Migrena: diagnostic și tratament

Dr. Cătălina Tabără, medic rezident geriatrie și gerontologie, Spitalul de Boli Cronice „Sf. Luca”, București

Derivaţii ergotului (tartratul de ergotamină şi dihidroergotamina 2 mg: oral şi respectiv supozitoare)

Aceştia se cuplează cu receptori 5HT, care mediază inflamaţia neurogenică cu efect vasoconstrictor la nivelul arteriolelor cerebrale şi cu acţiune serotoninergică.

În studii comparative, triptanii au arătat o eficienţă superioară faţă de alcaloizii de ergot, dar avantajul alcaloizilor de ergot este reprezentat de rata de recurenţă scăzută la unii pacienţi. De aceea, administrarea acestor compuşi trebuie restricţionată la pacienţii cu atacuri de durată foarte lungă sau cu recurenţe frecvente. Ei sunt recomandaţi în migrenele care durează mai mult de 48 de ore, mai ales dacă sunt administraţi încă de la debutul simptomelor.

Utilizarea cronică în doze mari duce la apariţia ergotismului şi poate transforma migrena într-o cefalalgie medicamentoasă, zilnică [18]. Aceştia pot înrăutăţi senzaţia de greaţă sau vomă legată de migrene, sau chiar durerea când sunt folosiţi în exces, de aceea administrarea lor ar trebui restricţionată la 10 zile pe lună. Sunt potenţaţi de cofeină, care le creşte absorbţia şi cu care se amestecă în preparate.

Efectele advese majore ale acestora sunt greaţa, vărsăturile, paresteziile şi ergotismul. Sunt contraindicaţi în bolile cardio şi cerebrovasculare, sindrom Raynaud, hipertensiune arterială, insuficiență renală.

Terapia profilactică se face în prezenţa crizelor timp de 3 zile pe lună, care întrerup activitatea normală şi afectează sever calitatea vieţii, prezentarea la locul de muncă sau la şcoală, când atacurile sunt lungi (peste 72 de ore) sau de intensitate extremă sau când terapiile de fază acută nu au efect, au efecte adverse sau sunt contraindicate.

Folosirea acestora se bazează mai mult pe date empirice, decât pe un concept fiziopatologic dovedit. Decizia de a introduce un tratament profilactic trebuie discutată cu atenţie cu pacientul. Trebuie luate în considerare eficienţa tratamentului, efectele secundare ale acestuia, interacţiunile medicamentoase pentru fiecare pacient în parte. Nu există o indicaţie comun acceptată, în ceea ce priveşte iniţierea tratamentului profilactic.

Profilaxia antimigrenoasă este considerată de succes atunci când frecvenţa atacurilor scade cu cel puţin 50% pe parcursul a trei luni. Pentru evaluarea răspunsului la tratament este extrem de folositor un jurnal al migrenei. Medicaţia recomandată ca fiind de alegere secundă sau terţiară va fi folosită atunci când medicaţia de primă intenţie nu este eficientă sau este contraindicată.

Betablocante. Betablocantele au fost studiate într-o multitudine de studii clinice randomizate placebo-controlate. Cele mai bune dovezi au fost obţinute în ceea ce priveşte metoprololul şi propranololul. De asemenea bisoprololul, timololul şi atenololul pot fi eficiente [19,20].

Blocanţi ai canalelor de calciu: scad vasoconstricţia (îngustarea vaselor de sânge).

Acidul acetilsalicilic.

Antagonişti 5HT2: pizotifen, metisergid, lisurid, dimetotiazin, oxetoron etc.

Antidepresive: imipralină, doxepin, amitriptilină. Antidepresivele triciclice pot reduce frecvența migrenelor datorită efectului lor de scădere a nivelului de serotonină din creier. Amitripltilina cu doze cuprinse între 10 şi 150 mg a fost analizată în trei studii placebo-controlate, iar femoxetinei i-au fost dedicate două studii mici placebo-controlate, toate cu rezultate pozitive [21].

Tranchilizante: oxazepam, clorazepam, clordiazepoxid, diazepam. Se folosesc doar în caz de eşec al celorlalte categorii de medicamente, din cauza riscului de a crea dependenţă.

Preparate hormonale: estradiol. Cele mai bune dovezi există pentru estradiolul transdermic (pentru 6 zile, perimenstrual) însă acesta nu este la fel de eficient ca betablocantele sau medicaţia de primă intenţie în profilaxia migrenei. Un studiu recent nu a evidenţiat niciun beneficiu al substituţiei hormonale în ceea ce priveşte frecvenţa atacurilor migrenose pe perioada întregului ciclu menstrual [22].

Preparate de magneziu. Un studiu a arătat ca aportul regulat de magneziu scade frecvența migrenelor cu 41,6% [23].

Preparate vitaminice.

Antiemetice. Folosirea antiemeticelor în atacurile migrenoase este recomandată pentru a trata greaţa şi vărsăturile, deoarece acestea îmbunătăţesc absorţia analgezicelor [24], însă nu există studii prospective placebo-controlate randomizate pentru a susţine această afirmaţie. Metoclopramidul are, de asemenea, un uşor efect analgezic când este administrat oral [25], însă o eficienţă mult mai mare atunci când este administrat intravenos [26]. Nu există dovezi că o combinaţie fixă între un antiemetic şi un analgezic este mult mai eficientă decât analgezicul singur. Metoclopramidul în doză de 20 mg este recomandat pentru adulţi şi adolescenţi, iar în cazul copiilor se foloseşte domperidon 10 mg, datorită efectelor extrapiramidale ale metoclopramidului.

Anticonvulsivantele. Acidul valproic în doză de cel puţin 600 mg [27] şi topiramatul în doze cuprinse între 25-100 mg [28] sunt mai eficiente. Rata este comparabilă cu a metoprolorului, propranololului şi flunarizinei. Topiramatul este eficient în profilaxaia migrenei cronice şi poate avea unele efecte şi în migrena prin exces medicamentos [29]. Alte tratamente anticonvulsivante studiate în profilaxia migrenei sunt lamotrigina şi gabapentinul. Lamotrigina nu a redus frecvenţa atacurilor migrenoase, însă poate fi eficientă în reducerea frecvenţei aurei migrenoase [30]. Gabapentinul şi-a arătat eficienţa într-un studiu placebo-controlat în doze cuprinse între 1200-1600 mg [31].

Chirurgical. Numai în cazurile invalidante şi refractare la tratament. Vizează întreruperea aferenţelor trigeminale, ocluzii arteriale, întreruperea căilor vasodilatatorii, întreruperea căilor eferente ale durerii.

Injectarea de toxină botulinică şi metodele chirurgicale de decompresie a ramurilor extracraniene ale nervilor cervical spinali sau trigeminali au arătat scăderea sau chiar eliminarea migrenei la pacienţii care nu beneficiau de un tratament medicamentos eficient [32].

Psihoterapie: combaterea anxietăţii.

Situaţii de urgenţă

Pacienţii cu atacuri migrenoase severe, aflaţi într-o situaţie de urgenţă, de cele mai multe ori încearcă iniţial medicaţia orală, însă fără niciun succes. În această situaţie tratmentul de primă intenţie este acidul acetilsalicilic 1000 mg intravenos cu/fără metoclopramid [33]. Alternativ poate fi administrat sumatriptan 6 mg subcutanat. Pentru tratamentul statusului migrenos, experţii în domeniu recomandă administrarea de prednison 50-100 mg sau dexametazonă 10 mg, deşi în studiile placebo-controlate nu există dovezi ale unei eficacităţi consistente sau în prevenirea recurenţelor [34].

Dihidroergotamina în doză de 2 mg (spray intranazal sau supozitoare) este recomandată în atacurile migrenoase severe [35]. Metamizolul administrat intravenos este superior faţă de placebo, însă poate determina hipotensiune severă şi reacţii alergice [36].

Migrena în sarcină

Dacă apare migrena, pe tot parcursul sarcinii este permisă doar administrarea de paracetamol. AINS pot fi administrate doar în trimestrul al doilea. Triptanii şi alcaloizii de ergot sunt contraindicaţi în sarcină. În ceea ce priveşte sumatriptanul şi rizatriptanul s-a stabilit că nu există efecte adverse sau complicaţii pe parcursul sarcinii [37].

Migrena la copii şi adolescenţi

Singurele analgezice cu dovezi de eficienţă în tratamentul acut al migrenei la copii şi adolescenţi sunt ibuprofenul 10 mg/kg corp şi paracetamolul 15 mg/kg corp [38]. Atât copiii, cât şi adolescenţii pot dezvolta cefalee indusă medicamentos în cazul excesului de analgezice, ergotamină sau triptani.

Pentru profilaxia migrenei la copii şi adolescenţi, cele mai eficiente s-au dovedit a fi flunarizina 10 mg şi propranololul 40-80 mg [39]. Recent s-a dovedit că şi topiramatul în doze cuprinse între 15-200 mg este eficient atât la copii, cât şi la adolescenţi [40].

Concluzie

Prin urmare, migrena este o boală cu o fiziopatologie complexă, încă incomplet elucidată, care are susceptibilitate la diverşi triggeri genetici sau de mediu; se poate asocia cu aura sau nu, dar este definită de prezenţa a cel puţin 5 episoade periodice de cefalee. Tratamentul trebuie atent selecţionat în funcţie de nevoile fiecărui pacient.

Bibliografie:

Migrena, Cursuri de neurologie, Spitalul de Urgență Universitar „Elias”, anul V, Universitatea de Medicina si Farmacie „Carol Davila”, București.
Russell MB, Iselius L, Olesen J. Migraine without aura and migraine with aura are inherited disorders.Cephalalgia. 1996;16:305–309.
http://www.medscape.com/medline/abstract/10805332.
http://www.medscape.com/medline/abstract/19528518.
www.medscape.com/medline/abstract/19673897.
http://onlinelibrary.wiley.com/wol1/doi/10.1046/j.1468-2982.1991.1104197.x/abstract.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3451818/.
https://www.agerpres.ro/sanatate/2015/10/13/rolul-alimentatiei-in-declansarea-migrenelor-15-37-05.
http://www.medicalnewstoday.com/articles/148373.php?page=2.
Urgențe neurologice-Szatmári Szabolcs, Szász József Atilla.
http://emedicine.medscape.com/article/1142556-overview.
Ferrari MD. How to assess and compare drugs in the management of migraine: success rates în terms of response and recurrence. Cephalalgia 1999; 19(Suppl 23): 2–8.
Nebe J, Heier M, Diener HC.Low-dose ibuprofen în self-medication of mild to moderate headache: a comparison with acetylsalicylic acid and placebo. Cephalalgia 1995; 15: 531–535.
Kudrow D, Thomas HM, Ruoff G, et al. Valdecoxib for treatment of a single, acute, moderate to severe migraine headache. Headache 2005; 45: 1151–1162.
Diamond M, Hettiarachchi J, Hilliard B, Sands G, Nett R. Effectiveness of eletriptan în acute migraine: primary care for Excedrin nonresponders. Headache 2004; 44:209–216.
Burstein R, Collins B, Jakubowski M. Defeating migraine pain with triptans: a race against the development of cutaneous allodynia. Ann Neurol 2004; 55: 19–26.
Brandes JL, Kudrow D, Stark SR, et al. Sumatriptannaproxen for acute treatment of migraine: a randomized trial.JAMA 2007; 297: 1443–1454.
Evers S, Gralow I, Bauer B, et al.Sumatriptan and ergotamine overuse and drug-induced headache: a clinicoepidmiologic study. Clin Neuropharmacol 1999; 22: 201–206.
Kangasniemi P, Hedman C. Metoprolol and propranolol in the prophylactic treatment of classical and common migraine. A double-blind study. Cephalalgia 1984; 4: 91–96.
Worz R, Reinhardt-Benmalek B, Grotemeyer KH. Bisoprolol and metoprolol in the prophylactic treatment of migraine with and without aura – a randomized double-blind cross-over multicenter study. Cephalalgia 1991; 11(Suppl 11): 152–153.
Orholm M, Honoré PF, Zeeberg I. A randomized general practice group-comparative study of femoxetine and placebo in the prophylaxis of migraine. Acta Neurol Scand 1986; 74: 235–239.
De Lignieres B, Mauvais-Javis P, Mas JML, Mas JL, Touboul PJ, Bousser MG. Prevention of menstrual migraine by percutaneous oestradiol. BMJ 1986; 293: 1540.
http://umm.edu/health/medical/altmed/condition/migraine-headache.
Waelkens J. Dopamine blockade with domperidone: bridge between prophylactic and abortive treatment of migraine? A dose-finding study. Cephalalgia 1984; 4: 85–90.
Ellis GL, Delaney J, DeHart DA, Owens A. The efficacy of metoclopramide în the treatment of migraine headache. Ann Emerg Med 1993; 22: 191–195.
Friedman BW, Corbo J, Lipton RB, et al. A trial of metoclopramide vs. sumatriptan for the emergency department treatment of migraines. Neurology 2005; 64: 463–468.
Klapper J, on behalf of the Divalproex Sodium în Migraine Prophylaxis Study Group. Divalproex sodium în migraine prophylaxis: a dose-controlled study. Cephalalgia 1997; 17: 103–108.
Brandes J, Saper J, Diamond M, et al. Topiramate for migraine prevention: a randomized controlled trial.JAMA 2004; 291: 965–973.
Diener HC, Bussone G, Van Oene JC, et al.Topiramate reduces headache days in chronic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia 2007; 27: 814–823.
Diener HC, Bussone G, Van Oene JC, et al.Topiramate reduces headache days în chronic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia 2007; 27: 814–823.
Mathew NT, Rapoport A, Saper J, et al. Efficacy of gabapentin în migraine prophylaxis. Headache 2001; 41: 119–128.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25254996.
Diener HC, for the ASASUMAMIG Study Group. Efficacy and safety of intravenous acetylsalicylic acid lysinate compared to subcutaneous sumatriptan and parenteral placebo in the acute treatment of migraine. A double-blind, double-dummy, randomized, multicenter,parallel group study. Cephalalgia 1999; 19: 581–588.
Baden EY, Hunter CJ. Intravenous dexamethasone to prevent the recurrence of benign headache after discharge from the emergency department: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. CJEM 2006; 8: 393–400.
Saper J, Dahlo¨f C, So Y, et al. Rofecoxib în the acute treatment of migraine: a randomized controlled clinical trial. Headache 2006; 46: 264–275.
Ziegler DK, Hurwitz A, Hassanein RS, Kodanaz HA, Preskorn SH, Mason J. Migraine prophylaxis. A comparison of propranolol and amitriptyline. Arch Neurol 1987; 44: 486–489.
O_Quinn S, Ephross SA, Williams V, Davis RL, Gutterman DL, Fox AW. Pregnancy and perinatal outcomesin migraineurs using sumatriptan: a prospective study. Arch Gynecol Obstet 1999; 263: 7–12.
Evers S, Kropp P, Pothmann R, Heinen F, Ebinger F. Therapie idiopathischer Kopfschmerzen im Kindesund Jugendalter.Nervenheilkunde 2008; 27: 1127– 1137.
Evers S. Drug treatment of migraine în children. A comparative review. Paediatr Drugs 1999; 1: 7–18.
Winner P, Pearlman EM, Linder SL, Jordan DM, Fisher AC, Hulihan J. Topiramate for migraine prevention in children: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Headache 2005; 45: 1304–1312.