Managementul terapeutic în boala diverticulară colonică

Șef lucrări dr. Bogdan Socea, medic primar chirurgie generală, UMF „Carol Davila” București, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Pantelimon”

Dr. Simona Bobic, Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenţă „Sf. Pantelimon”, Bucureşti

Rezumat:

Boala diverticulară reprezintă o patologie frecventă în țările dezvoltate sau în curs de dezvoltare. Pentru aproximativ 80% din pacienți aceasta este asimptomatică (diverticuloză), 20% dezvoltând simptomatologie digestivă nespecifică (boala diverticulară simptomatică necomplicată) sau complicații, de tipul diverticulitei acute.

Keywords: boală diverticulară colonică, diverticuloză, patologie

Abstract:

Diverticular disease is a common pathology in developed countries. For approximately 80% of patients it is asymptomatic (diverticulosis), 20% developing non-specific digestive symptoms (uncomplicated symptomatic diverticular disease) or complications such as acute diverticulitis.

Keywords: colon diverticular disease, diverticulosis, pathology

La momentul actual nu există indicații clare referitoare la tratamentul medicamentos în diverticuloza colonică asimptomatică, indicațiile fiind, de asemenea, limitate şi în ceea ce priveşte scăderea riscului de apariție a diverticulozei prin creşterea aportului alimentar de fibre. Nu există, încă, un standard terapeutic în boala diverticulară asimptomatică, diferite strategii terapeutice cu fibre, probiotice, rifaximină sau mesalazină fiind propuse. S-a ajuns la un consens în tratamentul diverticulitei acute, ghidurile recente demonstrând faptul că antibioticele pot fi administrate doar în cazurile atent selecționate, recomandând evitarea utilizării de rutină a acestora. Rezultatele publicate de diverse ghiduri terapeutice privind profilaxia primară sau secundară în diverticulita acută şi eficiența rifaximinei sau mesalazinei sunt neomogene.

Prevalență

În Europa de Vest diverticuloza colonică are o frecvență ridicată, afectând aproximativ 50-66% din populația cu vârsta ≥ 80 de ani. Astfel, diverticuloza reprezintă o patologie comună, având ȋn vedere creşterea speranței de viață şi îmbătrânirea populației generale. Dintre pacienții cu diverticuloză colonică, aproximativ 15-25% evoluează către diverticulită acută. Din punct de vedere semiologic, simptomele sunt similare sindromului de intestin iritabil, cu diferența că durerea abdominală din boala diverticulară persistă peste 24 de ore. Aproximativ 15% din pacienții cu diverticulită acută evoluează către complicații de tipul formării abceselor, fistulelor, apariției perforației, peritonitei sau obstrucției intestinale.

Studiile recente demonstrează faptul că în etiopatogenia bolii este implicată alterarea microbiomului intestinal, idee ce extinde amanetariul terapeutic, incluzând antibioticele selective, medicamente antiinflamatoare şi probiotice. Diverticuloza colonică reprezintă o descoperire incidentală la pacienții asimptomatici în cursul evaluărilor gastrointestinale de rutină sau pentru o altă indicație. După vârsta de 50 de ani, diverticuloza colonică este frecvent diagnosticată în timpul colonoscopiilor de screening pentru cancerul colorectal.

Indicația de tratament la pacienții asimptomatici cu diverticuloză colonică constituie o dilemă medicală, studii recente pe tema tratamentului farmacologic sau chirurgical sugerând faptul că nu există niciun motiv pentru instituirea tratamentului sau monitorizarea diverticulozei colonice asimptomatice.

În ceea ce priveşte dieta specială, există dovezi limitate care să susțină creşterea aportului alimentar de fibre în scopul reducerii riscului apariției diverticulozei colonice. De asemenea, deşi iniţial consumul de seminţe părea proscris, nu par a exista dovezi clare că acesta ar fi incriminat în declanşarea puseelor inflamatorii.

Boala diverticulară simptomatică necomplicată reprezintă o condiție clinică „de zonă gri” caracterizată prin simptome digestive cronice precum durerea abdominală recurentă, distensia abdominală şi alterarea tranzitului intestinal, secundare prezenței diverticulilor. Tabloul clinic este similar celui prezent în sindromul de intestin iritabil, particularitățile semiologice ce diferențiază boala diverticulară colonică simptomatică necomplicată fiind reprezentate de: durere localizată predominant în fosa iliacă stângă, durere ce persistă peste 24 de ore; frecvent, scaunele sunt diareice, iar simptomatologia nu se remite după defecație sau flatulență.

Obiectivul principal în managementul bolii diverticulare simptomatice necomplicate este reprezentat de controlul simptomatologiei abdominale. Nu a fost definit un standard terapeutic, însă, au fost descrise strategii farmacologice şi nutriționale optime pentru managementul bolii diverticulare simptomatice necomplicate.

Au fost elaborate strategii terapeutice țintite pe microbiomul intestinal: administrarea de fibre alimentare, probiotice sau rifaximină. Efectul terapeutic al fibrelor nu este pe deplin cunoscut, deşi administrarea acestora prin dietă sau sub formă de suplimente este încurajată în scopul remiterii simptomatologiei bolii diverticulare necomplicate.

Efectul benefic al fibrelor poate fi explicat prin proprietățile acestora: cresc masa de reziduu, stimulând tranzitul intestinal şi acționează sub formă de prebiotice la nivelul colonului prin favorizarea proliferării speciilor sanogene ale florei intestinale: bifidobacteria şi lactobacillii. Flora intestinală se modifică rapid în funcție de modificările din dietă. Cu toate acestea, nu există dovezi clare privind beneficiul terapeutic al regimului alimentar bogat în fibre în controlul terapeutic al bolii diverticulare.

Probioticele pot modifica echilibrul florei intestinale, având rezultat benefic prin efectul antiinflamator al acestora şi prin menținerea unei colonizări bacteriene adecvate la nivelul tubului digestiv, inhibând suprapopularea bacteriană şi mecanismele etiopatogenice. Studii recente susțin eficiența probioticelor, însă, având ȋn vedere designul acestor studii, validitatea este limitată, astfel încât nu pot fi emise concluzii finale.

Rifaximina administrată per os este un antibiotic greu resorbabil (concentrații ridicate ȋn materiile fecale) utilizat pentru tratamentul diverselor afecțiuni gastrointestinale (ex. sindromul diareii acute de cauză bacteriană, encefalopatia portal- hipertensivă), având un spectru larg de acțiune. Având în vedere proprietățile farmacologice, rifaximina este indicată în tratamentul bolii diverticulare simptomatice necomplicate.

Diverticulita acută presupune inflamația diverticulilor colonici şi, în anumite situații, a structurilor pericolice. Pacienții cu diverticulită acută prezintă durere localizată în cadranul abdominal inferior stâng, febră şi leucocitoză, alterarea tranzitului intestinal, greață, vărsături, simptome urinare şi niveluri serice ridicate ale markerilor inflamatori. Tomografia computerizată abdomino-pelviană ar trebui considerată ca metodă de investigație de primă linie, având în vedere ratele ridicate de sensibilitate şi specificitate ale acesteia în evaluarea formelor necomplicate şi complicate.

Majoritatea episoadelor de diverticulită acută evoluează fără complicații, 15% dezvoltând complicații de tipul abceselor, fistulelor, obstrucțiilor sau perforațiilor. Rata de recurență a diverticulitei acute este cuprinsă între 15 şi 30%, însă, în general primul episod prezintă gradul cel mai ridicat de severitate. Fumatul, sedentarismul şi regimul alimentar sărac în fibre constituie factori de risc pentru apariția diverticulitei acute.

Până în urmă cu 10 ani, antibioticele erau considerate ca agenți terapeutici obligatorii în managementul diverticulitei acute, chiar şi în formele uşoare, această practică bazându-se pe ideea conform căreia diverticulita este consecința obstrucției unui diverticul, abraziei secundare a mucoasei, microperforației şi translocației bacteriene. Acest concept etiopatogenic a fost înlocuit de o ipoteză recentă ce evidențiază faptul că diverticulita acută este o patologie inflamatorie, nu infecțioasă.

Managementul diverticulitei acute complicate depinde de severitatea şi complexitatea formei evolutive, spitalizarea, repausul alimentar şi intervenția chirurgicală fiind, ȋn unele cazuri, necesare. Un aport mai ridicat de fibre alimentare asociază un risc mai scăzut de apariție a bolii diverticulare. Rifaximina pare să reducă riscul de recurență a diverticulitei acute, conform recomandărilor ghidurilor europene, însă ghidurile americane sugerează evitarea administrării acesteia.

Concluziile datelor de literatură

Pentru a putea identifica strategia terapeutică optimă pentru fiecare pacient, este necesară o evaluare atentă a acestuia, pe baza datelor clinice, de laborator şi imagistice.
Durerea localizată în fosa iliacă stângă şi proteina C reactivă (PCR) ≥ 50 mg/l sunt sugestive pentru diagnosticul de diverticulită acută.
Tomografia computerizată abdomino-pelviană prezintă sensibilitate şi specificitate ridicate şi permite evaluarea severității diverticulitei acute, organizând, astfel, planul terapeutic.
Ecografia abdominală reprezintă o alternativă imagistică eficientă pentru evaluarea inițială a pacienților cu suspiciune de diverticulită acută. Este o metodă accesibilă şi poate oferi rezultate bune (sensibilitate şi specificitate ridicate) atunci când este efectuată de către un imagist experimentat. Pentru pacienții cu suspiciune de diverticulită acută, realizarea tomografiei computerizate abdominale şi pelviene doar după un rezultat ecografic neconcludent sau negativ constituie o metodă de abord sigură şi eficientă.
Antibioterapia poate fi evitată la pacienții imunocompetenți cu diverticulită necomplicată şi fără manifestări inflamatorii sistemice.
Pentru pacienții ce necesită antibioterapie, adminstrarea per os poate fi abordată.
Managementul terapeutic în regim ambulator este indicat pacienților cu diverticulită acută necomplicată, fără comorbidități. Aceşti pacienți trebuie monitorizați clinic şi reevaluați la un interval de 7 zile pentru a estima gradul de remisie a procesului inflamator. Reevaluarea poate fi efectuată la un interval mai mic de 7 zile, în cazul ȋn care starea generală a pacientului se deteriorează.
Pacienții cu acumulare minimă fluidă sau gazoasă pericolică au indicație de antibioterapie.
Pacienții cu abcese diverticulare < 4-5 cm pot fi tratați conservator (doar antibioterapie).
Pacienții cu abcese mari de peste 4-5 cm au indicație de drenaj percutanat combinat cu antibioterapie. Pentru cazurile în care drenajul percutanat nu constituie o metodă fezabilă sau accesibilă, în funcție de condiția clinică a pacienților, se poate tenta tratamentul conservator (antibioterapie), monitorizarea clinico-paraclinică fiind mandatorie.
Pentru pacienții cu abcese diverticulare tratate conservator, este necesară evaluarea colonoscopică la 4-6 săptămâni.
Pentru pacienții cu diverticulită acută necomplicată (dovedită computer-tomografic) nu este necesară reevaluarea colonoscopică.
Pacienții cu vârsta ≥ 50 de ani trebuie incluşi în programele de screening ale cancerului colorectal.
Rezecția chirurgicală de tip Hartmann (cu colostomie stângă) este indicată ȋn managementul cazurilor complicate cu peritonită difuză, pacienților critici sau cu multiple comorbidități. Pentru pacienții stabili clinic, fără comorbidități, poate fi realizată rezecția primară cu anastomoză cu sau fără stomă de protecție.
Factorii legați de pacient şi nu numărul de episoade anterioare de diverticulită reprezintă elementele ce ar trebui luate în considerare în planificarea rezecției colonice elective la pacienții ce au fost anterior tratați conservator.
După un episod tratat conservator, rezecția colonică electivă este indicată pacienților din grupul de risc înalt, precum cei imunodeprimați.
După intervenția chirurgicală curativă, este indicată continuarea terapiei antibiotice pentru o perioadă de 4-6 zile.

Referințe bibliografice:

Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al. Long term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 1609–1613;
Strate LL, Modi R, Cohen E, et al. Diverticular disease as a chronic illness: evolving epidemiologic and clinical insights. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1486–1493. 4;
Barbara G, Scaioli E, Barbaro MR, et al. Gut microbiota, metabolome and immune signatures in patients with uncomplicated diverticular disease. Gut 2017; 66: 1252–1261;
Latella G and Scarpignato C. Rifaximin in the management of colonic diverticular disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 3: 585–598;
Scarpignato C, Bertelé A and Tursi A. Probiotics for the treatment of symptomatic uncomplicated diverticular disease: rationale and current evidence. J Clin Gastroenterol 2016; 50(Suppl. 1): S70–S73;
Maconi G, Barbara G, Bosetti C, et al. Treatment of diverticular disease of the colon and prevention of acute diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum 2011; 54: 1326–1338;
Cuomo R, Barbara G, Pace F, Annese V, Bassotti G, Binda GA, Casetti T, Colecchia A, Festi D, Fiocca R, Laghi A, Maconi G, Nascimbeni R, Scarpignato C, Villanacci V, Annibale B. Italian consensus conference for colonic diverticulosis and diverticular disease. United European Gastroenterol J. 2014;2:413–42;
Andersen JC, Bundgaard L, Elbrønd H, Laurberg S, Walker LR, Støvring J; Danish Surgical Society. Danish national guidelines for treatment of diverticular disease. Dan Med J. 2012;59:C4453. PubMed PMID: 22549495;
Descombe JJ, Dubourg D, Picard M, Palazzini E. Pharmacokinetic study of rifaximin after oral administration in healthy volunteers. Int J Clin Pharmacol Res. 1994;14:51–6. PubMed PMID: 7836025;
Bianchi M, Festa V, Moretti A, Ciaco A, Mangone M, Tornatore V, Dezi A, Luchetti R, De Pascalis B, Papi C, Koch M. Metaanalysis: long-term therapy with rifaximin in the management of uncomplicated diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:902–10;
Desreumaux P, Ghosh S. Review article: mode of action and delivery of 5-aminosalicylic acid – new evidence. Aliment Pharmacol Ther. 2006;Suppl1:2–9;
Andrews CN, Griffiths TA, Kaufman J, Vergnolle N, Surette MG, Rioux KP. Mesalazine (5-aminosalicylic acid) alters faecal bacterial profiles, but not mucosal proteolytic activity in diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34:374–83;
Barbara G, Cremon C, Barbaro MR, Bellacosa L, Stanghellini V. Treatment of diverticular disease with aminosalicylates: the evidence. J Clin Gastroenterol. 2016;Suppl1:S60–3;
Broderick-Villa G, Burchette RJ, Collins JC, Abbas MA, Haigh PI. Hospitalization for acute diverticulitis does not mandate routine elective colectomy. Arch Surg. 2005;140:576–81;
Strate LL. Lifestyle factors and the course of diverticular disease. Dig Dis. 2012;30:35–45;
Jacobs DO. Diverticulitis. N Engl J Med. 2007;357:2057–66;
Rezapour M, Ali S, Stollman N. Diverticular disease: an update on pathogenesis and management. Gut Liver. 2017 May 12;
Sartelli et al. WSES Guidelines for the management of acute left sided colonic diverticulitis in the emergency setting. World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:37.