Mononucleoza infecţioasă poate apărea la pacienţii de toate vârstele

Sub numele de mononucleoză infecţioasă sunt reunite manifestările unui sindrom clinic, ce poate apărea la toate grupele de vârstă, dar afectează mai ales adolescenţii şi adulţii tineri. Peste 90% din cazurile de mononucleoză infecţioasă sunt date de infecţia cu virusul Epstein-Barr ( EBV) (1,5). Boala mai este cunoscută şi sub numele de „boala sărutului”, din cauza modalităţii de transmitere cel mai frecvent implicate.

Mononucleoza infecţioasă – epidemiologie

EBV face parte din familia Herpesviridae, alături de virusurile Herpes simplex 1 şi 2, virusul varicelo-zoosterian, citomegalovirusul, virusurile herpetice 6 şi 7 şi este unul dintre cele mai răspândite virusuri. Este întâlnit peste tot în lume şi majoritatea oamenilor sunt infectaţi la un moment dat cu EBV. Se estimează că mai mult de 90% din populaţia adultă prezintă dovada serologică a unei infecţii anterioare cu EBV (1,2).

Transmiterea EBV se face prin contact cu diferite secreţii, mai ales secreţii orofaringeale. Cea mai frecventă modalitate de transmitere a virusului este contactul cu saliva infectată a indivizilor asimptomatici, de obicei prin sărut. Poate fi transmis şi prin transfuzii de sânge sau transplant de organe, dar această modalitate este implicată rar. Virusul nu rezistă mult timp în mediul extern (2,5). Copiii devin susceptibili la infecţie de îndată ce dispar anticorpii protectori proveniţi de la mamă (prezenţi la naştere). O mare parte din copiii infectaţi cu EBV nu prezintă simptome. Mononucleoza infecţioasă apare la 35-50% dintre adolescenţii şi adulţii tineri infectaţi cu EBV (1,2).

Etiopatologie

Virusul se localizează şi se multiplică în sistemul reticuloendotelial de la toate nivelurile (ganglioni, ficat, măduvă osoasă) ducând la hiperplazia acestuia, tradusă clinic prin creşterea dimensiunilor organelor respective (5). Infectând limfocitele B, virusul duce la apariţia unui răspuns imun umoral şi celular. Răspunsul imun umoral direcţionat asupra proteinelor structurale ale EBV constituie baza diagnosticului serologic în mononucleoză.

Răspunsul imun celular este esenţial pentru controlul infecţiei cu EBV: limfocitele NK şi T citotoxice CD8 + controlează proliferarea limfocitelor B infectate cu EBV (2). Răspunsul limfocitelor T este important pentru expresia clinică a infecţiei cu EBV: un răspuns rapid şi eficient al celulelor T controlează infecţia primară cu EBV şi supresia EBV de-a lungul vieţii, un răspuns ineficent duce la o proliferare necontrolată de celule B cu dezvoltarea de procese maligne cu limfocite B (2).

Febra şi angina sunt consecinţa răspunsului imun la infectia cu EBV. Febra apare ca urmare a eliberării de citokine, eliberare declanşată de invazia limfocitelor B cu EBV. Angina observată în mononucleoză este cauzată de proliferarea limfocitelor B infectate cu EBV în ţesutul limfatic al orofaringelui (2).

Mononucleoza infecţioasă – simptome

Tabloul clinic in mononucleoza infecţioasă este polimorf. Perioada de incubaţie pentru EBV este de 4-8 săptămâni. Debutul poate fi insidios cu astenie uşoară, stare generală alterată sau brusc cu cefalee, febră, frison, anorexie, angină şi adenopatie.

Diagnosticul de mononucleoză infecţioasă trebuie suspicionat în cazul apariţiei următoarelor elemente:

• primul semn important pentru diagnostic este febra, ce poate ajunge la 39-40˚C;
• angina – apare după 2-5 zile de febră, în aproape 80% din cazuri; amigdalele sunt congestionate, hipertrofice şi se însoţesc de odinofagie;
• adenopatia apare în toate cazurile, putând cuprinde toate grupele ganglionare, dar cel mai frecvent sunt implicaţi ganglionii cervicali. Adenopatia este însoţită de senzaţia de tensiune dureroasă, iar la palpare ganglionii sunt duri. În unele cazuri sunt implicaţi ganglionii mezenterici, situaţie ce dă impresia unei afectări a tubului digestiv. Adenopatia poate persista câteva săptămâni;
• splenomegalia apare în 70-80% din cazuri, este nedureroasă, persistă atât cât persista şi adenopatiile;
• hepatomegalia este relativ frecventă;
• greata si anorexia apar frecvent, dar nu sunt însoţite de vomă;
• rar poate apărea afectarea cardiacă sau a sistemului nervos central, artralgii şi mialgii;
• alte simptome: tuse, dureri toracice, fotofobie (2,4,6).

Mononucleoza infecţioasă – evoluţia bolii

Mononucleoza infecţioasă este o boală autolimitată, simptomatologia remitându-se în 3-4 săptămâni. Majoritatea pacienţilor cu mononucleoză infecţioasă se recuperează fără sechele. Febra scade în 2-3 săptămâni, concomitent cu remisia anginei şi ameliorarea stării generale. Anomaliile hematologice şi adenopatia pot persista mai mult. Chiar dacă simptomatologia mononucleozei se remite, EBV rămâne dormant la nivel celular pentru tot restul vieţii. Periodic, virusul se poate reactiva, fiind găsit de obicei în saliva persoanei infectate, dar nu determină simptome de boală (3,5).

Mononucleoza infecţioasă – diagnostic

Diagnosticul de mononucleoză infecţioasă se pune pe baza datelor clinice şi de laborator. Mononucleoza infecţioasă se caracterizează prin leucocitoză (10.000-20.000 leucocite/m³ în primele 2 săptămâni de boală), şi limfocitoză cu apariţia de limfocite atipice (mai mult de 10%) (6).

Testele serologice sunt importante pentru diagnostic pentru că pun în evidenţă anticorpii induşi de infecţia cu EBV: anticorpii specifici pentru EBV, dar şi anticopii heterofili (2,6). Testul pentru anticorpi heterofili (testul Monospot) este sensibil şi specific şi se realizează prin reacţia de hemaglutinare. Rezultatele testului pentru anticorpi heterofili pot fi negative la debutul infecţiei, pozitivitatea începe să crească pe parcursul primelor 6 săptămâni de boală: în prima săptămână sunt decelaţi în proportie de 40%, în a 2-a de 60%, iar în a 3-a proporţia este de 80-90%. Titrul anticorpilor variază de-a lungul infecţiei, atingând un vârf la 2-6 săptămâni, după care pot ramane pozitivi în niveluri scăzute până la un an.

Există pacienţii care au mononucleoză heterofil negativă, la care testul nu se pozitivizează nici după 6 săptămâni; aceştia trebuie testaţi şi pentru anticorpii specifici anti-EBV înainte de a pune diagnosticul definitiv de mononucleoză heterofil negativă (2,6). În diferite situaţii pot apărea reacţii fals pozitive sau fals negative. Cele fals negative apar la copiii mai mici de 5 ani, dar şi la o parte din adulţi, caz în care testul trebuie repetat dacă tabloul clinic este sugestiv pentru mononucleoză.

Reacţiile fals pozitive sunt date de alte infecţii virale, hepatita, rubeola, limfoame, leucemii, toxoplasmoza (6). Decelarea anticorpilor specifici faţă de antigenele virale ale EBV (ale capsidei – VCA, timpurii – EA, nuclear – EBNA) confirmă diagnosticul de boală. Determinarea lor se face folosind tehnica ELISA şi este utilă mai ales în cazul copiilor mici şi a adultilor care nu prezintă anticorpi heterofili (2,6).

Anticopii IgM-VCA sunt martorii infecţiei recente, iar IgG-VCA sugerează o infecţie veche. IgM-VCA pot persista în ser până la 3-6 luni. IgG apar mai târziu, dar rămân prezenţi în ser în diferite titruri pentru toată viaţa. Anticopii anti antigene virale timpurii (EA) pot fi detectaţi în 70% din cazurile de infecţie acută, fiind absenţi în infecţia cronică (6).

Anticopii anti antigene nucleare apar în primele 3-4 săptămâni de boală şi persistă toată viaţa în ser. Prezenţa anticorpilor IgM-EBNA si IgM-VCA indică infecţia recentă. Reacţiile fals pozitive apar ca urmare a unei reacţii încrucişate cu alte virusuri herpetice, cum ar fi citomegalovirusul, sau cu alţi agenţi patogeni, ca Toxoplasma gondii. EBV poate fi evidenţiat prin PCR şi imunofluorescenţă, dar nu poate fi cultivat (6).

Diagnosticul diferenţial cuprinde difteria, infecţiile cu herpes simplex, infecţia cu HIV, rubeola, parotidita epidemică, abcesele peritonsilare sau rerofaringeale, scarlatina, toxoplasmoza.

Mononucleoza infecţioasă – tratament

Din păcate, nu există terapie antivirală eficientă în mononucleoza infecţioasă. Tratamentul este unul simptomatic, bazat pe analgezice şi antipiretice. Repausul este important pentru recuperarea pacienţilor şi evitarea complicaţiilor. În cazul apariţiei anemiei hemolitice, trombocitopeniei, afectării cerebrale sau cardiace se recomandă cure scurte cu corticosteroizi. Corticosteroizii nu sunt indicaţi în mononucleoza infecţioasă necomplicată. Corticoizii trebuie luaţi în considerare la pacienţii care au risc crescut de obstrucţie de căi respiratorii. Corticosteroizii nu trebuie administraţi de rutina la pacienţii care nu prezintă complicaţii, deoarece, prin imunosupresia pe care o induc, cresc riscul dezvoltării unor suprainfecţii bacteriene (3,5).

Mononucleoza infecţioasă – complicaţii

De cele mai multe ori mononucleoza infecţioasă evoluează fără apariţia complicaţiilor. Cele mai multe cazuri de mononucleoză sunt fără manifestări clinice, prezenţa infecţiei cu EBV fiind evidenţiată prin teste serologice. Totuşi, în unele cazuri de mononucleoză infecţioasă pot apărea: obstrucţie de căi aeriene superioare, anemie hemolitică, trombocitopenie, pancitopenie, afectare neurologică sau cardiacă, ruptură splenică, episclerita, uveita, conjunctivita, dermatita, nefrita interstiţială acută, necroza hepatică, rar limfoame (mai ales la pacienţii imunocompromişi) (2,3,5).

Obstrucţia căilor respiratorii apare ca urmare a inflamării structurilor din cercul limfatic Waldeyer. Apare la aproximativ 1% din cazurile de mononucleoză şi mai ales la pacienţii tineri (2). Complicaţiile neurologice apar la mai puţin de 1% din cazuri, includ encefalita, meningita aseptică, sindromul Guillain-Barre neuropatie periferică şi în ciuda severităţii lor se remit în totalitate (3).

Durerea, simptom comun al multor afecţiuni

Ruptura splenică, deşi apare rar (0,5% din cazuri), este o complicaţie de temut, cu potenţial letal. Mai mult de 90% din cazurile de ruptura splenică apar la bărbaţi, iar uneori această complicaţie poate fi unică manifestare a bolii. Dacă este recunoscută rapid si tratată chirurgical corespunzător, prognosticul este bun (3,5). În urma proliferării necontrolate de limfocite B, provocate de infecţia cu EBV, se poate dezvolta un proces malign, cum ar fi boala Hodgkin sau limfoame non-Hodgkiniene. EBV este implicat şi în apariţia de limfoame maligne cu celula B la pacienţii care au primit un transplant de organ de la un donator infectat cu EBV (2). Alte malignităţi asociate cu EBV sunt leukoplazia păroasă orală (apare la pacienţii infectaţi cu HIV), leiomioamele şi leiosarcoamele, carcinomul nazofaringian şi limfomul Burkitt (2).

Referinţe bibliografice:

1. www.cdc.gov;
2. Cunha B.C., Levy C. S., Talavera F., King J. W., Mylonakis E., Bronze M. S.- Infectious Mononucleosis- www.emedicine.medscape.com;
3. Dale C.D.- Infectious diseases, The clinician’s guide to diagnosis, treatment and prevention, 2004, 222;
4. Ebell M. H.- Epstein-Barr Virus Infectious Mononucleosis- www.aafp.org;
5. Omori M.S., McNamara R. M., Talavera F., Halamka J. D., Dyne P. L.- Mononucleosis in Emergency Medicine- www.emedicine.medscape.com;
6. www.medfarm.ro.

Dr. Adelina Gruia

Medic specialist medicină de familie