneză, evaluarea simptomelor pacientei, precum și examinarea ginecologică, cu evaluarea semnelor clinice. De asemenea, mai pot fi utilizate testele de laborator sau evaluarea a diferiți indici standardizați.

Anamneza include întrebări legate de funcția sexuală, prezența libidoului scăzut și a dispareuniei.

Testele de laborator precum analizele de urină, antigenul urinar pentru infecțiile cu transmitere sexuală sunt folosite de obicei pentru a exclude infecțiile genito-urinare. Dozarea estrogenului sub formă de estradiol seric este inexactă, iar testele actuale nu sunt suficient de sensibile pentru a-l detecta cu precizie. Măsurarea pH-ului vaginal este utilă dacă acesta are o valoare > 5, în absența altor infecții sau secreții.

Cu toate acestea, nu există întotdeauna o corelație între semnele clinice, datele de laborator și simptome, iar aceasta reprezintă o limitare importantă pentru stabilirea diagnosticului.

Unul dintre scorurile cele mai frecvent utilizate este indicele de sănătate vaginală, care evaluează 5 parametri: elasticitatea generală, tipul și consistența secrețiilor, pH-ul vaginal, mucoasa epitelială și umiditatea. Cu cât scorul este mai mic, cu atât atrofia vaginală este mai pronunțată.

Un alt scor utilizat la stabilirea diagnosticului de atrofie vaginală este indicele de maturare vaginală, care indică gradul de maturare a țesutului, măsurând procesul de celule superficiale, intermediare și parabazale.

Simptomele și semnele clinice asociate cu atrofia vaginală se suprapun cu multe alte afecțiuni vaginale, ceea ce face dificilă stabilirea clară a diagnosticului. Diagnosticul diferențial trebuie să excludă prezența vulvovaginitei, a candidozei, a vaginozei bacteriene, a trichomoniazei, a infecțiilor cu transmitere sexuală și a afecțiunilor dermatologice. Deși aceste diagnostice diferențiale trebuie excluse, prezența lor nu exclude diagnosticul și pur și simplu pot fi simptome/infecții recurente, secundare atrofiei vaginale în curs.

Tratament pentru atrofie vaginală

Există două abordări principale pentru tratamentul atrofiei vaginale: tratamentul non-hormonal și tratamentul hormonal. Terapia cu estrogeni este cel mai eficient tratament, dar pe de altă parte este cunoscută pentru riscul de tromboembolism și accident vascular cerebral, fiind necesară precauție suplimentară la pacientele care au supraviețuit cancerelor hormon-sensibile, deoarece absorbția sistemică de estrogen poate stimula creșterea celulelor canceroase de la nivelul sânului. Deși terapia sistemică cu estrogeni îmbunătățește simptomele atrofiei vaginale, dozele sistemice sunt mai mari decât cele utilizate pentru aplicare locală și ar trebui administrați numai dacă sunt prezente alte simptome de menopauză, care necesită tratament [1,5].

Atrofie vaginală – Tratament non-hormonal

Tratamentul non-hormonal al atrofiei vaginale cuprinde:

• hidratanții și lubrifianții;
• acidul hialuronic;
• gelul de colostru;
• fitoestrogenii;
• tratamentul mecanic;
• vitamina D orală;
• vitamina E vaginală;
• probioticele;
• tratamentul laser și radiofrecvența.

Hidratanții și lubrifianții [1,5,7]

Sunt eficienți pentru ameliorarea disconfortului și a durerii din timpul actului sexual la femeile cu atrofie vaginală ușoară până la moderată, dar în ciuda avantajului clinic, aceștia nu îmbunătățesc tropismul vaginal și nu prezintă acțiune terapeutică bazată pe patogeneză. Există o varietate mare de creme hidratante și lubrifianți disponibili pe piață. Cremele hidratante conțin apă care este absorbită în piele sau pot fi sub formă de gel care aderă pe pereții vaginali, efectul fiind mai lung. Pe de altă parte, lubrifianții vaginali oferă doar ameliorarea pe termen scurt a uscăciunii și a durerii vaginale din timpul contactului sexual, fiind benefici în special femeilor la care uscăciunea vaginală apare doar în timpul actului sexual.

Este foarte important ca osmolaritatea, pH-ul și compoziția acestor produse să fie similare cu cea a secrețiilor vaginale.

Acidul hialuronic [1,5,8,9]

Acidul hialuronic este un glicozaminoglican produs de fibroblaste, care joacă un rol important în menținerea funcției și reepitelizării epidermului. Acesta servește ca parte integrală a matricei extracelulare a ketatinocitelor bazale, dar are și capacitatea de a forma un film de apă extracelular în epiteliul vaginal, menținând astfel nivelul de hidratare. În cazul leziunilor tisulare, acidul hialuronic poate stimula migrarea și proliferarea fibroblastelor, și prin urmare, depunerea fibrelor de colagen, pe lângă stimularea neo-angiogenezei și a reepitelizării.

Utilizate în mod regulat, zilnic sau la fiecare 2 – 3 zile, produsele cu acid hialuronic ameliorează simptomele de uscăciune vaginală, cu un efect comparativ celui produs de terapia cu estrogeni.

Efectele adverse raportate la utilizarea acidului hialuronic apar de cele mai multe ori după infecții și includ reacții la nivel local, precum eritemul, umflăturile și, rar, evenimente adverse severe, ca necroza tisulară, infecție sau complicații pulmonare.

Gelul de colostru [5]

Colostrul este primul lapte produs de glandele mamare ale mamiferelor în primele ore post-partum. Este cunoscut faptul că acesta nu conține numai imunoglobuline, lactoferină și citokine care ajută la modularea răspunsului imun, ci conține și un factor de creștere transformator și un factor de creștere epidermic, care promovează creșterea și proliferarea celulară normală.

Tratamentul local cu un gel pe bază de colostru îmbunătățește indicele de sănătate vaginală și indicele de maturare vaginală la femeile aflate la menopauză.

Vitaminele D și E [1,5]

Vitamina D administrată oral și vitamina E administrată vaginal au fost propuse pentru tratamentul atrofiei vaginale, dar datele privind eficacitatea sunt limitate și uneori discordante. Vitamina D stimulează proliferarea epiteliului vaginal prin activarea receptorilor pentru vitamina D.

Vitamina E vaginală este implicată în metabolismul tuturor celulelor și previne deteriorarea tisulară cauzată de oxidanți. Acest lucru facilitează circulația sângelui, care în consecință crește metabolismul țesuturilor conjunctive vaginale și sporește umiditatea și flexibilitatea pereților vaginali.

Probioticele [5]

Există o corelație inversă între absența lactobacililor, diversitatea bacteriană crescută și uscăciunea vaginală moderată până la severă. Deci probioticele orale și vaginale pot fi benefice pentru tratamentul atrofiei vaginale.

Tratamentul laser și radiofrecvența [1,5]

Dispozitivele de radiofrecvență cel mai des utilizate de către medicii ginecologi sunt dispozitivele cutanate de radiofrecvență controlată cu temperatura și dispozitivele de radiofrecvență dinamică cu energie scăzută. Mecanismul de acțiune al acestor dispozitive se bazează pe declanșarea remodelării anatomice de la nivelul țesuturilor vaginale și vulvare.

Atrofie vaginală – Tratament hormonal

Tratamentele hormonale ale menopauzei (HTM), asocierea estrogen – progestative, estrogen – bazedoxifen, tibolona, ​​sau exclusiv estrogenii administrați la femeile histerectomizate, au un efect benefice asupra multor simptome legate de menopauză, inclusiv în cazul atrofiei vaginale. Conform ghidurilor internaționale, acestea nu sunt recomandate femeilor care suferă doar de atrofie vaginală, dar atunci când sunt utilizate pentru indicațiile lor primare, acestea pot să restabilească pH-ul vaginal fiziologic, indicele de maturare vagnală, grosimea epiteliului vaginal, vascularizarea și lubrifierea acestuia [1,5].

Tratamente hormonale cu aplicare locală

Estrogenii aplicați pe cale vaginală pot determina creșterea nivelurilor serice de estradiol, estron și estriol; astfel, pot fi utilizați în doză minimă pentru tratarea atrofiei vaginale. Tipul, doza și durata tratamentului trebuie individualizate în funcție de severitatea simptomelor.

Datorită absenței metabolismul hepatic și răspunsului vaginal rapid, estrogenii vaginali sunt în general mai eficienți pentru ameliorarea simptomelor urogenitale decât preparatele orale.

Ghidurile internaționale recomandă terapia cu estrogeni locali ca un al doilea pas în cazul ineficacității lubrifianților și a hidratanților. Opțiunile disponibile includ geluri, creme, ovule, tablete sau inele vaginale cu estradiol, estriol, estrogeni conjugați sau promestrienă. Aceștia sunt indicați în mod specific în tratamentul atrofiei vaginale asociate cu dispareunie.

Utilizarea dozelor mici de estrogeni locali s-a dovedit a fi sigură, fără a fi raportate efecte secundare la nivel sistemic, precum accident vascular cerebral sau tromboembolism venos [1,5,10].

Dehidroepiandrosteron [5]

Acționează ca un precursor al androgenilor și estrogenilor. Mecanismul său de acțiune se datorează probabil aromatizării locale a androstenedionei și testosteronului la estronă (E1) și E2. Aceasta este identică din punct de vedere biochimic și biologic cu DHEA endogenă umană, un steroid precursor inactiv în sine, care este convertit la estrogeni și androgeni.

Eficacitatea sa în tratamentul atrofiei vaginale a fost demonstrată în mai multe studii clinice randomizate. S-a dovedit că prezintă efecte benefice asupra pH-ului vaginal, în maturarea celulară și dispareunie, fără a modifica nivelurile serice de hormoni steroizi.

Testosteronul [5]

Testosteronul intravaginal a apărut ca un potențial tratament al atrofiei vaginale prin intermediul aromatizării sale locale la estrogeni. Siguranța și eficacitatea acestuia au fost evaluate în diferite studii clinice, observându-se efecte benefice. Cu toate acestea, siguranța rămâne incertă din cauza numărului mic de femei expuse, a duratei scurte de studiu și a raportării inconsecvente și incomplete a rezultatelor privind nivelurile de hormoni steroizi sexuali.

Atrofie vaginală – Concluzii

Atrofia vaginală reprezintă subțierea epiteliului vaginal și scăderea secreților cervicale, cel mai adesea din cauza modificării nivelurilor de estrogeni. Este o afecțiune comună, dar adesea nediagnosticată, în special la pacientele aflate la postmenopauză. Pentru a evita multe dintre complicațiile legate de sănătate și stilul de viață, atrofia vaginală trebuie diagnosticată și tratată prompt.

Referințe bibliografice:

1. Alvisi S, Gava G, Orsili I, Giacomelli G, Baldassarre M, Seracchioli R, et al. Vaginal health in menopausal women. Medicina. 2019; 55(10):615;
2. Goncharenko V, Bubnov R, Polivka J, Zubor P, Biringer K, Bielik T, et al. Vaginal dryness: Individualised patient profiles, risks and mitigating measures. EPMA Journal. 2019; 10(1):73–9;
3. Waetjen LE, Crawford SL, Chang P-Y, Reed BD, Hess R, Avis NE, et al. Factors associated with developing vaginal dryness symptoms in women transitioning through menopause: A longitudinal study. Menopause. 2018; 25(10):1094–104;
4. Bleibel, B., & Nguyen, H. (2022). Vaginal Atrophy. In StatPearls. StatPearls Publishing;
5. Donders GG, Ruban K, Bellen G, Grinceviciene S. Pharmacotherapy for the treatment of vaginal atrophy. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2019; 20(7):821–35;
6. Myrtle Wilhite, Chapter 56 – Vaginal Dryness, Editor(s): David Rakel, Integrative Medicine (Third Edition), W.B. Saunders, 2012, Pages 529–536;
7. Potter N, Panay N. Vaginal Lubricants and moisturizers: A review into use, efficacy, and safety. Climacteric. 2020; 24(1):19–24;
8. Buzzaccarini G, Marin L, Noventa M, Vitagliano A, Riva A, Dessole F, et al. Hyaluronic acid in vulvar and vaginal administration: Evidence from a literature systematic review. Climacteric. 2021; 24(6):560–71;
9. Stute P. Is vaginal hyaluronic acid as effective as vaginal estriol for vaginal dryness relief. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2013; 288(6):1199–201;
10. Mueck AO, Ruan X, Prasauskas V, Grob P, Ortmann O. Treatment of vaginal atrophy with estriol and lactobacilli combination: A clinical review. Climacteric. 2018; 21(2):140–7;
11. Benoit T, Valera M-C, Fontaine C, Buscato M, Lenfant F, Raymond-Letron I, et al. Estetrol, a fetal selective estrogen receptor modulator, acts on the vagina of mice through nuclear estrogen receptor α activation. The American Journal of Pathology. 2017; 187(11):2499–507.

Andreea-Denisa Toma

Farmacist specialist Farmacie Clinică, Spitalul "Dr. Karl Diel", Jimbolia