Neuropatia diabetică, complicaţie a diabetului dezechilibrat pe termen lung

Rezumat:

Neuropatia diabetică este o afecţiune prezentă la circa 50% dintre pacienţii diabetici, care afectează atât nervii periferici, cât şi pe cei autonomi. De aceea, printre simptome se numără durerea cu parestezii sau tulburări de sensibilitate, dar şi tulburări sistemice, din cauza afectării sistemului nervos simpatic. Modificarea configuraţiei osoase şi creşterea stresului mecanic pot duce la apariția leziunilor ce necesită amputaţia. Cea mai bună metodă de prevenţie este controlul glicemiei. Este important ca orice pacient diabetic să fie evaluat periodic ca urmare a impactului acestei boli asupra vieţii, dar şi pentru a evalua posibilităţile terapeutice de ameliorare a durerii.

Cuvinte-cheie: diabet, stres mecanic, amputaţie

Abstract:

Diabetic neuropathy is present at about 50% of the diabetic patients, affecting both peripheral and autonomic nerves. Therefore, symptoms include pain with paraesthesia or sensitivity disorders, but also systemic disorders due to sympathetic nervous system damage. Changing bone configuration and increasing mechanical stress can result in lesions that require amputation. The best prevention method is blood glucose control. Every diabetic patient should be evaluated periodically because of the impact of this disease, but also to assess the therapeutic possibilities for pain relief.

Keywords: diabetes, mechanical stress, amputation

Neuropatia diabetică – epidemiologie

În Statele Unite ale Americii, 17 milioane de oameni suferă de diabet [1]. Mai mult de jumătate din pacienţii cu diabet vor dezvolta neuropatie, fapt ce duce în timp la deteriorarea nervilor periferici şi a celor autonomi. Neuropatia diabetică este cea mai răspândită cauză de amputaţie nontraumatică, astfel că un pacient cu neuropatie diabetică are un risc de 15% de a suferi o amputaţie [2].

În cadrul Primei Conferințe Naționale de Neuropatie Diabetică și Picior Diabetic, cu participare internațională – Neurodiab 2013, au fost prezentate rezultatele preliminare ale primului studiu privind calitatea vieții persoanelor cu neuropatie diabetică din România, inițiat de Societatea de Neuropatie Diabetică. Conform rezultatelor preliminare, 1 din 10 pacienți cu neuropatie diabetică nu ştie că suferă de această boală. De asemenea, 67% dintre cele 250.000 de persoane cu diabet chestionate aveau neuropatie diabetică. Dintre acestea, 15% aveau ulcerații ale piciorului, 5%  cangrenă, iar 4% aveau deja amputații de degete [3].

Neuropatia diabetică – etiopatogenie

Expunerea prelungită la niveluri crescute de glucoză în sânge duce la alterarea fibrelor nervoase, provocând neuropatie diabetică. Deşi mecanismul nu este complex elucidat, se pare că glicemia crescută conduce la subţierea pereţilor capilarelor care livrează oxigen şi nutrienţi către nervi, influenţând negativ capacitatea nervilor de a mai transmite impulsuri nervoase [4].

 Astfel, mecanismul prin care hiperglicemia poate provoca neuropatie diabetică este ischemia (mecanism vascular şi hipoxic) – prin alterarea vaselor sangvine, dar şi metabolice, cu modificări în activitatea celulei neuronale. Este, de asemenea, cunoscut rolul creşterii stresului oxidativ în apariţia acestei afecţiuni.

 Mecanismele fiziopatologice de creştere a stresului oxidativ:

• Creşterea activităţii căilor de transport al poliolilor care determină acumulări de fructoză şi sorbitol;
• Tulburări ale NAD(P)H-redox şi schimbări în transducţia semnalelor neuronale;
• Glicarea proteinelor neenzimatice care duce la produşi finali de glicare (AGEs);
• Activarea fosfatkinazei cu o cascadă de activare a răspunsului la stres [4].

Toate aceste căi pot fi perturbate ca răspuns la hiperglicemia mediată prin producţia crescută de superoxizi din cauza transportului dereglat la nivel mitocondrial. Inhibarea acumulării de superoxid sau reglare glicemiei reduce dezechilibrul metabolic şi vascular, blocând iniţierea şi progresia complicaţiilor [5].

Tipuri de neuropatii diabetice bazate pe tabloul clinic

Polineuropatia diabetică are ca mecanisme principale tulburările metabolice. Aici ne referim la polineuropatia diabetică distală, somatică (poate fi preponderent motorie sau senzitivă) şi polineuropatia diabetică autonomă.

Neuropatia focală şi cea multifocală au ca principal mecanism patogenic ischemia:

• Neuropatia proximală motorie asimetrică (amiotrofia);
• Neuropatia craniană (nerv III, IV, VI, VII);
• Motoneuropatie (nerv median, ulnar, radial, femural, peroneal);
• Motoneuropatia trunchiului;
• Radiculopatia;
• Motoneuropatia multiplă.

Forme mixte

Polineuropatia diabetică

• Afectează nervii lungi, cu apariţia acuzelor în regiunea distală a membrelor inferioare „în şosetă”, şi ulterior la nivelul membrelor superioare „în mănuşă”.

Simptome:

• Parestezii, amorţeli, senzaţie de rece, dureri intense ale extremităţilor, accentuate mai ales noaptea;
• Alterarea sensibilităţii termice, dureroase, tactile;
• Abolirea reflexelor osteotendinoase;
• Scăderea vitezei de conducere nervoasă;
• Scăderea forţei musculare;
• Atrofii musculare;
• Tulburări trofice – ulcerul plantar [6].

 Ulcerul plantar apare ca rezultat al schimbărilor mecanice care intervin odată cu deformarea conformaţiei osoase a piciorului, neuropatiei periferice, dar şi arteropatiei perferice, condiţie întâlnită cu frecvenţă la pacienţii diabetici. Condiţiile sunt îndeplinite deoarece glicarea non-enzimatică duce la creștera rigidităţii ligamentelor, iar neuropatia determină pierderea coordonării grupelor de muşchi din talpă şi picior, procese care împreună duc la creşterea stresului mecanic la mers. Acest lucru duce, în timp, la apariţia piciorului Charcot – caracterizat prin distrugerea progresivă a oaselor şi articulaţiilor piciorului, aspect care la rândul său întreţine formarea ulcerului plantar [7].

Neuropatia autonomă este foarte des întâlnită la pacienţii diabetici cu evoluţie îndelungată, putând pune viaţa bolnavilor în pericol.

Manifestări frecvente:

• Cardiovasculare: hipotensiune ortostatică, tahicardie, cardiopatie ischemică nedureroasă, aritmii, moarte subită, edeme ale membrelor inferioare;
• Gastrointestinale: tulburări esofagiene, gastropareză, hipotonie a veziculei biliare, diaree predominant nocturnă, incontinență fecală, constipaţie;
• Genito-urinare: disfuncţie erectilă, ejaculare retrogradă, vezică neurogenă;
• Respiratorii: apnee în somn;
• Tulburări sudorale: apar prin afectarea sistemului nervos simpatic, iniţial apare hipersudorație în jumătatea superioară a corpului şi anhidroză în jumătatea inferioară, ulterior anhidroza instalându-se şi în jumătatea superioară;
• Tulburări pupilare – lipsa adaptării la stimuli luminoşi;
• Tulburări neuroendocrine – scăderea catecolaminelor, poate duce la hipoglicemii severe întrucât aceşti bolnavi nu vor mai prezenta semnalul de alarmă în caz de hipoglicemii (transpiraţii reci, tremur, anxietate).

Investigaţii necesare

 Scala durerii neuropatice şi chestionarul McGill

• Realizarea unui examen obiectiv (evaluarea funcţiilor sistemului nervos central şi a celui periferic, a funcţiilor motorii, vegetative);
• Realizarea testelor de diagnostic (RMN, electromiografie, măsurarea vitezei de conducere în nervii periferici);
• Metode de evaluare a sistemului autonom:
  • Bradicardizare în inspir profund;
  • Răspunsul fotopletismografic vasoconstrictor – o metodă ce utilizează lumina infraroşie pentru a aprecia vascularizaţia cutanată;
  • Verificarea tensiunii arteriale în ortostatism (pentru a exclude hipotensiune ortostatică);
  • Pupilometrie;
  • Timpul de golire gastrică.

Neuropatia diabetică – tratament

În ceea ce priveşte tratamentul, prioritatea o constituie controlul glicemiei pentru ameliorarea condiţiei, folosirea analgezicelor, anticonvulsivantelor, antidepresivelor şi a benzodiazepinelor pentru reducerea durerii şi a simptomelor aferente. Duloxetina un antidepresiv cu indicaţie de grup A, fiind tratamentul de elecţie în cazul neuropatiei diabetice. Acest lucru este confirmat de o analiză a Asociaţiei Europene de Studiu a Diabetului care arată că în tratamentul durerii din neuropatia diabetică pacienţii care au primit duloxetină au beneficiat de un control mai bun al durerii, comparativ cu pacienţii ce au primit pregabalin. Acesta este cel mai amplu studiu efectuat în cazul pacienţilor cu durere neuropată, ce a inclus 800 de pacienţi (401 duloxetină şi 403 pregabalin). Reducerea durerii după primele opt săptămâni de tratament a fost mai accentuată în cazul pacienţilor trataţi cu duloxetină, care au beneficiat de o reducere a durerii cu 30% (52% faţă de 36,9%). Tolerabilitatea produselor a fost similară, efecte secundare au fost ameţelile, somnolența şi greţurile. Efecte adverse mai semnificative au apărut la aproximativ 3% dintre pacienţi [8].

Gabapentinul şi pregabalinul se leagă de subunităţile α2-δ ale canalelor de calciu, determinând scăderea eliberării glutamatului, norepinefrinei şi a substanţei P. În urma studiilor clinice s-a concluzionat o reducere considerabilă a durerii consecutiv tratamentului cu gabapentin, comparativ cu placebo. În acelaşi timp, terapia cu gabapentin a fost asociată cu îmbunătăţirea calităţii somnului, comportamentului şi stării generale de bine [9].

Tramadolul (Nivel A) este recomandat ca a doua linie de tratament, cu excepţia pacienţilor cu exacerbări dureroase (pentru combinaţia tramadol/acetaminofen).

A treia linie de tratament este reprezentată de opioidele puternice, din cauza problemelor legate de siguranţa lor pe termen lung, incluzând dependenţa şi întrebuinţarea lor greşită, ceea ce indică necesitatea unor studii controlate randomizate ulterioare [10].

În concluzie, neuropatia diabetică este o afecţiune cu potenţial letal, care reprezintă o complicaţie a diabetului dezechilibrat pe termen lung. De aceea, este important ca toţi pacienţii diabetici să aibă parte de monitorizări periodice şi evaluarea riscului sau decelarea apariţiei simptomelor de neuropatie diabetică. Pe lângă costul redus al spitalizării şi tratamentului, trebuie evidenţiat impactul pe care această afecţiune împreună cu diabetul o pot avea asupra vieţii pacientului şi, în consecinţă, luarea măsurilor necesare de prevenţie.

Bibliografie:

1. Windebank, A.J., and Feldman, E.L. 2001. Diabetes and the nervous system. In Neurology and general medicine.J. Aminoff, editor. Churchill Livingstone. Philadelphia, Pennsylvania, USA. 341–364.
2. Feldman, E.L., Stevens, M.J., Russell, J.W., and Greene, D.A. 2002. Somatosensory neuropathy. In Ellenberg and Rifkin’s diabetes mellitus. Porte, Jr., R.S. Sherwin, and A. Baron, editors. McGraw Hill. New York, New York, USA. 771–788.
3. http://fadr.ro/diabetul-in-romania/.
4. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/diabetic-neuropathy/basics/causes/con-20033336.
5. Stevens, M.J., Obrosova, I., Pop-Busui, R., Greene, D.A., and Feldman, E.L. 2002. Pathogenesis of diabetic neuropathy. In Ellenberg and Rifkin’s diabetes mellitus. Porte, Jr., R.S. Sherwin, and A. Baron, editors. McGraw Hill. New York, New York, USA. 747–770.
6. Compendiu de specialități medico-chirurgicale – Victor Stoica, Viorel Scripcariu, Editura Medicală, București, 2016.
7. http://emedicine.medscape.com/article/460282-overview Greene, D.A., Obrosova, I., Stevens, M.J., and Feldman, E.L. 2000. Pathways of glucose-mediated oxidative stress in diabetic neuropathy.
8. In Antioxidants in diabetes management. Packer, P. Rosen, H.J. Tritschler, G.L. King, and A. Azzi, editors. Marcel Dekker Inc. New York, New York, USA. 111–119.
9. Taylor CP. The biology and pharmacology of calcium channel α2-δ CNS Drug Rev 2004;10:183–8.
10. Ghidul EFNS de tratament farmacologic în durerea neuropată.

Dr. Cătălina Tabără

medic rezident geriatrie și gerontologie, Spitalul de Boli Cronice „Sf. Luca”, București