Managementul și tratamentul sindromului vertiginos

Sindromul vertiginos sau vestibular constă în apariția unor simptome precum vertijul, tulburările de echilibru sau nistagmusul ca urmare a lezării aparatului vestibular [1]. Testele de diagnostic au rolul de a evalua funcțiile sistemului vestibular și de a exclude alte cauze [2]. Succesul farmacoterapiei în sindromul vertiginos se bazează pe cei 4D: diagnosticul corect, medicamentul (drug) corect, doza adecvată și durata suficientă [3]. Farmacoterapia poate fi simptomatică sau specifică. Tratamentul simptomatic se bazează pe controlul simptomelor acute, în timp ce, tratamentul specific ar trebui să vizeze cauza specifică [4].

Cuprins

Introducere

Etiopatogenie

Metode de diagnostic și evaluare

Management și tratament

Tratamentul medicamentos

Exercițiile de reeducare vestibulară

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Sistemul vestibular este un sistem senzorial responsabil pentru menținerea echilibrului și posturii, coordonarea mișcărilor capului și corpului și orientarea spațială [5].

Din punct de vedere structural, sistemul vestibular este constituit din două părți. Prima parte este alcătuită din două cavități membranoase, utricula și sacula. Utricula este responsabilă pentru sesizarea mișcărilor în plan orizontal (înainte-înapoi, stânga-dreapta sau o combinație a acestora), în timp ce sacula depistează mișcările în plan vertical. A doua parte este formată din trei canale semicirculare, fiecare având rol în detectarea uneia din următoarele mișcări ale capului: sus-jos, stânga-dreapta, tremur în lateral. Canelele semicirculare sunt umplute cu endolimfă, a cărui compoziție este similară cu fluidul intracelular de la nivelul neuronilor [5].

Sindromul vertiginos cunoscut și ca sindromul vestibular constă în apariția unor simptome precum vertijul, tulburările de echilibru sau nistagmusul (tulburare de fixare a privirii) ca urmare a lezării aparatului vestibular [1].

Etiopatogenie

Starea de vertij nu reprezintă o boală, ci un simptom ce poate fi determinat de diferite afecțiuni. În funcție de cauză, vertijul poate fi periferic sau central [6].

Vertijul periferic

Vertijul periferic reprezintă cel mai frecvent tip de vertij și este adesea determinat de anumite tulburări de la nivelul nervului vestibulocohlear. Cauzele care duc la apariția vertijului periferic sunt:

• Vertijul paroxistic pozițional benign (VPPB): apare în urma acumulării cristalelor de carbonat de calciu la nivelul canalelor urechii interne și reprezintă cea mai frecventă formă de vertij. Aceste cristale determină transmiterea de informații false de la nivelul urechii interne către creier. VPPB implică atacuri scurte, intense și recurente de vertij (de obicei durează câteva secunde până la câteva minute). Este adesea însoțit de greață și nistagmus [6,7];
• Traumatismele craniene [6];
• Labirintita: infecție de la nivelul urechii interne care provoacă inflamarea labirintului. Cel mai frecvent, labirintita apare în urma unei infecții virale, dar uneori, poate fi și rezultatul unei infecții bacteriene. Simptomele specifice sunt vertijul rotator, grețuri, vărsături, paloare, transpirații, pierderea auzului, tinitus și, uneori, temperatura ridicată și durerea la nivelul urechii [6,8];
• Neuronita vestibulară: afecțiune a urechii interne care provoacă inflamația nervului care leagă labirintul de creier. Este de obicei cauzată de o infecție virală. Aceasta apare brusc și provoacă instabilitate, grețuri și vărsături, fără a afecta auzul [6,9];
• Boala Ménière: boală a urechii interne care provoacă episoade spontane de vertij asociate cu pierderea intermitentă a auzului, tinitus și uneori cu senzația de presiune în ureche. Atacurile pot dura între 20 de minute și 24 de ore și pot să apară de mai multe ori pe săptămână, săptămânal, lunar sau anual [9];
• Unele substanțe medicamentoase [6].

Nevralgia de nerv occipital mare sau nevralgia Arnold

Vertijul central

Vertijul central apare în urma tulburărilor de la nivelul sistemului nervos central. Cauzele vertijului central includ:

• scleroza multiplă;
• migrenele;
• neurinomul acustic (tumoră cerebrală benignă de la nivelul nervului acustic);
• tumorile cerebrale;
• atacul ischemic tranzitoriu;
• unele substanțe medicamentoase [6].

Metode de diagnostic și evaluare [6]

Diagnosticul sindromului vertiginos se poate stabili prin efectuarea unor teste cu scopul de a evalua funcțiile sistemului vestibular și pentru a exclude alte cauze care pot determina starea de vertij [2].

Testarea funcției vestibulare

Electronistagmografia și videonistagmografia

Aceste teste se utilizează pentru a evalua mișcările oculare și pentru a determina semnele de disfuncție vestibulară și problemele neurologice. Electronistagmografia constă în aplicarea unor electrozi în jurul ochilor pentru a măsura mișcările ochilor în raport cu electrodul, în timp ce videonistagmografia utilizează ochelari de protecție cu camere video. În general, aceste teste sunt efectuate într-o încăpere întunecată sau slab iluminată [10].

Testele rotatorii

Testele rotatorii reprezintă o altă modalitate de a examina coordonarea dintre urechea internă și globii oculari. La fel ca și în cazul electronistagmografiei și a videonistagmografiei, testele rotatorii se efectuează într-o cameră întunecată și se folosesc același tip de electrozi sau ochelari. Testele rotatorii oferă informații suplimentare despre cât de bine funcţionează organele echilibrului şi conexiunile lor cu muşchii oculari.

Urechea internă transmite către creier impulsurile legate de mișcarea capului. Astfel, sunt transmise semnale nervoase către mușchii globilor oculari pe calea reflexului vestibulo-ocular (RVO). Pentru fiecare mişcare a capului într-o anumită direcţie, există o mişcare a ochilor în direcţia opusă.

Testele rotatorii sunt de două tipuri: rotația proprie a capului și scaunul rotativ. În cadrul testului de rotație proprie a capului, pacientul este rugat să privească o țintă fixă și să îşi mişte capul înainte/înapoi şi sus/jos pentru perioade scurte de timp. Testele cu scaun rotativ utilizează un scaun computerizat care se mișcă în lateral [11].

Video head impulse test (VHIT)

Această investigație se utilizează pentru a evalua cât de bine lucrează împreună urechea internă și globii oculari. Mișcările globilor oculari sunt monitorizate cu ajutorul unei perechi de ochelari pe care este atașată camera video. Testul VHIT este similar cu testele rotatorii, ambele teste constând în efectuarea unor mișcări ale capului. Spre deosebire de testele rotatorii în care mișcările capului sunt lente sau moderate, în cadrul testului VHIT pacientul este rugat să efectueze mișcări scurte și rapide [12].

Testul VEMP (Vestibular Evoked Myogenic Potential)

Acest test se utilizează pentru a evalua dacă organele vestibulare și nervii asociați funcționează în mod normal. Pentru efectuarea testului VEMP se folosesc căști și electrozi atașați pe suprafața pielii. Sunetul este redat pentru câteva secunde prin căști, organele vestibulare sunt stimulate și activează răspunsurile musculare, în timp ce electrozii înregistrează rezultatele [13].

Posturografia dinamică computerizată

Această investigație are rolul de a testa stabilitatea posturală sau capacitatea pacientului de a-și menține poziția verticală în diferite condiții de mediu. Menținerea posturii depinde de informațiile senzoriale provenite din mușchi/articulații, ochi și urechea internă. Acest test investighează relația dintre aceste trei sisteme senzoriale. Principiul de funcționare constă în plasarea pacientului pe o platformă orizontală mobilă și transmiterea mișcărilor către un computer [14].

Audiometria (testele de auz)

Evaluarea auzului reprezintă o parte importantă a diagnosticului sindromului vestibular, deoarece la nivelul urechii interne se găsesc atât organele de auz, cât și cele de echilibru. Testul de auz poate fi necesar atunci când există dovezi de pierdere a auzului sau tinitus.

Emisia otoacustică

Emisiile otoacustice reprezintă un instrument rapid și versatil pentru diagnosticarea integrității cohleare. Acestea sunt măsurate cu ajutorul unui microfon extrem de sensibil la zgomot redus, plasat în canalul extern al urechii. Nivelurile emisiilor otoacustice depind de numărul de celule păroase (celulele care recepționează sunetul) [15].

Electrocohleografia

Electrocohleografia este o procedură care testează activitatea neurală din cohlee și nervul vestibulocohlear prin intermediul unui electrod poziționat în canalul urechii sau aşezat pe suprafața timpanului (înregistrare extratimpanică) sau cu un electrod sub formă de ac care perforează timpanul (înregistrare transtimpanică). Înregistrarea transtimpanică este o metodă invazivă cu aplicații limitate. Prin urmare, este preferată înregistrarea extratimpanică [15].

Alte teste [6]

Rezonanța magnetică nucleară (RMN)

Examinarea RMN a creierului ajută la depistarea tumorilor, leziunilor vasculare cerebrale sau a altor anomalii ale țesuturilor moi care pot provoca amețeli sau vertij. Examinarea RMN a structurilor din jurul și din interiorul urechii interne poate fi utilă în diagnosticarea unor afecțiuni vestibulare.

Tomografia computerizată (CT) tomografia computerizată se efectuează pentru depistarea unor anomalii la nivelul urechii interne, cum ar fi fracturile sau zonele cu os subțiat.

Management și tratament

La prescrierea tratamentului pentru sindromul vertiginos se va ține cont de simptomele prezente, antecedente medicale ale pacientului, starea generală de sănătate și rezultatele testelor de diagnostic [3].

Succesul farmacoterapiei se bazează pe cei 4D: diagnosticul corect, medicamentul (drug) corect, doza adecvată și durata suficientă [3].

În funcție de etiologie se pot aborda următoarele metode de tratament:

• tratamentul medicamentos;
• activitatea fizică;
• psihoterapia;
• intervenția chirurgicală (rar) [3].