Managementul nonoperator al traumatismelor abdominale inchise, limite si posibilitati

Rezumat:

Traumatismele abdominale inchise reprezinta o patologie complexa,a carei abordare confrunta chirurgul cu doua probleme majore:stabilirea rapida diagnosticului si a conduitei terapeutice corespunzatoare. Managementul nonoperator (MNO) este aplicat din ce in ce mai des in traumatismele abdominale inchise.

Abstract:

Blunt abdominal trauma represent a complex pathology which confronts the surgeon with two major problems: setting a quick diagnostic and the adequate treatment. Non-operative management (NOM) is more and more applied in the cases of blunt abdominal trauma.

Traumatismele abdominale inchise, introducere

Traumatismul reprezinta totalitatea modificarilor patologice locale si generale determinate de un agent traumatic (mecanic, fizic, chimic) ce actioneaza asupra organismului (1). Traumatismele abdominale sunt clasificate in contuzii abdominale (leziuni ale abdomenului fara solutie de continuitate la nivelul tegumentelor) si plagi abdominale(caracterizate de existent unei solutii de continuitate la nivelul tegumentelor abdominale).

La randul lor contuziile abdominale sunt sistematizate in leziuni parietale, leziuni viscerale si leziuni mixte care inglobeaza pe primele doua (2).
Traumatismele abdominale inchise cu leziuni ale viscerelor intraabdominale reprezinta o patologie complexa,a carei abordare confrunta chirurgul cu doua probleme majore: stabilirea rapida diagnosticului si ulterior,a conduitei terapeutice corespunzatoare. Managementul nonoperator (MNO) este aplicat din ce in ce mai des în traumatismele abdominale inchise fapt confirmat de rezultatele numeroaselor studii clinice prospective si retrospective publicate in literatura de specialitate.

Material si metoda

Au fost analizati retrospectiv un numar de 193 de pacienti internati in clinica de chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenta ,,Sf. Pantelimon” cu diverse traumatisme abdominale, in decurs de 4 ani (intre ianuarie 2009 – noiembrie 2012)  varsta acestora fiind cuprinsa intre 16-77 de ani cu o medie de 46,5 ani.

In ceea ce priveste diagnosticul pe langa anamneza,examenul clinic si investigatiile paraclinice biologice (grup sangvin si Rh, determinarea Hb, Ht, numarului de leucocite, sumarului de urina , ureei si creatininei serice, ionogramei serice, glicemiei, rezervei alcaline, a gazometriei sangvine, a testelor de coagulare) si radiologice simple uzuale, in 168 (87,04%) de cazuri s-au efectuat tomografie computerizata  si ecografie abdominala precum si 3 laparoscopii diagnostice (1,55%). De asemenea in 18 cazuri (9,32%) s-a efectuat lavajul peritoneal diagnostic, in 7 cazuri (3,62%) punctia peritoneala simpla iar la 48 de pacienti (24,87%) s-a practicat laparotomie exploratorie urmata sau nu de gesturi chirurgicale (figura 1).

Rezultate

Din analiza datelor (figura 2) a rezultat ca:

• 31 de pacienti (16,06%) au prezentat  leziuni ale peretelui abdominal tratate conservator si anume: revarsatul sero-hematic supra-aponevrotic subcutanat  Morel-Lavalle 9 cazuri(4,66%), hematomul subaponevrotic produs ruptura musculara cel mai frecvent in teaca dreptilor abdominali 7 cazuri (3,62%), hematomul properitoneal 13 cazuri (6,73%) si 2 cazuri de hernie postcontuzionala (1,03%);
• 41 de cazuri (21,24%) cu leziuni splenice de diverse grade din care 6 pacienti neoperati(3,10%): 5 (2,59%) cu hematom subcapsular(grad 0) si 1(0,51%) cu ruptura capsulara(grad 1); in 5 cazuri (2,59%) s-a practicat laparotomie nenecesara datorita unor leziuni de gradul 0 sau 1 iar in 30 de cazuri (15,54%) s-a practicat splenectomie pentru leziuni de gradul 2 (12 cazuri-6,21%), gradul 3 (14 pacienti-7,25%) si gradul 4 (4 cazuri-2,07%);
• 34 de pacienti (17,61%) cu leziuni hepatice dintre care 7 neoperati (3,62%), 6 (3,10%) cu interventii nonterapeutice descoperindu-se intraoperator hematom subcapsular ce nu a necesitat gest hemostatic iar in cazul a 21 de pacienti(10,88%) s-a intervenit chirurgical la 19 pacienti (9,84%) practicandu-se diferite tipuri de hemostaza chirurgicala si in 2 cazuri (1,03%) s-a adaugat colecistectomia datorita avulsiei veziculei biliare din patul hepatic;
• 6 pacienti (3,10%) cu leziuni pancreatice: 5 (2,59%) neoperati, un pacient(0,51%) – pancreatectomie caudala;
• 23 pacienti (11,91%) cu leziuni renale: 17 (8,80%) – management nonoperator si 6 (3,10%) – nefrectomii;
• 37 pacienti (19,17%) cu leziuni ale organelor cavitare (intestin subtire,stomac,colon,rect) toate operate;
•  7 (3,62%) cu leziuni ale mezourilor: la 4 pacienti (2,07%) s-a practicat hemostaza chirurgicala iar la 3 cazuri(1,55%) MNO;
• 13 cazuri (6,73%) MNO a esuat fiind necesara interventia chirurgicala (figura 3);
• 23 pacienti (11,91%) au prezentat complicatii postoperatorii;
• 6 pacienti (3,10%) au decedat postoperator;
• 1 pacient decedat inaintea oricarui gest diagnostic-terapeutic.

Dupa cum se poate observa contuziile lezeaza mai frecvent organele parenchimatoase decat pe cele cavitare.In cazul pacientilor cu leziuni ale organelor cavitare interventia chirurgicala a fost dictata de prezenta sindromului peritonitic abdominal(dureri abdominale intense,difuze cu aparare musculara care a evoluat rapid spre contractura musculara generalizata). In cazurile pacientilor cu leziuni ale organelor parenchimatoase interventia chirurgicala a fost impusa de aparitia si agravarea sindromului hemoragic manifest clinico-paraclinic biologic (tahicardie,hipotensiune arterial,scaderea valorilor hemoglobinei si hematocritului) si imagistic (CT-scan,ecografie abdominala).

In majoritatea cazurilor rezultatele investigatiilor imagistice au fost fara echivoc dar intr-un anumit numar de cazuri a fost necesara si efectuarea  suplimentara a unor proceduri miniinvazive diagnostice(LPD sau punctia abdominala simpla). Astfel din cele 25 de cazuri  abordate si miniinvaziv diagnostic o parte s-au datorat rezultatelor nesatisfacatoare ale CT si sau ecografice precum si de imposibilitatea efectuarii acestora,fiind urmate de interventia chirurgicala sau si temporizarea acesteia.

Laparotomia exploratorie a fost efectuata in toate cazurile cu leziuni ale organelor cavitare fiind insotita de manevre chirurgicale(suturi,rezectii) precum si la pacienti cu afectare de organe parenchimatoase.In acest din urma caz laparotomia exploratorie fie a fost nenecesara(nu s-au evidentiat nici un fel de leziuni) fie neterapeutica(leziuni care nu au necesitat hemostaza) dar in cele mai multe situatii leziunile decelate au reclamat diverse tipuri de hemostaza.

Pacientii neoperati au prezentat leziuni imagistice minime,au fost stabili hemodinamic neprezentand sindrom peritonitic sau hemoragic, fiind urmariti in dinamica atat clinic cat si paraclinic la intervale de timp regulate. Esuarea MNO s-a datorat evolutiei leziunilor in ,,doi timpi” ,cu ruptura unor hematoame subcapsulare splenice si hepatice urmate de inundatie peritoneala aparand instabilitatea hemodinamica.

In ceea ce priveste complicatiile postoperatorii acestea au aparut mai frecvent in cazul leziunii organelor cavitare si s-au datorat fie ratarii unei solutii de continuitate,in cazul celor multiple(asa-zisul ,,miraj al primei leziuni”),fie fistulelor anastomotice aparute in special la politraumatizatii grav sau la pacientii tarati.De asemenea pacientii decedati postoperator au fost fie grav politraumatizati cu asocierea unor leziuni extraabdominale multiple sau incompatibile cu viata fie tarati,varstnici,cu afectiuni cardiopulmonare care s-au decompensat postoperator.

Discutii

Tratamentul traumatismelor abdominale reprezinta una dintre problemele actuale ale chirurgiei de urgenta, datorita incidentei ridicate si gravitatii leziunilor. Gravitatea acestor traumatisme se datoreaza faptului ca organele intraabdominale sunt bine vascularizate, deservite de vase de calibru mare, iar lezarea acestora se complica cu hemoragii (peritonite) severe, urmate la scurt timp de soc hemoragic (septic) si in absenta interventiei chirurgicale de urgenta, de exitus. Identificarea leziunilor intraabdominale,adesea grave,este o mare provocare, multe dintre acestea putind sa nu fie manifeste in timpul perioadei primare de investigatii si tratament.

Diagnosticul se bazeaza pe investigarea rapida a functiilor vitale,examenul rapid al tuturor aparatelor si sistemelor pentru realizarea unui prim bilant lezional cit mai precis posibil. La sfarsitul unui examen clinic complet si corect efectuat trebuie precizat cat mai exact: daca traumatizatul este sau nu in stare de soc,daca leziunile sunt parietale si sau viscerale,daca existata sau nu leziuni extraabdominale! Frecventa leziunilor splinei si ficatului este ridicata, pe cind leziunile pancreasului si cele renale au o frecventa scazuta.Leziunile splinei sunt mai frecvent evidente clinic si necesita tratament chirurgical,pe cand cele hepatice sunt mai frecvent subclinice descoperindu-se la ecografie sau CT-scan.

Foarte importanta este urmarirea pacientului in dinamica,la intervale scurte (aproximativ 30 de minute). Aceasta supraveghere va face sa se observe evolutia traumatizatului catre: disparitia efectelor traumatismului(inseamna ca este lezat doar peretele abdominal),aparitia unei contracturi abdominale (inseamna ca este perforat un organ cavitar si peretele abdominal) sau aparitia unui sindrom de hemoragie interna.

Tomografia computerizata(CT) este esentiala in evidentierea leziunilor organelor parenchimatoase si a hemoragiilor retroperitoneale. Este mult mai putin performanta in depistarea leziunilor organelor cavitare (1). Cand TC pune in evidenta un exudat peritoneal, pentru excluderea leziunii organului cavitar se efectueaza laparocenteza si lavajul peritoneal sau laparoscopia.

Ecografia abdominala este aproape la fel de performanta ca si CT in evidentierea leziunilor organelor parenchimatoase, a prezentei aerului sau lichidului in peritoneu, fiind indicata in special in explorarea contuziilor abdominale si mai putin a plagilor penetrante. Ecografia – FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) efectuata în conditii de urgenta  traumatica evalueaza prezenta lichidului la nivelul a trei spatii anatomice (perihepatic, perisplenic, retrovezical). Actual rolul cel mai important al FAST consta in detectarea lichidului intraperitoneal la pacientii instabili hemodinamic,acestia necesitand interventie chirurgicala de urgenta. De asemenea trebuie avut in vedere faptul ca FAST-ul da rezultate fals negative in hemoperitoneul masiv, nu detecteaza hemoragia retroperitoneala si nu are nicio valoare in diagnosticul leziunilor organelor cavitare(1,5).

Consensul actual este ca un examen FAST pozitiv este un puternic predictor al unei leziuni, dar un examen negativ nu exclude o leziune abdominala. Avantajele sunt ca poate fi repetata frecvent, este neinvaziva si ieftina(1). Totusi, deoarece examinarea FAST poate rata unele leziuni sau le poate subestima gradul lezional este recomandata efectuarea examenului CT la pacientii stabili hemodinamic cu “FAST negativ”.

O categorie aparte de metode de diagnostic o reprezinta cele miniinvazive: laparoscopia,punctia peritoneala simpla si lavajul peritoneal diagnostic (DPL). Laparoscopia in traumele prin contuzie nu prezinta nici un avantaj  comparativ cu lavajul peritoneal diagnostic si CT crescand numarul interventiilor nonterapeutice. Explorarea videoscopica a abdomenului este foarte utila în detectarea leziunilor de hemidiafragm stang. Sensibilitatea laparoscopiei în detectarea leziunilor de intestin subtire este de cca 25%. De asemenea este nevoie de un chirurg experimentat pentru a detecta  leziunile retroperitoneale la pacientul instabil hemodinamic(6).
Lavajul peritoneal diagnostic (LPD -introdus în 1965) este foarte sensibil în detectarea leziunilor intraabdominale.

Acuratetea testului este estimate intre 92% si 98%. Aceasta sensibilitate mare este şi principala lui slabiciune, deoarece genereaza un procent ridicat de laparotomii nonterapeutice. LPD este utila la pacientii cu soc hipovolemic cand ecografia nu este disponibila. In absenta CT,LPD este util la pacientii care prezinta alterarera statusului mental sau leziuni de maduva spinarii(4). Alte indicatii pentru LPD (în absenta CT) sunt semnul centurii de siguranta,fracturi de coaste inferioare, leziuni de bazin, de coloana vertebrala. Singura contraindicatie a LPD este abdomenul cu interventii chirurgicale anterioare. De aceea putem spune cu siguranta ca in diagnosticul de urgenta al leziunilor abdominale laparocenteza si lavajul diagnostic peritoneal, ecografia-FAST şi TC abdominala si laparoscopia reprezinta principiul „standardului de aur”!

Laparotomia reprezinta ,,gold standard-ul” pentru leziunile intrabdominale viscerale, deoarece rareori rateaza o leziune, permite o evaluare completa a spatiului intra/ retroperitoneal. Indicatiile ferme de laparotomie sunt: hipotensiunea arteriala si semnele de iritatie peritoneala.Desi laparotomia ii permite chirurgului efectuarea unui bilant lezional complet ea este generatoare de morbiditate si mortalitate pentru pacient.O laparotomie este clasificata ca nenecesara daca explorarea cavitatii abdominale nu evidentiaza nici o leziune (laparotomie negativa) sau evidentiaza o leziune minora care nu necesita tratament chirurgical (laparotomie nonterapeutica)(8,9).

Concluzii

Managementul  traumatismelor abdominale inchise a suferit modificari importante in ultimii ani. Managementul nonoperator (MNO) al leziunilor viscerale abdominale este una dintre cele mai importante schimbari care s-a produs in ingrijirea pacientului traumatizat pe parcursul ultimelor decenii(7). Daca in urma doua,trei decenii orice lavaj peritoneal pozitiv era urmat de o laparotomie exploratorie actual se opereaza din ce in ce mai putine astfel de cazuri,conduita nonoperatorie fiind din ce in ce mai utilizata. Conditia esentiala pentru adoptarea MNO este stabilitatea hemodinamica si absenta peritonitei.

Mijloacele moderne de investigatie (CT,ecografia,laparoscopia,) ajuta la diagnosticarea leziunilor ce se preteaza la conduita nonoperatorie. In acest moment exista o singura indicatie care impune indiscutabil laparotomia  de urgenta:pacient instabil hemodinamic cu semne peritoneale. In cazul instabilitatii hemodinamice imediat si simultan cu resuscitarea pacientului se recurge la examenul fizic. Paralel se efectueaza examenul radiologic al toracelui,abdomenului,ale oaselor bazinului, necesare pentru depistarea hemoragiilor intracavitare, al fracturilor, corpilor straini.

Dupa montarea sondei de aspiratie gastrica şi cateterizarea vezicii urinare se efectueaza laparocenteza cu lavaj diagnostic peritoneal. Exteriorizarea a cel putin 10 ml de sange prin tubul de dren din abdomen este indicatie de laparotomia de urgenta imediata. In cazul rezultatului negativ sau al rezultatului microscopic pozitiv al lavajului peritoneal trebuie cautata o cauza alternativa a socului.In cazul in care se ridica suspiciunea unei hemoragii continue,lavajul peritoneal poate fi substituit cu ecografia abdominala.Instabilitatea hemodinamica temporara,izolata,a devenit o indicatie relativa pentru contuziile abdominale.

Daca prima indicatie este ferma a doua se va judeca in context deoarece instabilitatea hemodinamica poate sa apara si in alte tipuri de leziuni (singerare retroperitoneala, fractura de femur, hemotorax, leziuni medulare s.a.). Conduita nonoperatorie a unor leziuni intraabominale in traumatismele inchise necesita cateva conditii stricte: 1) stabilitatea hemodinamicii pe intreaga perioada de supraveghere; 2) lipsa leziunilor importante ale altor organe intraabominale; 3) leziune nesevera a organului; 4) hemostaza spontana în regiunea leziunii(11).

In cazul hemodinamicii stabile este necesară o examinare ampla şi detaliata, urmata de examenul radiologic toracic, abdominal şi al bazinului. La prezenta chiar şi a semnelor neclare peritoneale este indicata TC abdominala cu substanta de contrast administrate peros sau intravenos(12).
Evaluarea exacta, gravitatea leziunilor si leziunile asociate sunt vitale pentru un management corespunzator nonoperator. In multe privinte managementul selectiv nonoperator al leziunilor viscerale abdominale trebuie vazut ca inlocuirea morbiditatilor asociate laparotomiilor nenecesare cu alte complicatii  potentiale.

Unul din riscurile de temut al MNO este ratarea diagnostica initiala unei leziuni de tract gastrointestinal şi efectuarea tardiva a unor gesturi terapeutice(10). Aplicarea MNO permite posibilitatea protejarii pacientului de complicatiile precoce si tardive datorate  unei interventii chirurgicale nenecesare sau neterapeutice(care reprezinta practic o a doua agresiune asupra organismului) ceea ce reprezinta principalul avantaj al managementului nonoperator (MNO).

Beneficiile trebuie in permanenta puse in balanta cu consecintele nerecunoasterii unei leziuni si a diagnosticului tardive. Cheia reducerii numarului erorilor diagnostice, si de aici a ratei complicatiilor şi a nivelului letalitatii consta numai în asocierea rationala a examenului fizical amplu si detaliat si a procedeelor paraclinice (a laparocentezei cu lavaj peritoneal, TC, echo-FAST si a laparoscopiei).

Selectia pacientilor in acest tip de abordare este deosebit de importanta dupa cum nu mai putin importanta este experienta echipei multidisciplinare care monitorizeaza bolnavul precum si dotarea spitalului(10).

Bibliografie:

1. Angelescu N. – Tratat de patologie chirurgicala, vol I, Bucuresti, Editura Medicala  2001, p.616-651;
2. Caloghera C. – Chirurgie de urgenta, Editia a II-a,Timisoara, Ed.Antib. 1993, p.157-158;
3. Alonso M., Brathwaite C., Garcia V., et al. – Practice Management Guidelines for the Nonoperative Management of Blunt Injury to the Spleen and Liver. http://www.east.org/tpg/livspleen;
4. William S., Michelle H., Kimberly K.,et. al. – Practice Management Guidelines for the evaluation of blund abdominal trauma EAST Practice Management Guidelines Work Group http://www.east.org/tpg/bluntabd;
5. Demetriades D., Velmahos G. – Technology-driven triage of abdominal trauma: the emerging era of nonoperative management;
6. Choi Y, Lim K.- Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma. Surg. Endosc., 17:421-427, 2003;
7. Gibson DE, Canfield CM, Levy PD. – Selective non-operative management of blunt abdominal trauma. J Emerg Med. 2006;
8. Scalea, Thomas M. Abdominal Injuries. [book auth.] Judith Tintinalli, Kelen Gabor and Stephen Stapczynski. Tintinalli.s Emergency Medicine. s.l. : The McGraw-Hill Companies, 2006;
9. Negoi I., Ispas Al. T., Lupu G., Beuran M. – Importanta scorurilor traumatice in managementul nonoperator al leziunilor viscerale abdominale la pacientul politraumatizat-Revista Romana de Anatomie functionala si clinica, macro- si microscopica si de Antropologie Vol. VIII – Nr. 4 – 2009;
10. M. Beuran, I. Negoi, S. Paun, A. Runcanu – Managementul selectiv nonoperator al leziunilor viscerale parenchimatoase in traumatismele abdominale – Chirurgia (2010) 105: 317-326 Nr. 3, Mai – Iunie;
11. Rojnoveanu Gh. –  Abdominal Trauma: State of art in diagnosis and treatment – Arta Medica Nr. 2 (29), 2008;
12. Fabian T, Croce M. – Abdominal trauma, including indication for celiotomy. Trauma, III ed. Ed. DV.Feliciano, EE.Moore, KL.Mattox,A.Appleton Lange, Stamford. 1995.

Razvan Jitianu

Clinica Chirugie Generala
Spitalul Clinic de Urgenta ,,Sf. Pantelimon”, Bucuresti

V.D. Constantin

Clinica Chirugie Generala
Spitalul Clinic de Urgenta ,,Sf. Pantelimon”, Bucuresti

Dr. Gelu Stefanescu

Clinica Chirugie Generala
Spitalul Clinic de Urgenta ,,Sf. Pantelimon”, Bucuresti