Modificări electrocardiografice la sportivi

Rezumat:

Sportivii de performanță reprezintă o categorie aparte de pacienți, activitatea fizică regulată fiind însoțită de modificări cardiace fiziologice adaptative, vizibile electrocardiografic.  Uneori, trasarea unei limite clare între aspectele fiziologice și diversele procese patologice care ar putea conduce la moarte subită de cauză cardiacă reprezintă o provocare în activitatea medicului de medicină sportivă.

Cuvinte-cheie: electrocardiografie, sportivi de performanță, activitate fizică

Abstract:

Performance athletes represent a particular category of patients, regular physical activity being accompanied by adaptive physiological cardiac changes, electrocardiographically visible. Sometimes setting a clear boundary between physiological aspects and various pathological processes that could lead to sudden cardiac death is a challenge in the work of the sports medicine physician.

Keywords: electrocardiography, performance athletes, physical activity

Cuprins articol

Introducere

Cordul sportiv

Moartea subită la sportivi

Screeningul ECG la sportivi

Interpretarea ECG la sportivi

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Prezenta lucrare își propune evidențierea celor mai recente criterii de interpretare ECG la sportivi [1]. Pentru o mai bună înțelegere a standardelor internaționale, este necesară o scurtă definiție a noțiunii de „cord sportiv”, alături de câteva date privind moartea subită la sportivi și metodele de prevenție ale acesteia.

Cordul sportiv

Noțiunea de cord sportiv datează din 1899, când Henschen, un clinician suedez, printr-un examen obiectiv minuțios, bazat pe percuție și auscultație, a observat o creștere a dimensiunilor cardiace la schiorii nordici [2]. Cercetările ulterioare, bazate pe radiografii toracice la sportivi, susțineau premisa că modificările cardiace la atleți conduc la insuficiență cardiacă, prin deteriorarea treptată a funcțiilor acesteia [3]. În urmă cu mai bine de 40 de ani, odată cu introducerea ecocardiografiei ca metodă neinvazivă de cuantificare a remodelării cardiace, s-a reușit definirea conceptului de cord sportiv, care cuprinde o constelație de modificări fiziologice ce survin la sportivii de performanță [4].

Activitatea fizică intensă regulată (> 4 ore/săptămână) acționează ca un stimul asupra cordului, asociindu-se cu o creștere a dimensiunilor cardiace, pe de o parte, și cu un tonus cardiac vagal pronunțat, pe de altă parte. Aceste răspunsuri fiziologice sunt fundamentale generării și susținerii unui debit cardiac crescut pentru perioade îndelungate. În efortul de tip maximal, debitul cardiac poate crește de 5-6 ori, aceasta realizându-se printr-o bună coordonare a funcției sistemului nervos autonom, caracterizat prin abolirea bruscă și susținută a activității parasimpatice cuplată cu activarea simpatică. Debitul cardiac reprezintă produsul dintre frecvența cardiacă și volumul bătaie. Frecvența cardiacă în efort poate crește până la o limită maximă, care scade odată cu înaintarea în vârstă. Astfel, augmentarea debitului cardiac se realizează prin creșterea volumului bătaie, acest aspect fiind posibil prin hipertrofia și dilatarea cardiacă, care diferă în funcție de sportul practicat, vechimea în sport, vârstă, sex, etnie, suprafața corporală [5]. Aceste aspecte privind fiziologia cordului la sportivi pot fi vizibile pe ECG. Criteriile internaționale de interpretare a ECG în context sportiv sunt actualizate periodic, conform datelor statistice, cele mai recente datând din anul 2017 [1].

Moartea subită la sportivi

Moartea subită în sport reprezintă un eveniment tragic, cu un impact devastator asupra familiei, echipei, staffului medical și a întregii comunități, atrăgând o atenție publică considerabilă, prin intermediul mass-media. Decesul pe teren este greu de înțeles pentru publicul larg, având în vedere faptul că sportivii sunt percepuți ca fiind cel mai sănătos segment al unei societăți.

Efectele benefice ale activității fizice regulate în prevenția primară și secundară a bolilor cardiovasculare sunt bine cunoscute și documentate [6]. În mod paradoxal, sportivii de performanță au un risc de 2,8 ori mai mare de moarte subită de cauză cardiacă, în comparație cu tinerii sedentari [7]. Mecanismul clasic este reprezentat de aritmia ventriculară, cauzată de eliberarea de catecolamine indusă de efortul fizic, care acționează pe un substrat aritmogen. Alte mecanisme postulate sunt: deshidratarea, dezechilibrele electrolitice, hiperpirexia sau agregarea plachetară crescută [8].

Rezultatele studiilor care au cercetat incidența morții subite la sportivi diferă în funcție de metodologia aplicată, aceasta variind între 2,3-4,4/100.000/an [9]. Riscul este de 5 ori mai mare la sexul masculin comparativ cu cel feminin, fiind mai ridicat la rasa neagră (5,6/100.000/an) [9]. Sporturile care se confruntă cel mai des cu acest eveniment sunt fotbalul în Europa și baschetul și fotbalul american în SUA [10].

Cele mai comune cauze de moarte subită cardiacă sunt reprezentate de cardiomiopatia hipertrofică (CMH) și displazia aritmogenă de ventricul drept (DAVD), prima predominând în SUA, iar cea de-a doua în Italia [11]. În majoritatea studiilor, alături de cele două, pe podium se află anomaliile congenitale ale arterelor coronare, cea mai frecventă fiind originea arterei coronare stângi în partea dreaptă a sinusului Valsalva. Alte cauze, mai rar întâlnite, sunt: miocardita, sindromul de brigde coronarian, stenoza aortică, prolapsul de valvă mitrală, cardiomiopatia dilatativă și o serie de anomalii electrice – sindroamele de preexcitație, QT lung, Brugada [12].

Majoritatea acestor patologii pot fi identificate prin mijloace diagnostice disponibile la momentul actual, ceea ce a dus la implementarea programelor de screening, diferite în funcție de țară și competiție.

Importanța hidratării în sport

Screeningul ECG la sportivi

În anul 2005, Societatea Europeană de Cardiologie a emis un protocol de screening cardiovascular la sportivi care cuprinde istoricul medical personal, heredocolateral, examen obiectiv și ECG, o dată la 2 ani [13]. Adăugarea ECG la programul de screening s-a bazat pe experiența italiană, unde screeningul ECG este implementat din anul 1982, conducând la o reducere semnificativă, cu 89%, a incidenței morții subite la sportivi (de la 3.6/100.000/an la 0.4/100.000/an) [14]. Protocolul a fost adoptat și de Comitetul Olimpic Internațional [15].

În SUA, acesta a fost intens criticat, susținându-se un raport cost-eficiență crescut al screeningului ECG, dar și un număr mare de rezultate fals-pozitive ce ar conduce la investigații suplimentare costisitoare [16]. Discuțiile contradictorii s-au desfășurat pe o perioadă de cel puțin 10 ani, în cele din urmă americanii acceptând utilitatea introducerii ECG în programul de screening, nefiind încă la fel de bine reglementat și sistematizat ca în Italia, care dispune de una din cele mai dezvoltate rețele de medicină sportivă din lume [17].

În unele cazuri, raportul cost-eficiență nu constituie o problemă, astfel că FIFA (Fédération Internationale de Football Association) a impus efectuarea unei ecocardiografii cel puțin o dată în cariera sportivă [18]. Mai mult, începând cu anul 2006, de la Cupa Mondială din Germania, FIFA solicită un screening și mai riguros al fotbaliștilor participanți, cuprins din ECG de repaus, ECG de efort și ecografie cardiacă [19]. În România, screeningul ECG face parte din condițiile obligatorii eliberării avizului medico-sportiv, cu o valabilitate de 6 luni.

După cum se poate observa, nu există un protocol clar internațional cu privire la screeningul cardiovascular al sportivilor. Având în vedere că medicina sportivă este o ramură relativ nouă, într-o continuă dezvoltare, în unele țări nefiind o specializare de sine stătătoare, discuțiile în ceea ce privește diversele protocoale sunt în plină desfășurare.