Medicul de familie și rolul său în gestionarea pandemiei COVID-19

Ca primă linie de apărare, medicul de familie trebuie să facă faţă atât provocărilor de zi cu zi din practica medicală curentă, cât și responsabilităţilor apărute în lumina acestei noi infecţii virale. Pandemia COVID-19 a debutat în decembrie 2019, în Wuhan, China ca un sindrom infecţios respirator cu răspândire rapidă. Deşi până în prezent statisticile au raportat că aproximativ 85% din cazuri sunt forme uşoare de boală, cu circa 5% din pacienţi care necesită terapie intensivă, rata de transmitere rapidă şi impactul măsurilor de protecţie sanitară adoptate în toată lumea au supraîncărcat atât sistemele sanitare, cât şi medicii.

Pentru a preveni supraîncărcarea sistemului sanitar, guvernele din multe ţări au împuternicit medicii de familie cu noi responsabilităţi, cum ar fi prevenţie specifică SARS-CoV-2, triajul pacienţilor simptomatici şi confirmaţi, managementul cazurilor izolate la domiciliu, decizie terapeutică şi servicii de sănătate publică şi statistică. Astfel medicii de familie deţin un rol strategic în lupta cu acest virus şi în reducerea impactului asupra restului sistemului sanitar. Fiind personalul de prim contact şi cu adresabilitate directă în comunitate, pot oferi servicii de prevenţie, educaţie sanitară, tratament şi îngrijire medicală continuă.

Medicina de familie (MF)

Este specialitate care asigură asistenţa medicală primară într-o comunitate şi are rol în prevenţie, tratament, monitorizare, educaţie sanitară şi promovarea sănătăţii. Conform OMS (1991), este specialitatea care asigură medicina primară şi continuă, care prin acţiuni terapeutice, profilactice, educaţionale şi de recuperare contribuie la promovarea stării de sănătate a individului, a familiei şi colectivităţii. Bazele medicinei de familie ca şi specialitate de sine stătătoare s-au pus în anii 1970-1980. În 1974 EURAST (European Academy of Teachers in General Practice) a definit pentru prima dată atribuţiile medicului de familie.

Dezvoltarea MF este mai mare în Europa, decât în SUA. În unele ţări sunt medici generalişti, în altele medici de familie. Medicii de familie sunt singurii specialişti din sănătate care pot asigura asistenţa medicală primară pentru pacienţii de toate vârstele într-un mod integrat, atât profilactic, cât şi curativ, fiind de fapt baza sistemului de îngrijiri medicale. Ca urmare a schimbării progresive a structurilor sistemelor de sănătate din diverse ţări, cu reducerea numărului de paturi în spitale, s-a înregistrat o creştere a adresabilităţii populaţiei şi, de asemenea, procesul de îmbătrânire a populaţiei a antrenat creşterea numărului de pacienţi vârstnici cu probleme specifice care sunt supravegheaţi, trataţi şi monitorizaţi de medicii de familie. Totodată, medicul de familie are rol integrator pentru pacienţii pe care îi urmăreşte, oferindu-le îndrumarea necesară către celelalte specialităţi sau centre de îngrijire, după caz [10].

Medicul de familie, atribuții

• Asigură accesul la asistenţa medicală;
• Efectuează supravegherea medicală continuă;
• Asistenţa medicală a pacientului sănătos;
• Depistarea, monitorizarea factorilor de risc şi instituirea măsurilor de prevenţie, înlăturarea acestora şi controlul;
• Depistarea precoce a diferitelor tipuri de boli;
• Asistenţa medicală de urgenţă;
• Monitorizarea pacienţilor pe grupe de vârstă;
• Monitorizarea bolilor cronice;
• Profilaxia specifică – imunizări [7].

Din toate acestea rezultă rolul esenţial al medicului de familie în sistemul sanitar al unei ţări.

Pandemia COVID-19

A debutat în Wuhan, China în perioada octombrie-decembrie 2019, apoi s-a răspândit ulterior în toată lumea. Virusul cauzator este un coronavirus şi se manifestă printr-o serie de simptome asemănătoare infecţiilor acute respiratorii. Statistic, 95% dintre pacienţii infectaţi au evoluţie bună cu vindecare completă. În cazurile grave, boala poate evolua spre pneumonie, sindrom acut respirator sever, şoc septic, insuficienţă renală acută [1,4].

Factori de risc

• Vârsta < 1 an sau > 65 ani;
• Comorbidităţi – neoplazii, boală renală cronică, obezitate, fibroză chistică, afecţiuni cardiovasculare severe, diabet de tip II, afecţiuni respiratorii cronice (astm bronșic, bronhopneumopatie cronică obstructivă);
• Sarcina;
• Fumatul;
• Pacienții imunocompromişi (posttransplant sau în tratament imunosupresor);
• Copii cu vârste între 10-18 ani.

COVID-19 la copii

• Vârsta < 1 an – risc crescut de afectare severă;
• Vârsta între 1-10 ani – risc scăzut de boală sau formă uşoară;
• Vârsta 10-18 ani – risc crescut de formă severă;
• În cazul copiilor cu comorbidităţi riscul de boală severă este asemănător adulţilor cu comorbidităţi [2,8].

Metode de transmitere

• Aerian – prin picăturile Flugge, până la circa 2 m;
• Aerosolizare – până la 2 m (nu există dovezi clare de transmitere pe distanţe mai mari sau prin sistemul de ventilaţie);
• Obiecte contaminate cu secreţii respiratorii sau salivă;
• Prin scaun – nu sunt studii relevante în acest sens [4].

Perioada de contagiozitate începe cu 2-3 zile înaintea apariţiei simptomelor şi continuă în primele 7 zile de boală, când s-a constatat că încărcătura virală are cotele cele mai ridicate. Persoanele asimptomatice au o rată de răspândire a virusului de cca. 30-60%, dar reprezintă aproximativ 40% din totalul cazurilor depistate (conform CDC). Incubaţia este cuprinsă între 2-14 zile, media fiind de 5-6 zile. Se consideră contact direct cu risc de a face boala orice persoană care a stat timp de minimum 15 minute la mai puțin de 2 m de un caz pozitiv, în condiţiile în care persoana respectivă nu a avut infecţie SARS-CoV-2 confirmată în ultimele 3 luni. Se recomandă carantină/izolare, după caz, 14 zile din momentul contactului posibil infectant sau de la confirmarea de laborator [4].

Simptome frecvente

• Febră;
• Tuse seacă;
• Mialgii;
• Astenie fizică;
• Hiposmie;
• Disgeuzie.

Alte simptome

• Odinofagie;
• Tuse productivă;
• Diaree;
• Dureri toracice;
• Erupţie nespecifică [1].

Infecția SARS-CoV-2 din perspectiva medicului de familie

Pandemia a pus în dificultate sistemul sanitar prin solicitarea masivă de resurse umane şi materiale într-un interval scurt şi prin creşterea accentuată a cazurilor noi pe o durată mică de timp. Totodată, lipsa de date epidemiologice şi statistice, precum şi a unor ghiduri a generat confuzie şi a dus la dificultăţi în procesul gândirii medicale cu posibila afectare a deciziilor în primele luni şi adoptarea unor măsuri ineficiente.

Lipsa de date şi modificările continue în ceea ce priveşte abordarea diagnostică, terapeutică şi epidemiologică (de prevenţie a transmiterii bolii în comunitate) a creat şi va mai crea situaţii dificile în care medicii de familie sunt prinşi între modificările legislative repetate şi pacienţii neliniştiţi sau speriaţi pe care trebuie să-i gestioneze [8].

Medicul de familie și consultațiile la distanță

Pandemia SARS-CoV-2 a dus la modificări semnificative în ceea ce priveşte desfăşurarea actului medical – au fost legiferate consultaţiile la distanţă prin telefon/internet/videocall, care au impactat personalul medical. Astfel medicii de familie sunt puşi în situaţia de a lua o decizie bazându-se pe chestionare, pe ceea ce relatează pacientul, în absenţa unui examen clinic. În cadrul pandemiei, medicul de familie are rol principal în supravegherea şi tratamentul majorităţii pacienţilor infectaţi, stând la baza sistemului sanitar în aceste condiţii. Necesitatea adaptării rapide a medicilor şi pacienţilor la noile modalităţi de interacţionare a produs o serie de dificultăţi şi totodată a generat frustrări de ambele părţi, cu impact asupra comunităţii.

De asemenea, s-a constatat că medicul de familie nu este doar prescriptor de reţete şi generator de bilete de trimitere, ci are un rol activ şi esenţial în monitorizarea şi gestionarea pacienţilor şi comunităţii din care face parte. Astfel medicina de familie şi-a dovedit încă o dată rolul esenţial în cadrul sistemului sanitar, în cadrul comunităţii şi pentru pacienţi, fiind accesibilă şi capabilă să ofere îndrumarea corespunzătoare. S-a constatat retrospectiv că primele notificări despre cazuri suspecte de pneumonie interstiţială au venit de la medicii generalişti sau medicii de familie din zonele care ulterior au fost afectate de pandemie [5].

Fiind medicul de prim contact al comunităţii, acesta joacă un rol important în centralizarea datelor epidemiologice şi statistice despre evoluţia bolii, fiind un pion principal în trasarea unei conduite corecte şi în obţinerea unor date exacte.

Rolul medicului de familie

Astfel constatăm că medicul de familie şi medicină primară au următoarele roluri importante:

• Prevenţie – răspândirea informaţiilor corecte în populaţia generală în ceea ce priveşte metodele adecvate de prevenire a răspândirii bolilor infecto-contagioase.
• Servicii accesibile – pentru toată comunitatea, indiferent de vârstă şi statut social, cu adresabilitate directă, nemijlocită.
• Alocare raţională de resurse – în condiţiile unei pandemii cu o durată mai mare în timp, resursele materiale şi umane sunt esenţiale şi trebuie gestionate corespunzător cu împărţirea responsabilităţii pe toate nivelurile sistemului sanitar, pentru a se evita blocajele din cauza supraîncărcării unor unități sanitare. Esenţială în gestionarea resurselor este comunicarea între diferitele structuri responsabile din cadrul sistemului sanitar.
• Triaj – medicii de familie sunt medicii de prim contact al pacientului cu sistemul de sănătate şi au rolul de a decide conduita corespunzătoare fiecărui caz, reducând totodată încărcarea nejustificată a medicinei secundare şi terţiare cu reducerea impactului financiar.
• Tratament – poate gestiona şi trata eficient cazurile acute sau acutizările unor afecţiuni cronice şi poate urmări uşor evoluţia bolii şi recurenţele.
• Monitorizare şi supraveghere – medicul de familie are rol important din punct de vedere al sănătăţii publice pentru monitorizarea bolilor infecto-contagioase în populaţie cu alertarea autorităţilor în cazul unei creşteri a incidenţei acestora şi adoptarea de măsuri preventive, curative şi de raportare statistică.
• Urmărire pe termen lung – medicul de familie poate urmări condiţia medicală a individului de la naştere, cu înregistrarea şi monitorizarea afecţiunilor cronice, prevenţia şi tratamentul celor acute şi îndrumarea pacienţilor în cadrul sistemului de sănătate publică pentru gestionarea cât mai eficientă a cazului [7,9].

În contextul pandemiei COVID-19, medicul de familie este baza serviciilor de sănătate şi oferă suport atât pacienţilor – prevenţie, triaj, tratament, monitorizare, cât şi medicinei secundare şi terţiare cu reducerea fluxului de pacienţi în aceste centre, fiind rezervate cazurilor severe şi reducând încărcarea sistemului sanitar. De asemenea, are un rol important din punct de vedere al sănătății publice, prin triaj, monitorizare şi raportare pentru obţinerea unor date statistice relevante şi precise referitoare la infecţia SARS-CoV-2. În sprijinul medicinei primare trebuie să fie autorităţile şi restul sistemului sanitar prin asigurarea, pe de o parte a unui cadru legislativ clar şi concis, iar pe de altă parte a unei comunicări şi a unei relaţii continue între specialiştii din cadrul sistemului sanitar.

Concluzii

Medicul de familie joacă un rol central, de pivot, în cadrul sistemului sanitar şi al comunităţii în contextul pandemiei COVID-19, reprezentând medicina primară, cu adresabilitate directă care gestionează şi monitorizează cazurile de infectare, făcând totodată posibilă reducerea supraîncărcării sistemului sanitar. De asemenea, oferă suport psihologic pacienţilor şi familiilor acestora. Totodată gestionează în continuare restul pacienţilor care nu mai găsesc acces facil la alte specialităţi medicale. Şi, nu în ultimul caz, stă la baza raportării statistice periodice şi a cercetării.

Referințe bibliografice:

1. Novel Coronavirus – China”. World Health Organization;
2. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. (24 January 2020). „Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China”. Lancet. 395 (10223): 497–506;
3. Smith, Anthony C; Thomas, Emma; Snoswell, Centaine L; Haydon, Helen; Mehrotra, Ateev; Clemensen, Jane; Caffery, Liam J (20 March 2020). „Telehealth for global emergencies: Implications for coronavirus disease 2019 (COVID-19)”. Journal of Telemedicine and Telecare;
4. European Centre for Disease Prevention and Control;
5. Reflections on family practice and the pandemic first wave – Francine Lemire, MD CM CCFP FCFP CAE ICD.D, EXECUTIVE DIRECTOR AND CHIEF EXECUTIVE OFFICER and Steve Slade, DIRECTOR OF RESEARCH;
6. John Hopkins University. Coronavirus Resource Center; Rust, G.; Melbourne, M.; Truman, B.I.; Daniels, E.; Fry-Johnson, Y.; Curtin, T. Role of the primary care safety net in pandemic influenza. Am. J. Public Health 2009, 99, S316–S323;
7. College of Family Physicians of Canada. The Role of the Family Doctor in Public Health and Emergency Preparedness. 2009;
8. Patel, A.; Jernigan, D.B. Initial public health response and interim clinical guidance for the 2019 novel coronavirus outbreak—United States, 31 December 2019–4 February 2020. Am. J. Transplant. 2020, 20, 889–895;
9. The Role of Family Physicians in a Pandemic: A Blueprint Jie Qi Lee, Wayren Loke and Qin Xiang Ng;
10. https://www.aafp.org/about/policies/all/role-definition.html.

Dr. Teodora Trusca

medic specialist medicină de familie, manager calitate Clinicile și Spitalul Medicover