Nefropatia diabetica – diagnostic si tratament

Rezumat: 
Nefropatia diabetica reprezinta una dintre cauzele principale ale bolii cronice de rinichi sau insuficientei renale. Micro- si macroalbuminuria se asociaza cu risc crescut de evenimente cardiovasculare majore si mortalitate. Intervalul de referinta pentru afirmarea microalbuminuriei este 30-300 mg de albumina in urina pe 24 ore. Tratamentul antihipertensiv cu inhibitori ai enzimei de conversie sau blocanti ai receptorilor angiotensinei II este mai eficient pentru incetinirea declinului functiei renale in comparatie cu alti agenti antihipertensivi. De aceea, la pacientii cu diabet zaharat si microalbuminurie, cu sau fara hipertensiune arteriala, ar trebui sa se administreze aceste clase terapeutice. Referitor la dieta, se recomanda o dieta saraca in proteine si fier, cu efect benefic in incetinirea progresiei nefropatiei diabetice.

Abstract:
Diabetic nephropathy is a leading cause of chronic kidney disease or kidney failure. Micro-and macroalbuminuria is associated with increased risk of major cardiovascular events and mortality. To affirm microalbuminuria, the reference range is 30-300 mg albumin in the urine per 24 hours. Antihypertensive treatment with ACE inhibitors or angiotensin II receptor blockers is more effective for slowing the decline in renal function compared with other antihypertensive agents, so patients with diabetes and microalbuminuria, with or without hypertension, should be given these therapeutic classes. Regarding diet, it is recommended a diet low in protein and iron, with a beneficial effect in slowing the progression of diabetic nephropathy.

Nefropatia diabetica, introducere

Nefropatia diabetica reprezinta una dintre cauzele principale ale bolii cronice de rinichi sau insuficientei renale.

Factorii de risc pentru aparitia microalbuminuriei sunt valorile crescute ale tensiunii arteriale, ale glucozei serice, lipidelor serice si fumatul. Micro- si macroalbuminuria se asociaza cu risc crescut de evenimente cardiovasculare majore si mortalitate.

Prevalenta macro- si microalbuminuriei este de aproximativ 35% la pacientii diabetici (atat cu diabet de tip 1 cat si cu diabet de tip 2)¹. Totusi, pacientii cu diabet de tip 2 prezinta cea mai mare prevalenta.

Nefropatia diabetica – importanta diagnosticarii precoce

Nefropatia diabetica poate progresa de la microalbuminurie la macroalbuminurie, cu scaderea progresiva a ratei filtrarii glomerulare (RFG) si pierderea nefronilor functionali.

Dupa stabilirea diagnosticului de diabet zaharat, anual 2% din bolnavi evolueaza spre microalbuminurie; 2.8% anual progreseaza de la microalbuminurie la macroalbuminurie si 2.3% anual evolueaza de la macroalbuminurie la cresterea nivelului plasmatic al creatininei².

Avand in vedere evolutia cronica a bolii si importanta diagnosticarii precoce, o serie de studii au analizat cost-eficienta screening-ului acestei afectiuni.

Nefropatia diabetica devine manifesta clinic dupa aproximativ 10 ani de evolutie a diabetului zaharat tip 1, in timp ce aproximativ 3% din bolnavii nou diagnosticati cu diabet zaharat tip 2 prezinta nefropatie clinic manifesta¹.

Frecventa screening-ului microalbuminuriei

Screening-ul microalbuminuriei ar trebui sa inceapa la aproximativ 5 ani dupa diagnosticarea unui diabet de tip 1³.

In ceea ce priveste bolnavii cu diabet de tip 2, se recomanda screening-ul pentru microalbuminurie inca din momentul stabilirii diagnosticului de diabet zaharat tip 2^3,4.

Pacientii diabetici de tip 1 sau 2 la care se gaseste microalbuminurie trebuie evaluati anual pentru microalbuminurie, pentru a stabili evolutia bolii si raspunsul la tratament³.

Valori de referinta

Intervalul de referinta pentru afirmarea microalbuminuriei este 30-300 mg de albumina in urina pe 24 ore.

Microalbuminuria este definita si ca un raport albumina/creatinina de 30-300 mg de albumina/1 g de creatinina⁵.

Macroalbuminuria sau nefropatia clinic manifesta este definita ca un raport albumina/creatinina mai mare de 300 mg de albumina la 1 g de creatinina⁵.

Cresteri tranzitorii ale albuminei pot apare in conditii de valori crescute ale tensiunii arteriale si glicemiei serice.

Deoarece aproximativ 36% din bolnavii cu diabet de tip 2 au insuficienta renala fara micro- sau macroalbuminurie, screening-ul anual al nefropatiei diabetice trebuie sa includa de asemenea determinarea creatininei serice si estimarea RFG^3,4,6.

Stabilirea diagnosticului de albuminurie

Microalbuminuria persistenta este cel mai precoce semn de nefropatie diabetica. Dupa detectarea microalbuminuriei la testul de screening, aceasta trebuie confirmata prin repetarea testului dupa 3-6 luni de zile.

2 teste pozitive din 3 pentru microalbuminurie (30-300 mg de albumina/1 g de creatinina) sau macroalbuminuria (peste 300 mg de albumina/1 g de creatinina) stabilesc diagnosticul de albuminurie⁵.

National Kidney Foundation recomanda efectuarea unei ecografii renale tuturor pacientilor cu boala cronica de rinichi pentru excluderea cauzelor potential reversibile de boala renala⁷.

Prezenta albuminuriei in absenta retinopatiei indica necesitatea efectuarii unei biopsii renale pentru excluderea altor cauze de boala renala⁵.

Una din 8 persoane cu diabet de tip 1 si microalbuminurie revine la o excretie urinara normala de albumina, in absenta tratamentului⁵.

Nefropatia diabetica – preventie si tratament

Elementele principale ale tratamentului pentru prevenirea progresiei nefropatiei diabetice constau in obtinerea unui control glicemic adecvat si scaderea tensiunii arteriale cu un inhibitor al enzimei de conversie sau un blocant al receptorilor de angiotensina II.

Se recomanda, de asemenea, scaderea ponderala, oprirea fumatului, reducerea aportului de proteine⁸. Obiectivul principal al tratamentului este prevenirea progresiei bolii cronice de rinichi, intrucat micro- si macroalbuminuria singure sunt asimptomatice.

Deoarece aproximativ jumatate dintre pacientii cu boala cronica de rinichi stadiul 3 sau 4 au niveluri ale hemoglobinei glicozilate HbA_1c mai mari de 7%, ghidurile recomanda un control agresiv al nivelului glucozei serice, cu scopul de a preveni nefropatia diabetica³.

American Diabetes Association recomanda un nivel tinta al HbA_1c de 7% si sugereaza o tinta mai mica doar daca aceasta poate fi obtinuta fara hipoglicemii semnificative sau evenimente adverse.

La bolnavii cu comorbiditati importante, complicatii micro- sau macrovasculare, istoric de hipoglicemie severa, speranta de viata redusa sau diabet zaharat de lunga durata refractar la tratament se accepta si un control mai putin strict al HbA_1c⁹.

Controlul tensiunii arteriale – in plus fata de controlul glicemic cu o tinta a HbA_1c de 7% sau mai mica, s-a dovedit ca scaderea tensiunii arteriale la 130/80 mm Hg sau mai putin reduce progresia la nefropatie¹⁰.

Vesti bune pentru pacienti

Studiile observationale au aratat ca RFG estimata scade cu peste 10 ml/min/1.73 m²/an la pacientii diabetici, cu tensiune arteriala prost controlata, macroalbuminurie, si mult mai lent (1-4 ml/min/1.73 m²/an) la pacientii cu un control eficient al tensiunii arteriale⁵.

Un review a gasit ca tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a redus riscul de microalbuminurie la pacientii diabetici, cu sau fara hipertensiune arteriala, comparativ cu placebo sau blocantele canalelor de calciu¹¹.

Tratamentul antihipertensiv cu inhibitori ai enzimei de conversie sau blocanti ai receptorilor angiotensinei II este mai eficient pentru incetinirea declinului functiei renale in comparatie cu alti agenti antihipertensivi, de aceea la pacientii cu diabet zaharat si microalbuminurie, cu sau fara hipertensiune arteriala, ar trebui sa se administreze aceste clase terapeutice^5,10,11.

Un studiu mare randomizat a gasit ca la pacientii cu diabet, ateroscleroza si afectare de organe-tinta, inhibitorii enzimei de conversie si blocantele receptorilor de angiotensina II sunt la fel de eficiente in prevenirea progresiei spre nefropatie diabetica¹².

Totusi, nu se recomanda asocierea unui inhibitor al enzimei de conversie cu un blocant al receptorilor de angiotensina, datorita cumularii efectelor lor secundare (cresterea creatininei)¹².

Un studiu randomizat dublu-orb, controlat, pe 332 pacienti cu hipertensiune arteriala, diabet zaharat tip 2 si albuminurie, tratati cu benazepril in combinatie cu amlodipina sau hidroclorotiazida, a gasit ca ambele combinatii au redus semnificativ raportul albumina urinara/creatinina si tensiunea arteriala, cu reducerea progresiei spre proteinurie¹³.

In acelasi studiu, mai multi pacienti cu microalbuminurie si hipertensiune arteriala au revenit la normoalbuminurie dupa administrarea combinatiei de hidroclorotiazida cu inhibitor al enzimei de conversie, sugerand ca tratamentul initial cu aceasta combinatie este benefic la pacientii cu microalbuminurie¹³.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Nefropatia diabetica – sfaturi alimentare

Referitor la dieta, se recomanda o dieta saraca in proteine si fier, cu efect benefic in incetinirea progresiei nefropatiei diabetice.

Se recomanda un aport proteic de 0,8-1 g/Kg/zi la bolnavii diabetici cu boala cronica de rinichi in stadiu precoce, pentru ameliorarea excretiei urinare de albumina, si de 0,8 g/Kg/zi in stadii avansate pentru ameliorarea excretiei urinare de albumina si ratei filtrarii glomerulare³.

Un studiu de cohorta pe 191 bolnavi diabetici cu boala renala avansata a aratat ca o dieta redusa cu 50% din punct de vedere al aportului carbohidratilor si fierului a fost superioara unei diete conventionale reduse proteic pentru incetinirea deteriorarii functiei renale, independent de tensiunea arteriala, nivelul HbA1c, disfunctia renala initiala sau utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie¹⁴.

Referinte bibliografice:

1. Rossing P, Hougaard P, Parving HH. Progression of microalbuminuria in type 1 diabetes: ten-year prospective observational study. Kidney Int. 2005;68(4):1446–1450;
2. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA, Holman RR; UKPDS Group. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int. 2003;63(1):225–232;
3. American Diabetes Association. Executive summary: standards of medical care in diabetes—2011. Diabetes Care. 2011;34(suppl 1):S4–S10;
4. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ, et al.; American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S79–S83;
5. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease Am J Kidney Dis. 2007;49(2 suppl 2):S12–S154;
6. Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan G, Hsu CY. Renal insufficiency in the absence of albuminuria and retinopathy among adults with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2003;289(24):3273–3277;
7. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 suppl 1):1–266;
8. Morales E, Valero MA, León M, Hernández E, Praga M. Beneficial effects of weight loss in overweight patients with chronic proteinuric nephropathies. Am J Kidney Dis. 2003;41(2):319–327;
9. United States Renal Data System. USRDS 2010 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, Md.: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2010. http://www.usrds.org/atlas10.aspx;
10.  Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al.; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report [published correction appears in JAMA. 2003;290(2):197]. JAMA. 2003;289(19):2560–2572;
11.  Strippoli GF, Craig M, Craig JC. Antihypertensive agents for preventing diabetic kidney disease Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD004136;
12.  Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, et al.; ONTARGET investigators. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2008;372(9638):547–553;
13.  Bakris GL, Toto RD, McCullough PA, Rocha R, Purkayastha D, Davis P; GUARD (Gauging Albuminuria Reduction With Lotrel in Diabetic Patients With Hypertension) Study Investigators. Effects of different ACE inhibitor combinations on albuminuria: results of the GUARD study. Kidney Int. 2008;73(11):1303–1309;
14.  Facchini FS, Saylor KL. A low-iron-available, polyphenolenriched, carbohydrate-restricted diet to slow progression of diabetic nephropathy. Diabetes. 2003;52(5):1204–1209.

Dr. Camelia Diaconu

Sef de lucrari UMF "Carol Davila", Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca
Medic primar boli interne, specialist cardiologie