Managementul hemoragiei digestive superioare non-variceale

Hemoragia digestivă superioară non-variceală (HDS non-variceală) reprezintă una dintre cele mai frecvente urgențe medicale, întâlnite în practica gastroenterologului. Recunoașterea și inițierea terapiei trebuie să fie prompte, pentru a crește rata supraviețuirii pacienților. HDS non-variceală apare pe fondul unor leziuni localizate la nivelul esofagului, stomacului sau duodenului proximal. Se consideră reper anatomic unghiul duodeno-jejunal (Treitz), astfel încât HDS non-variceală se definește astfel: orice sângerare digestivă, provenită dintr-o leziune situată deasupra unghiului Treitz. Cele mai frecvente cauze ale HDS non-variceale sunt reprezentate de infecția cu Helicobacter pylori și consumul cronic de AINS/aspirină sau anticoagulante. Din punct de vedere clinic, HDS non-variceală poate fi exteriorizată sub formă de hematemeză (vărsături în zaț de cafea), melenă (scaune negre) sau hematochezie. Tratamentul endoscopic și creșterea pH-ului intragastric, cu inhibitori ai pompei de protoni, reprezintă STANDARDUL DE AUR al tratamentului în caz de HDS non-variceală.

Hemoragia digestivă superioară non-variceală – introducere

Hemoragia digestivă superioară non-variceală (HDS non-variceală) reprezintă una dintre cele mai frecvente urgențe medicale, întâlnite în practica gastroenterologului. Recunoașterea și inițierea terapiei trebuie să fie prompte, pentru a crește rata supraviețuirii pacienților. HDS non-variceală apare pe fondul unor leziuni aflate la nivelul esofagului, stomacului sau duodenului proximal. Se consideră drept reper anatomic, unghiul duodeno-jejunal (Treitz), astfel încât HDS non-variceală se definește astfel: orice sângerare digestivă, provenită dintr-o leziune situată deasupra unghiului Treitz. Din punct de vedere clinic, HDS non-variceală poate fi exteriorizată sub formă de hematemeză (vărsături în zaț de cafea), melenă (scaune negre) sau hematochezie.

Etiologia HDS non-variceale [1,2]

Cele mai frecvente cauze ale HDS non-variceale sunt reprezentate de ulcerul gastroduodenal și gastrita hemoragică, condiții al căror substrat este reprezentat de infecția cu Helicobacter pylori și consumul cronic de AINS/aspirină sau anticoagulante. Într-o proporție mai mică, dar nu de neglijat, la baza HDS non-variceală stau eroziunile esofagiene peptice, din cadrul esofagitei sau ulcerului esofagian, tumorile tubului digestiv superior, leziunile vasculare de tip Dieulafoy (existența unei arteriole tortuoase la nivelul submucoasei gastrice, ce protruzionează în mucoasă), ectaziile vasculare sau sindromul Mallory Weiss (ruptura mucoasei esofagiene, la nivelul joncțiunii eso-gastrice).

Diagnosticul hemoragiei digestive superioare non-variceale [1,2,3]

Diagnosticul HDS non-variceale se stabilește prin coroborarea datelor clinice și paraclinice. Pacientul se prezintă la spital cu hematemeză (vărsătură în zaț de cafea) și/sau melenă (scaune negre), însoțite sau nu de instabilitate hemodinamică (TA < 90 mmHg). Confirmarea HDS non-variceale se realizează prin montarea sondei nazogastrice, prin care se evidențiază conținutul gastric (zaț de cafea) și efectuarea tușeului rectal (materii fecale de culoare neagră – scaun negru ca păcura, lucios, foarte urât mirositor).

De asemenea, datele de laborator evidențiază anemie hipocromă microcitară (hemoglobină sub limita inferioară a normalului), reliefată clinic prin astenie fizică marcată, fatigabilitate și paloare muco-tegumentară. Instabilitatea hemodinamică presupune o TA sistolică < 90 mmHg. Cu cât valoarea hemoglobinei este mai mică, cu atât riscul complicațiilor, inclusiv cel de deces, este mai mare. Endoscopia digestivă superioară stabilește cauza hemoragiei și, totodată, reprezintă principala linie de tratament, la care se asociază obligatoriu tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni.

Managementul în hemoragia digestivă non-variceală [1,2]

Managementul HDS non-variceale presupune, în primul rând, identificarea stării pacientului: stabilă sau instabilă hemodinamic. În cazul instabilității hemodinamice, se inițiază reechilibrarea volemică a pacientului și se efectuează endoscopia de urgență, în cel mai scurt timp posibil. De asemenea, în astfel de situații trebuie să existe o colaborare bună între medicul gastroenterolog și chirurg. Sunt situații în care endoscopia nu este eficientă sau pacientul este instabil și necesită intervenție chirurgicală. La pacienții stabili hemodinamic, endoscopia digestivă superioară se poate efectua în termen de 24 de ore. Prin endoscopie, se identifică sursa sângerării și se aplică tratamentul specific.

 Hemoragia digestivă – management pre-endoscopic [1,2]

1. Evaluarea inițială a pacientului și resuscitarea hemodinamică

Pacienții cu HDS non-variceală se pot prezenta la camera de gardă cu hematemeză și/sau melenă, la care se poate asocia sau nu instabilitatea hemodinamică, în funcție de gradul sângerării. Pacienții cu hematemeză în cantitate mare și/sau tulburare de conștiență sunt candidați la intubarea orotraheală (pentru a minimiza riscul de aspirație și a facilita reechilibrarea volemică) și endoscopia de urgență. Reechilibrarea volemică se realizează cu soluții cristaloide.

2. Tratamentul de substituție, cu masă eritrocitară (MER)

La un pacient stabil hemodinamic, la care endoscopia digestivă se poate amâna timp de până la 24 de ore, tratamentul de substituție cu MER trebuie individualizat, în funcție de valoarea hemoglobinei și comorbiditățile pacientului. Ghidurile actuale recomandă substituția cu MER la valori ale hemoglobinei < 7, ținta terapeutică fiind o hemoglobină de 7 – 9 g/dl. Aceste ținte terapeutice se modifică la pacienții cardiaci, sensibili la reducerea capacității de transport a oxigenului. La aceștia, transfuzia de sânge se recomandă la hemoglobină < 8 g/dl, valoarea țintă fiind o hemoglobină > 10 g/dl. E de menționat faptul că supratransfuzia trebuie evitată, fiind riscantă la pacienții cardiaci.

3. Stratificarea riscului de sângerare

Cel mai folosit scor pentru stratificarea riscului de sângerare este scorul Glasgow-Blatchford  (0 – 23 de puncte). Acesta oferă rezultate bune în ceea ce privește predicția intervenției, a complicațiilor și chiar a riscului de deces. Un scor GBS < 1 indică un risc foarte mic de resângerare și de mortalitate la 30 de zile, în timp ce GBS > 7 prezice un risc crescut.

Parametrii scorului Glasgow-Blatchford:

• valoarea hemoglobinei;
• ureea serică;
• tensiunea arterială sistolică;
• frecvența cardiacă;
• sexul;
• prezența melenei;
• sincopele recente;
• prezența bolii hepatice și a insuficienței cardiace.

Scorul Rockall pre-endoscopie și scorul AIMS65 pot fi alternative la scorul Glasgow-Blatchford. Aceste scoruri își găsesc importanța în triajul pacienților (internare sau tratament în regim ambulatoriu).

4. Medicația antiagregantă și/sau anticoagulantă

Cum una dintre cele mai frecvente cauze de HDS non-variceală este consumul cronic de aspirină și/sau anticoagulante, pentru profilaxia diverselor afecțiuni cardiovasculare, una dintre marile discuții este managementul acestei terapii. Cel mai important aspect este identificarea motivului tratamentului antiagregant – profilaxie primară sau secundară. Din punct de vedere gastroenterologic, se recomandă încetarea administrării acestor medicamente, însă pacientul trebuie privit în ansamblu. De aceea, la acești pacienți, colaborarea gastroenterolog – cardiolog este esențială în vederea realizării balanței risc – beneficiu a terapiei antiagregante și/sau anticoagulante.

5. Inhibitorii pompei de protoni (IPP)

Ghidurile recomandă tratamentul cu IPP atât pre-, cât și post-endoscopic.

6. Montarea sondei nazogastrice ( SNG) +/- lavaj

Montarea sondei nazogastrice se practică de rutină, la pacienții cu HDS non-variceală. Ghidurile nu recomandă însă lavajul pe SNG.

7. Prokinetice

În anumite cazuri, se poate administra, pre-endoscopic, eritromicină iv.

Hemoragia digestivă – management endoscopic [1,2,4]

Tratamentul endoscopic reprezintă STANDARDUL DE AUR al tratamentului în caz de HDS non-variceală acută. Endoscopia digestivă superioară poate fi precoce, efectuată în < 24 h, sau întârziată, realizată la > 24 h de la prezentarea pacientului. În cazul unei HDS non-variceale acute, ne referim la endoscopie digestivă de urgență, efectuată în primele 6 – 12 h de la prezentare.

Diagnosticul endoscopic

Având în vedere faptul că ulcerul peptic reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de HDS non-variceală, sistemul de clasificare Forrest stă la baza caracterizării endoscopice a ulcerelor peptice.

Clasificarea Forrest:

• Forrest I (sângerare activă): Ia – sângerare în jet, arterial, Ib – sângerare lentă, nepulsatilă;
• Forrest II (stigmate de sângerare recentă): IIa – vas vizibil, IIb – cheag aderent, IIc – bază de culoare neagră a leziunii;
• Forrest II: fără stigmat de sângerare.

Această clasificare este utilizată pentru a identifica pacienții cu risc crescut de sângerare persistentă sau recurentă, și totodată, pe cei cu risc crescut de mortalitate prin HDS non-variceală. Ghidurile recomandă ca ulcerele Forrest Ia/Ib sau cele cu vas vizibil (IIa) să beneficieze de hemostază endoscopică, scăzând astfel riscul de sângerare persistentă/recurentă. În cazul ulcerelor Forrest IIb, se poate lua în considerare îndepărtarea endoscopică a cheagului de sânge. Evidențierea unei sângerări active subiacente sau a unui vas vizibil necesită hemostază endoscopică.

Pe lângă clasificarea Forrest, mai există și alte criterii de caracterizare endoscopică a ulcerelor peptice, criterii care pot prezice anumite riscuri sau eșecul terapiei endoscopice: dimensiunea ulcerului (> 2 cm), dimensiunea vasului vizibil, nesângerând, sau localizarea ulcerului (peretele posterior al duodenului sau pe mica curbură gastrică).

Pe lângă ulcerele peptice, care pot fi evidențiate și caracterizate endoscopic, și celelalte cauze ale HDS non-variceală pot fi reliefate endoscopic, beneficiind de hemostază endoscopică.

Metodele endoscopice de hemostază sunt reprezentate de:

10. Injectarea serului adrenalinat (1:10.000), substanțelor sclerozante sau alcoolului;
11. hemostază endoscopică prin coagulare: electro/termo/fotocoagulare;
12. hemostază mecanică: clipuri, ligatură în bandă.

În cazul ulcerelor peptice Forrest Ia/b, conform ghidurilor, se practică injectarea serului adrenalinat 1:10000 și o a doua metodă de hemostază endoscopică. Dimensiunea > 2 cm a unui ulcer Forrest Ia/b, vas vizibil > 2 cm și localizarea ulcerului la nivelul peretelui posterior al duodenului sau pe mica curbură gastrică reprezintă indicație de hemostază mecanică drept terapie de primă linie. În anumite situații, cum ar fi afectarea arterei gastroduodenale, este necesară colaborarea cu un chirurg.

În sindromul Mallory-Weiss, terapia endoscopică se poate realiza prin injectare de ser adrenalinat, hemostază termică sau mecanică (hemoclipuri/ligatură în bandă). Mortalitatea sângerării din sindromul Mallory-Weiss este asemănătoare cu cea din ulcerele peptice. Sângerarea din eroziuni esofagiene este, de obicei, autolimitată.

O leziune care poate pune în dificultate vigilența endoscopistului este leziunea Dieulafoy. Aceasta este reprezentată de o arteriolă tortuoasă, ce penetrează mucoasa gastrică. Endoscopic, mucoasa din jur pare normală, iar sângerarea este intermitentă, putând fi ratată la endoscopie. Coagularea cu plasmă argon este o metodă de hemostază endoscopică, utilizată în mod convențional în ectazia vasculară gastrică.

Eșecul hemostazei endoscopice face referire la două categorii de pacienți:

• pe de-o parte, cei care continuă să sângereze, în ciuda hemostazei endoscopice primare (pacienți vârstnici, fragili, cu leziuni situate pe fața posterioară duodenală sau pe mica curbură gastrică). În această situație, intervenția chirurgicală este soluția terapeutică. În centrele mari, ce dispun de embolizare angiografică, aceasta poate fi o alternativă de tratament;
• pe de altă parte, pacienții care resângerează după o primă hemostază endoscopică eficientă. În acest caz, se reintervine endoscopic.

Endoscopia second look reprezintă endoscopia de control, realizată la 24 de ore de la hemostaza inițială. Scopul acesteia este de a evidenția stigmatele de sângerare cu risc crescut și semnele unei posibile recurențe, reducându-se astfel riscul de resângerare sau necesitatea unei eventuale intervenții chirurgicale.

Hemoragia digestivă – management post-endoscopic

1. Tratamentul cu IPP, în spital

Ghidurile actuale recomandă utilizarea inhibitorilor pompei de protoni, în doză mare, la pacienții care beneficiază de hemostază endoscopică sau prezintă stigmate de sângerare recentă. De obicei, se administrează bolus iv de 80 mg, urmat de perfuzie continuă, cu 8 mg/h, timp de 72 de ore. După cele 72 h, se poate trece la administrarea iv a 40 mg, la fiecare 8 h.

2. Tratamentul cu IPP, după externare, timp de 4 – 6 săptămâni, în funcție de tipul leziunii
3. Eradicarea Helicobacter pylori, după vindecarea leziunii

Concluzii

1. Hemoragia digestivă superioară non-variceală (HDS non-variceală) reprezintă una dintre cele mai frecvente urgențe medicale, întâlnite în practica gastroenterologului.
2. HDS non-variceală apare pe fondul unor leziuni situate la nivelul esofagului, stomacului sau duodenului proximal.
3. Cele mai frecvente cauze de HDS non-variceale sunt reprezentate de infecția cu Helicobacter pylori și consumul cronic de AINS sau aspirină.
4. HDS non-variceală poate fi exteriorizată sub formă de hematemeză (vărsături în zaț de cafea), melenă (scaune negre) sau hematochezie.
5. Tratamentul endoscopic și creșterea pH-ului intragastric, cu inhibitori ai pompei de protoni, reprezintă STANDARDUL DE AUR al tratamentului în caz de HDS non-variceală.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Angel Lanas^1,2, Jean-Marc Dumonceau³, Richard H. Hunt⁴, Mitsuhiro Fujishiro⁵, James M. Scheiman⁶, Ian M. Gralnek⁷, Helen E. Campbell⁸, Alaa Rostom⁹, Càndid Villanueva^2,10 and Joseph J. Y. Sung¹, Non-variceal upper gastrointestinal bleeding;
2. Ian M. Gralnek, Adrian J. Stanley, A. John Morris, Marine Camus, James Lau, Angel Lanas, Stig B. Laursen⁷, Franco Radaelli⁸, Ioannis S. Papanikolaou⁹, Tiago Cúrdia Gonçalves^10,11,12, MarioDinis-Ribeiro^13,14, Halim Awadie¹, Georg Braun¹⁵, Nicolette de Groot¹⁶, Marianne Udd¹⁷, Andres Sanchez-Yague^18,19, Ziv Neeman, Jeanin E. van Hooft;
3. Anca Trifan, Cristian Gheorge, Dan Dumitrașcu, Mircea Diculescu, Liana Gheorghe, Ioana Sporea, Marcel Tanțău, Tudorel Ciurea, Gastroenterologie și hepatologie clinică, SRGH 1958; București: Editura Medicală, 2018;
4. Pablo Cañamares-Orbís, Francis K. L. Chan, Endoscopic management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.

Dr. Teodora Lupu

Medic rezident gastroenterologie, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, București