Neoplazia trofoblastică gestațională

Dr. Cătălin Boșoancă³, Dr. Alina-Gabriela Marin², Prof. Dr. Radu Vlădăreanu^1,2,3

UMF „Carol Davila”, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Spitalul Metropolitan

Rezumat:

Neoplazia trofoblastică gestațională (NTG) cuprinde entități patologice variate care se dezvoltă asociat sau urmând unei sarcini molare sau non-molare. Majoritatea diagnosticelor neoplaziilor trofoblastice se bazează pe prezenţa unor niveluri serice crescute ale gonadotropinei corionice umane (β-hCG), punându-se astfel în evidență persistența țesutului trofoblastic. Metodele de diagnostic ale NTG pun accentul pe urmărirea în dinamică a nivelurilor serice ale β-hCG, pe importanța probelor imagistice în identificarea gradului de invazie locală și a celor mai frecvente situsuri metastatice și, nu în ultimul rând, pe componenta histopatologică a diagnosticului.

Atât monitorizarea, cât și stabilirea tipului optim de tratament sunt prezentate diferențiat, necesitând în prealabil o evaluare completă a gradului de extensie a bolii. Stadializarea anatomică a NTG, respectiv stratificarea riscului este determinată de sistemul elaborat de FIGO, respectiv de scorul prognostic elaborat de OMS, determinate printr-o interpretare atentă a parametrilor. Este indicată solidarizarea chimioterapiei cu excizia chirurgicală, precum și monitorizarea post-terapeutică corespunzătoare a valorilor serice ale β-hCG.

Cuvinte-cheie: neoplazia trofoblastică gestațională, sarcina molară, β-gonadotropina corionică umană

Abstract:

Gestational trophoblastic neoplasia (NTG) encompasses various pathological entities that are developing in association or following a molar or non-molar pregnancy. Most trophoblastic neoplasia diagnoses are based on the presence of elevated serum levels of human chorionic gonadotropin (β-hCG), thus emphasizing the persistence of trophoblastic tissue. The diagnosis methods of NTG focus on dynamic tracking of β-hCG serum levels, on the importance of imaging tests to identify the degree of local invasion and the most common metastatic sites and, last but not least, the histopathological component of the diagnosis.

Both the monitoring and determining of the optimal type of treatment are presented differently, requiring a prior full assessment of the degree of extension of the disease. NTG anatomic staging, namely the risk stratification is determined by the system developed by FIGO, respectively the prognostic score developed by the WHO, determined by a careful interpretation of the parameters. Chemotherapy solidarity with surgical excision is indicated and proper post-treatment monitoring of β-hCG serum levels.

Keywords: gestational trophoblastic neoplasia, molar pregnancy, β-human chorionic gonadotropin

Boala trofoblasticǎ gestaţionalǎ (BTG) este definită printr-o proliferare anormală a ţesutului trofoblastic şi cuprinde un spectru larg de afecţiuni care variazǎ de la formele premaligne precum mola hidatiformǎ (sarcina molarǎ), completǎ sau parţialǎ, la formele maligne − tumorile trofoblastice gestaţionale (TTG).

Neoplazia trofoblastică gestaţională (NTG) include entităţi patologice definite printr-o invazie agresivă a endometrului şi miometrului de către celulele trofoblastice şi cuprinde afecţiuni precum mola invazivă, coriocarcinomul, tumora situsului placentar şi tumora trofoblastică epitelioidă.

Mola invazivǎ este o formă frecvent întâlnită, fiind secundarǎ aproape exclusiv unei sarcini molare complete sau parţiale (mola hidatiformă completă cu garnitură diploidă de cromozomi are o frecvenţă mai mare de invazivitate). Se caracterizează prin prezenţa vilozităţilor corionice cu proliferarea excesivă a ţesutului trofoblastic şi invazia localǎ a miometrului şi/sau structurilor adiacente. Din punct de vedere clinic şi histopatologic, mola invazivǎ prezintǎ un caracter metastatic mult inferior coriocarcinomului. În lipsa regresiei spontane, este considerată o tumoră trofoblastică gestaţională ce răspunde favorabil la chimioterapie.

Coriocarcinomul este o tumoră malignă provenită din proliferarea neoplazică a celulele sinciţio- şi citotrofoblastice. Survine cel mai frecvent după o sarcină molară, având, de altfel, o incidenţă de 1 la 30.000 de sarcini non-molare. Semnele clinico-paraclinice specifice sunt sângerarea neregulată persistentă după evacuarea unei mole hidatiforme, sângerarea de la nivelul unui situs metastatic şi valorile serice persistent crescute ale hCG. Poate determina metastaze hematogene. Rata de mortalitate este mai mare pentru coriocarcinomul secundar sarcinii non-molare, cel mai probabil printr-o întârziere în stabilirea diagnosticului.

Tumora de situs placentar (PSTT – placental site trophoblastic tumour) este o formă histopatologicǎ rarǎ a NTG, reprezentând sub 2% din totalul cazurilor. PSTT se dezvoltă la nivelul situsului placentar din trofoblastul extravilozitar intermediar, având o garniturǎ cromozomială diploidǎ. Prezintă o evoluţie clinică lent manifestă prin metroragii persistente luni sau ani, în majoritatea cazurilor secundar sarcinilor non-molare. Are un potenţial mare de metastazare limfatică şi o rezistenţă crescută la chimioterapie, comparativ cu coriocarcinomul. Aceasta determină ca atitudine de primă intenţie efectuarea histerectomiei totale (în special când boala este limitată la uter) în asociere cu chimioterapia combinată. Rata de supravieţuire la 10 ani este de 70% în lipsa prezenţei metastazelor sau a unei perioade de manifestare a bolii mai mari de 4 ani de la sarcină.

Tumora trofoblastică epitelioidă reprezintă o entitate rară ce se dezvoltă din ţesutul trofoblastic intermediar de tip migrator. Apare în decurs de până la 18 ani de la sarcina pe care o succede, în timpul perioadei reproductive. Evoluţia este mai degrabă una de tip nodular decât infiltrativ, ca formațiune nodulară, solidă, bine conturată, localizată la nivel fundic/istmic/endocervical. După confirmarea diagnosticului prin biopsie de endometru, atitudinea de primă intenție rămâne histerectomia totală, datorită presupusei chimiorezistențe.

Diagnosticul NTG

După evacuarea unei sarcini molare, este importantă urmărirea şi identificarea a cel puţin unuia dintre criteriile serologice şi histologice FIGO pentru diagnosticarea NTG:

• ≥4 mǎsurǎtori ale β-hCG, care staţioneazǎ în platou dupǎ evacuarea unei sarcini molare, determinate într-o perioadǎ de cel puţin 3 sǎptǎmâni;
• creştere a nivelurilor de β-hCG ≥10%, determinatǎ prin ≥3, într-o perioadǎ de cel puţin 2 sǎptǎmâni;
• persistenţa unor niveluri mǎsurabile de β-hCG la 6 luni dupǎ evacuarea unei sarcini molare;
• diagnostic histopatologic de coriocarcinom.

Este, de asemenea, necesară investigarea existenţei unei NTG la toate pacientele care prezintǎ sângerare vaginalǎ persistentǎ, dupǎ terminarea unei sarcini non-molare.

Principalele metode de diagnostic imagistic trebuie să includă obligatoriu radiografia toracicǎ şi ecografia pelvină, cu evaluarea ulterioară prin examen CT abdomino-pelvin, CT cerebral şi ecografie abdominală pentru stabilirea gradului de extensie al bolii şi prezenţei metastazelor.

Tratamentul NTG

Prioritar iniţierii tratamentului, este indicată stadializarea şi încadrarea pe grupe de risc conform clasificǎrii mixte FIGO – WHO.

Stadializarea anatomică FIGO a NTG

Scorul prognostic combinat FIGO/WHO

Scorul prognostic combinat ≤ 6 caracterizează categoria de risc scǎzut − stadiile FIGO I, II şi III (cu scor WHO < 6) − tratabilă prin monochimioterapie (Metotrexat, Actinomicină D), fie în doze „pulse”, fie în cure de 5 zile cu continuarea administrării cu cel puţin un ciclu (cel mai frecvent, 2-3 cicluri), dupǎ negativarea nivelurilor serice ale β-hCG. Rata de eşec a monochimioterapiei este superioară în administrǎrile „pulse”, din cauza unei expuneri insuficiente la substanţa activă a celulelor tumorale în faza S a ciclului celular. Este, de asemenea, recomandată efectuarea histerectomiei totale (prin acordul pacientei) cu rol în profilaxia riscului de invazie localǎ, însă fără implicaţii asupra riscului de metastazare.

NTG încadrate în grupa de risc înalt − stadiile FIGO I, II, şi III, cu scor WHO ≥ 7 şi stadiul FIGO IV − necesită tratament primar cu cicluri de chimioterapie combinată: EMA-CO (cicluri de Etoposidă, Metotrexat şi Actinomicină D ce alternează cu Ciclofosfamida şi Vincristina) sau, în cazul recidivei sau refractării la tratamentul de primă linie, EMA-EP (alternarea secvenţei EMA cu secvenţa Etoposidă şi Cisplatină) cu repetarea secvenţială pânǎ la obţinerea remisiei, însă nu mai mult de 6 cicluri din cauza riscurilor crescute de leucemie asociate terapiei.

Este indicată o abordare multidisciplinarǎ, precum şi o modificare a dozelor standard de chimioterapie combinatǎ pentru anumite localizǎri metastatice, astfel că metastazele cerebrale pot necesita, în funcţie de numǎrul metastazelor, doze crescute de metotrexat, intervenţie chirurgicalǎ sau radioterapie externǎ totalǎ a creierului, în timp ce metastazele hepatice pot necesita radioterapie totală externǎ sau injectarea intraarterialǎ în artera hepaticǎ a chimioterapicelor.

Prognosticul pentru majoritatea NTG este favorabil şi, de regulă, pacientele prezintă o rată mare de vindecare în ciuda prezenţei metastazelor la distanţă. Dupǎ tratamentul NTG, este indicată monitorizarea prin dozǎri sǎptǎmânale ale hCG, pânǎ când valorile hCG vor fi normale pentru 3 sǎptǎmâni consecutiv, ulterior dozǎrile fiind lunare până la un an de zile.

Revista Galenus