Migrena: diagnostic și tratament

Rezumat:

Migrena este o boală cu o fiziopatologie complexă, încă incomplet elucidată. Există în studiu mai multe teorii: teoria vasculară, neurogenică și cea a neurotransmiţătorilor, despre care se presupune că ar fi implicate în declanşarea acestei probleme de sănătate. Migrena poate fi cu sau fără aură și este definită de prezenţa a cel puţin cinci episoade periodice de cefalee. Tratamentul este dificil din cauza recurențelor.

Cuvinte-cheie: oxid nitric, serotonină, hiperexcitabilitate

Abstract:

Migraine is a disease with a complex physiopathology, not yet completely explained. Experts are studying theories like: vascular theory, neurogenic theory, and neurotransmitters implication, that might determine this health problem. It can be associated with aura or not, and it’s defined by at least 5 periodical episodes of headaches. The treatment is difficult because of the recurrences.

Keywords: nitric oxide, serotonin, hyperexcitability

Migrena – Definiție

Migrena reprezintă aproximativ 10% din totalul sindroamelor de algii cefalice și se definește ca o cefalee recurentă, paroxistică, având un caracter pulsatil și de hemicranie asociată cu fenomene oculare, cu tulburări vegetative, care debutează în majoritatea cazurilor în adolescență. Poate avea caracter familial, pe fondul unei predispoziții genetice și în contextul existenței unor factori predispozanți declanșatori. Afectează 7-10% din populația adultă. Debutează, cel mai adesea, între sfârșitul adolescenței și 40 de ani (în 50% din cazuri, primul atac migrenos se produce înainte de vârsta de 20 de ani, și aproximativ 90% înainte de vârsta de 40 de ani).  Femeile sunt de trei ori mai afectate [1].

 Fiziopatogenie

• Factori genetici. Studii epidemiologice sugerează că migrenele cu și fără aură au ereditate diferită. Rudele de gradul I ale pacienților cu migrenă fără aură au un risc de 1,9 ori mai mare de a suferi de migrenă fără aură și de 1,4 ori mai mare de a suferi de migrenă cu aură, în timp ce rudele pacienților cu migrenă fără aură au un risc de 4 ori mai mare de a suferi de migrenă fără aură, fără risc de a face migrenă cu aură [2].

• Dilatarea sau îngustarea vaselor cerebrale (anevrisme, respectiv stenozări vasculare) poate cauza cefalee intensă secundară din cauza modificărilor chimice care pot produce inflamație, edem și durere.

• Dereglarea sistemului nervos central. O importanță deosebită în acest proces o au structurile SNC: sistemul hipotalamo-hipofizar, sistemele serotoninergic și adrenergic, sistemul trigemino-vascular, cortexul și trunchiul [1].

• Starea de hiperexcitabilitate neuronală la nivelul cortexului cerebral, în special la nivelul cortexului occipital a fost demonstrată în studii de stimulare magnetică transcranială și cu ajutorul RMN-ului funcțional. În 1944, Leao a propus teoria depresiei răspândite cortical (DRC) pentru a explica mecanismul migrenei cu aură. DRC este o undă de excitație neuronală, bine definită la nivelul substanței cenușii corticale care se răspândește de la locul de origine cu o viteză de 2-6 mm/min. Această depolarizare celulară produce fenomenul cortical primar sau faza numită aură; mai mult, activează fibrele trigeminale, producând cefalee. Baza neurochimică a DRC este reprezentată de eliberarea de potasiu sau de aminoacidul glutamat de la nivelul țesutului neural. Această eliberare depolarizează țesutul adiacent care, în schimb, eliberează mai mulți neurotransmițători, propagând răspândirea depresiei. Un studiu asupra ineditului agent medicamentos tonabersat, care inhibă DRC, a descoperit că medicamentul ajută numai la prevenirea atacurilor migrenoase însoțite de aură, sugerând că DRC nu ar fi implicată în atacurile fără aură.

• Alodinia cutanată. Burstein R. a descris fenomenul alodiniei cutanate (durerea provocată de un stimul care, în mod normal, nu ar produce durere) în care căile nervoase secundare ale sistemului trigeminotalamic au fost sensibilizate în timpul episodului migrenos [3].

• Serotonina. Receptorul pentru serotonină (5-hidroxitriptamină) se pare că este cel mai important receptor în calea formării durerii. Nivelurile serotoninei scad în timpul atacului migrenos, fapt ce ar putea cauza eliberarea de neuropeptide, care ajung la meninge provocând durere.

• Substanțele vasoactive și neurotransmițătorii. Activitatea nervilor perivasculari produce, de asemenea, eliberarea unor substanțe precum substanța P, neurokinina A ori oxidul nitric, care interacționează cu pereții vaselor sangvine pentru a produce dilatație, extravazarea proteinelor și inflamația sterilă, stimulând complexul trigeminocervical. Informația este apoi transmisă la nivelul talamusului și al cortexului pentru înregistrarea durerii. Implicarea altor centrii ar putea explica simptomele autonome asociate și aspectele afective ale durerii. Extravazarea plasmei neurogenice este inhibată de agoniștii 5-HT1, agoniștii acidului gama aminobutiric (GABA), neurosteroizi, inhibitori de prostaglandină, antagoniști ai substanței P și antagonistul endotelinei. Ultimii doi sunt ineficienți ca agenți antimigrenoși, demonstrând astfel că blocarea extravazării plasmei neurogenice nu este un factor predictiv pentru eficacitatea antimigrenoasă [4].

• Dopamina. Unii autori au propus o bază dopaminergică pentru migrenă. O parte din simptomele asociate cu migrena, cum ar fi vărsăturile, greața, căscatul, iritabilitatea, hipotensiunea și hiperactivitatea pot fi atribuite stimulării dopaminergice (dopamină, acționând pe receptorii specifici dopaminergici și, de asemenea, pe receptorii adrenergici din organism, în special sistemul limbic și sistemul extrapiramidal din creier, în artere și în cord).

• Carența de magneziu. O altă teorie indică și carența de magneziu ca fiind responsabilă de a declanșa evenimentele responsabile de apariția migrenei, începând cu agregarea plachetară și eliberarea de glutamat, conducând, în final, la eliberarea de 5-hidroxitriptamină, care este un vasoconstrictor.

• Disfuncția endotelială. Disfuncţia celulelor musculare netede vasculare ar putea inactiva GMPc (guanozină monofosfat ciclic) şi răspunsul hemodinamic la oxidul nitric. Eliberarea oxidului nitric de către microglie  este un potenţial mediator proinflamator citotoxic care iniţiază şi menţine inflamaţia cerebrală prin activarea sistemului nervos trigeminal, iar oxidul nitric continuă să crească la persoanele migrenoase, chiar şi în perioadele în care durerea de cap lipseşte. De asemenea, s-a observat creşterea sintezei de oxid nitric, accentuată în crize, odată cu scădera nivelului de serotonină şi a creşterii nivelului calcic [5].

• Studiile arată că, de asemenea, nivelurile crescute ale acidului glutaric şi acidului aspartic sunt întâlnite la pacienţii migrenoşi [6].

• Modificarea nivelului de plachete sangvine şi a agregării lor a fost descoperită atât în timpul, cât şi între crize  la pacienţii cu migrenă [7].

Migrena – Cauze

Factori hormonali

• Schimbările hormonale la femei şi scăderea nivelului de estrogen care apar imediat înainte sau în timpul menstruaţiei. Alte femei acuză migrene în timpul sarcinii sau menopauzei.
• De asemenea, medicaţia hormonală poate înrăutăţi migrenele. Totuşi, pe anumite femei par să le ajute aceste tratamente.

Factori de mediu

• Mâncăruri care conţin tiramină (vin roşu, brânză afumată, ficăţei de pui, grăsimi procesate) şi alte mâncăruri precum ciocolata, nucile, avocado, banana, portocala, ceapa, lactatele etc.
• Săritul peste micul dejun sau înfometarea.
• Aditivi: îndulcitorul numit aspartam, conservanţi de tipul glutamatului monosodic sau nitraţii (bacon, salam, hot-dog).
• Alcoolul şi băuturile cofeinizate.
• Stresul, anxietatea, depresia.
• Stimulii senzoriali: lumini sau zgomote puternice, mirosuri intense (parfum, dizolvant, fum etc.).
• Schimbările ciclului somn-veghe (prea mult somn sau prea puţin).
• Factori fizici: efort fizic intens, surmenaj.
• Factori de mediu: schimbări ale presiunii atmosferice.
• Medicaţie: contraceptive orale, vasodilatatoare de tip nitroglicerină, somnifere.
• Alergiile.
• Hipoglicemia.
• Deshidratarea  [8].

Etape

Migrenele pot avea aură sau nu. La migrenele cu aură se observă o succesiune de 4 faze distincte:

1. Prodormul: este prezent în până la 50 % din cazuri, sub forma unor simptome cu progresie lentă, întinse pe o durată de până la 24 de ore înainte de declanşarea crizei, ce se manifestă ca schimbări în dispoziţie, în gradul de energie, comportament sau apetit (iritabilitate, hiperreactivitate, dorinţă de singurătate, depresie, poftă pentru anumite alimente – dulciuri, tulburări de vorbire).
2. Aura: precede hemicrania (durerea pe un hemicraniu) cu 50-60 de minute. Apare în doar 20% din cazuri. Pot apărea: fenomene oculare (scotoame scânteietoare, hemianopsii, fosfene, vedere „în mozaic”, amauroze trecătoare), mirosuri neplăcute, parestezii, spasticitate trecătoare a unui membru sau vertij, confuzie, tulburări de limbaj (disfazie).
3. Cefalagia severă cu caracter pulsatil, cel mai frecvent unilaterală este adeseori acompaniată de greaţă, vărsături, fotofobie şi agravată de mişcare, lumină, determină autoizolarea bolnavului în încăperi închise, durează 24-72 h. Este singurul element definitoriu pentru migrenă.
4. Postdromul (stadiul postcritic) se caracterizează prin somnolenţă, stare de oboseală, uneori euforie. Poate dura 24 de ore. Crizele sunt separate de intervalele libere. Durerea zilnică nu reprezintă migrenă [1].

Diagnosticul de migrenă

Pe baza unor criterii introduse de Societatea Internaţională de Cefalee, diagnosticul migrenei este un diagnostic de excludere, în cele din urmă, în condiţiile unui examen neurologic negativ. Pentru a exclude orice altă patologie, se pot folosi următoarele teste: electroencefalograma (EEG), computerul tomograf (CT), testele de rezonanță magnetică nucleară (RMN) sau puncţia lombară.

Clinic, se pot recunoaşte următoarele forme:

• Migrenă fără aură: crize cu durată între 4-72 de ore, care îndeplinesc minimum două dintre următoarele condiţii:

• durerea este unilaterală
• durerea este pulsatorie
• intensitatea durerii este moderată sau mare
• durerea este agravată de activitatea fizică

• durerea cu una sau mai multe din următoarele: greaţă, vărsături, fotofobie, fonofobie [9].
• Migrenă cu aură: două sau mai multe crize precedate de aură, ale cărei simptome trebuie să nu dureze mai mult de 60 de minute şi să fie complet reversibile.
• Migrena bazilară este o formă particulară de migrenă cu aură (simptomatologia sugerând o suferinţă în teritoriul vertebro-bazilar, dar fără deficit motor):
• scotoame, scăderea AV bilateral, halucinaţii vizuale elementare, diplopie
• ataxie, hipoacuzie, acufene, vertij
• parestezii bilaterale
• cefalee occipitală de intensitate foarte mare [10].

Diagnosticul de migrenă este confirmat după 5 atacuri sau mai multe, cu durata ce poate varia de la 4 ore la 3 zile, dintre care cel puţin 2 au localizare unilaterală, caracter pulsatoriu şi durere moderată până la severă, agravată de exerciţiul fizic, şi în care la cel puţin unul dintre evenimente a fost asociat cu fenomene vegetative (greaţă, vărsături, sensibilitate la lumină sau zgomot). Poate fi utilă păstrarea unui jurnal cu momentul debutului, triggeri, durata migrenei, factori declanşatori şi alte simptome asociate [11].

Diagnostic diferenţial

Cefalalgiile asociate, secundare sau simptomatice din:

• Traumatisme
• Tulburări vasculare
• Tulburări metabolice
• Tulburări septice
• Patologia craniului
• Patologia oculară
• Patologia spaţiilor de vecinătate (nasului, gâtului, urechilor, sinusurilor, dinţii, gurii)
• Nevralgia de trigemen
• Sinuzita

Simptomatologie asemănătoare migrenei, dar cu semne obiective la examenul neurologic

• Malformaţii cerebrale – angioame, anevrisme, fistulă carotido-cavernoasă
• Insuficienţa cerebro-vasculară acută recurenţială;
• Tumori de ventriculi laterali, de ventricul III, tumori occipitale;
• Hemoragie intracraniană, hematom subdural;
• Atac vascular cerebral;
• Hidrocefalie;
• Meningită  [1,9].

Migrena – Tratament

Medicamentos: se iniţiază numai în momentul certitudinii diagnostice; terapia are o eficienţă slabă şi multe efecte secundare. O problemă tipică în ceea ce priveşte tratamentul atacului migrenos este reprezentată de recurenţa cefaleei, definită ca o cefalee agravată după un interval liber de durere sau durere uşoară, obţinută prin tratament medicamentos, ce apare în 24 ore [12].

În faza acută:

Analgetice simple

Analgezicele reprezintă medicaţia de elecţie în tratamentul atacurilor migrenoase uşoare și moderate. Dozele recomandate sunt:  pentru acid acetilsalicilic 1000 mg, ibuprofen 200-800 mg, diclofenac 50-100 mg, fenazonă 1000 mg, metamizol 1000 mg, acid tolfenamic 200 mg, paracetamol 1000 mg [13]. Aspirina, în special,  acţionează prin mecanism dublu, atât central (talamic) cât şi periferic (blocare ireversibilă a COCS, rezultând inhibarea prostaglandinelor). În plus, combinaţia de aspirină, paracetamol şi cafeină este eficientă în tratamentul migrenei acute şi este mult mai eficientă decât  fiecare compus în particular.

De asemenea, inhibitorii COX-2 au fost investigaţi în câteva studii clinice [14].  Pentru a preveni apariţia cefaleei prin exces medicamentos, folosirea analgezicelor trebuie restricţionată la 15 zile pe lună, iar cea a analgezicelor combinate la 10 zile pe lună. AINS: diclofenac, ibuprofen, naproxen, indometacin se poate administra sub formă de supozitor, atunci când există senzaţie de vomă. Agoniştii receptorilor selectivi 5HT1 (triptani) acţionează prin scăderea inflamaţiei neurogenice durale, vasoconstricţiei meningeale şi a excitabilităţii nucleului trigeminal care determină blocarea  căilor de transmitere a durerii. Sunt disponibili sub formă de pastile, spray-uri nazale şi în formă injectabilă. Triptanii au fost eficienţi în aproximativ 60% din cazurile neresponsive la AINS [15]. Triptanii pot fi eficienţi în orice moment pe parcursul atacului migrenos, însă există dovezi că administrarea lor în faza iniţială a atacului le creşte eficienţa [16].

Combinaţia de sumatritan şi naproxen sodic s-a dovedit mai eficientă în combaterea migrenei decât orice altă terapie singulară  [17]. Reacţii adverse pot fi senzaţia de vomă, ameţeală şi slăbiciune musculară, dar au fost raportate și efecte adverse severe precum infarct miocardic, aritmii cardiace, atac cerebral  cu o incidenţă a acestor evenimente de 1 la 1.000.000 la pacienţii raportaţi cu contraindicaţii pentru administrarea de triptani.

Contraindicaţiile pentru folosirea triptanilor sunt: hipertensiunea arterială netratată, boala coronariană, boala Raynaud, istoric de accident vascular cerebral ischemic, sarcina, lactaţia, insuficienţă renală şi hepatică severă.