Neuropatiile periferice, clasificare și caracteristici

Neuropatiile periferice sunt afecțiuni frecvente, ce implică nervii periferici, având numeroase cauze de producere și se însoțesc de manifestări clinice variabile. Ele pot fi clasificate după evoluția în timp, topografie, tipul de fibre afectate sau mecanismul fiziopatologic. Clasificarea neuropatiilor este importantă pentru abordarea diagnostică și terapeutică.

Cuprins

Neuropatiile periferice, introducere

Clasificarea neuropatiilor

• Polineuropatiile
• Radiculopatiile sau poliradiculopatiile
• Neuronopatiile motorii sau senzitive
• Mononeuropatiile
• Mononeuropatiile multiple (mononeuropatie multiplex)
• Plexopatiile  
• Mielina nervilor periferici
• Nodopatiile 

Bibliografie

Neuropatiile periferice, introducere

Tulburările neuropatice se referă la bolile care afectează corpul celular al neuronului (neuronopatii) și la cele care afectează procesele lor periferice (neuropatii periferice). Neuronopatiile pot fi subclasificate mai departe în cele care afectează doar celulele cornului anterior sau boala neuronului motor și în cele care implică doar neuronii senzitivi, numite și neuronopatii senzitive sau ganglionopatii. Neuropatiile periferice sunt printre cele mai frecvente tulburări neurologice cu o incidență de 77/100 000 locuitori pe an și o prevalență de 1-12% la toate grupele de vârstă, și până la 30% la persoanele în vârstă [1-4]. Sunt afecțiuni care implică nervii periferici, cu manifestări clinice variabile și numeroase cauze de producere.

Clasificarea neuropatiilor

(După evoluția în timp, topografie, tipul de fibre afectate sau mecanismul fiziopatologic)

1. După evoluţia [1] în timp, neuropatiile periferice se clasifică în:

• neuropatii acute, care au debutul și progresia în interval de o lună sau mai puțin.
• neuropatii subacute – au debut de peste 6 luni sau mai puțin.
• neuropatii cronice se caracterizează prin episoade de remisiune și recădere sau pot avea un debut lent progresiv.

2. După topografie, neuropatiile periferice se clasifică după cum urmează.

Polineuropatiile

Reprezintă un proces patologic generalizat, care apare inițial în nervii periferici cei mai lungi, afectând membrele inferioare distal, înaintea membrelor superioare. Furnicăturile, amorțeala și durerea, precum și afectarea senzitivă, apar cu distribuție simetrică ascendentă „în ciorapi și mănuși”. Căderea piciorului este frecventă din cauza slăbiciunii mușchilor inferiori ai piciorului.

Radiculopatiile sau poliradiculopatiile

Radiculopatia unică se identifică prin durere și modificări motorii, senzitive și ale reflexelor exclusiv în teritoriul de distribuție al unei singure rădăcini nervoase. Poliradiculopatia afectează mai multe rădăcini spinale, semnele neurologice sunt asimetrice, cu  distribuție dezordonată. Durerea în teritoriul de distribuție senzitiv al nervilor este obișnuită, iar scăderea de forță musculară și pierderea sensibilității corespund afectării uneia sau mai multor rădăcini spinale.

Neuronopatiile motorii sau senzitive

În neuronopatia senzitivă sunt afectate celulele ganglionare mai degrabă decât nervii senzitivi periferici. Simptomele și semnele de pierdere senzitivă sunt cu distribuție atât proximală cât și distală, ataxia senzitivă este obișnuită.  Neuronopatia motorie presupune o afectare a coarnelor anterioare, care produce scădere de forță musculară, fasciculații și atrofie cu o distribuție întinsă.

Mononeuropatiile

Se caracterizează prin scădere de forță musculară și pierdere de sensibilitate în teritoriul unui singur nerv periferic.

Mononeuropatiile multiple (mononeuropatie multiplex)

Se referă la afectarea de nervi periferici multipli, separați, necontigui, fie simultan, fie secvențial. Uneori, mononeuropatiile se pot agrega fiind asemănătoare cu polineuropatia. Concentrarea pe tiparul simptomelor timpurii facilitează diagnosticul precis.

Plexopatiile  

Afectează de obicei un membru, însă pierderea motorie, senzitivă și de reflex nu este în concordanță cu un tipar de mai multe rădăcini nervoase sau nervi adiacenți. Într-o plexopatie, defectul poate fi oriunde, dar orice aflat proximal de leziune va fi cruțat.

3. După tipul de fibre, neuropatiile periferice se clasifică în neuropatii motorii, senzitive sau autonome, iar după dimensiunea fibrelor în neuropatii de fibre subțiri sau groase. Multe neuropatii implică o combinație de subtipuri de fibre.

Simptomele prezente în cadrul unei neuropatii pot fi clasificate ca fiind negative sau pozitive. Simptomele pozitive, reflectă activitatea nervoasă spontană necorespunzătoare, în timp ce simptomele negative, reflectă activitatea nervoasă redusă [1].

În neuropatia senzitivă de fibre groase, pierderea simțului pozițional face adesea ca pacienții să nu-și poată coordona mișcările complexe, cum ar fi mersul sau menținerea echilibrului atunci când ochii sunt închiși. Durerea, pierderea senzației termice și simptomele autonome sunt caracteristicile neuropatiei de fibre subțiri, iar ataxia în întuneric sau la închiderea ochilor sugerează o implicare a fibrelor groase. Aceste tipare senzitive nu localizează leziunea chiar la nivelul nervului periferic, dar oferă informații privind implicarea tipului de fibre și se restrâng posibilitățile de diagnostic [2].

4. În funcție de mecanismul fiziopatologic, neuropatiile periferice pot fi clasificate în trei categorii principale:

• neuropatii axonale (ce presupun degenerare);
• neuropatii demielinizante (demielinizare segmentară);
• paranodopatii.

Pentru a stabili tipul de neuropatie este nevoie de studii electrodiagnostice, deoarece nu poate fi determinată cu certitudine doar pe baza evaluării clinice. Există două componente anatomice majore ale nervilor periferici – axonii și mielina. Viabilitatea nervilor periferici depinde de  capacitățile metabolice ale celulelor cornului anterior și din ganglionul rădăcinii dorsale și de transportul eficient al axonilor, dar funcția optimă a nervului periferic este dependentă și de integritatea tecii de mielină. Axonii nervilor periferici sunt pur și simplu extensii citoplasmatice ale neuronilor. Ei sunt responsabili pentru întreținerea și funcționarea nervilor periferici și obțin cea mai mare parte a proteinelor esențiale pentru acest scop de la neuroni.

De-a lungul axonilor, componentele membranei, organitele, nutrienții și produșii metabolici sunt transportați ca axoplasmă la viteze diferite în ambele direcții. Transportul axonal este esențial pentru nutriția axonului și circulația normală a organitelor (în special mitocondria) și proteinelor (precum microtubulii și neurofilamentele) [3]. Acest sistem de transport face axonii extrem de vulnerabili la orice modificare metabolică a neuronilor. Astfel, afectarea severă a neuronilor și perturbarea integrității proximale axonale duce la degenerarea rapidă a întregii porțiuni distale a axonilor. Pe de altă parte, leziunea porțiunii distale a axonilor nu are ca rezultat afectarea permanentă a neuronilor, aceștia din urmă suferă edem tranzitoriu și ruperea reticulului endoplasmatic (cromatoliză), dar de obicei supraviețuiesc și susțin regenerarea axonilor lezați.

Mielina nervilor periferici

Mielina nervilor periferici este derivată din celulele Schwann și este dependentă atât de celulele Schwann cât și de axoni pentru integritatea sa continuă. Mielina este responsabilă de conducerea potențialelor de acțiune nervoasă de-a lungul nervilor. Acest lucru se datorează conducerii saltatorii în fibrele mielinizate. Celulele Schwann învelesc axoni pentru a forma fibre nemielinizate și mielinizate înconjurate de lamina bazală. O singură celulă Schwann ocupă fiecare internod mielinizat, aproape niciodată nu se asociază cu mai mult de un axon.

Deteriorarea axonilor are ca rezultat ruperea promptă a mielinei, dar nu a celulelor Schwann. Pe de altă parte, pierderea mielinei nu duce de obicei la întreruperea axonilor. Un axon denudat de mai multe segmente de mielină așteaptă pur și simplu diviziunea celulară Schwann și remielinizarea înainte de a relua conducerea normală a impulsului.

Teaca de mielină este cea mai susceptibilă, deoarece poate fi distrusă în cazul unui proces care implică celulele Schwann sau mielina în sine sau poate fi afectată în mod secundar ca urmare a unei boli care afectează axonul. Degenerarea focală a tecii de mielină cu cruțarea axonului se numește demielinizare segmentară. Se constată dispariția tecii pe segmente de lungime variabilă, ceea ce expune segmente lungi ale axonului la mediul interstițial. În demielinizarea segmentară recuperarea funcției poate fi rapidă, deoarece axonul intact însă denudat oferă stimul pentru remielinizare. Populația de celule din endonerv are capacitatea de a înlocui celulele Schwann lezate. Internodurile mielinizate nou formate sunt mai scurte decât în mod normal, fiind necesare mai multe pentru a acoperi regiunea demielinizată.

Noua teacă de mielină este subțire proporțional cu diametrul axonului. Episoade secvențiale de demielinizare și remielinizare duc la formațiuni în bulb de ceapă și la mărirea nervilor, ca rezultat al proliferării celulelor Schwann și a fibroblastelor care înconjoară axonul și teaca sa subțire de mielină. Mielina poate degenera și ca urmare a unei boli axonale într-un proces general ce se poate produce fie proximal fie distal de locul întreruperii axonale. Bolile afectează axonii în principal prin producerea degenerescenței axonale și în al doilea rând provocând întreruperea tecii de mielină.

Degenerarea axonală este indusă prin trei mecanisme diferite:

• degenerare axonală distală de locul de distrugere a axonului (degenerare walleriană). În cazul unui traumatism direct asupra nervului sau al unei neuropatii vasculitice nervul degenerează de la punctul de leziune axonală spre exterior “dying forward”;
• degenerarea axonilor distali din cauza unei tulburări metabolice în tot axonul (degenerare axonală “dying back”). Axonul este afectat progresiv de la locul cel mai distal către proximal, cu dezintegrare a mielinei ce se produce aproximativ în paralel cu modificarea axonală;
• degenerescența axonilor distali din cauza unei tulburări morfologice sau metabolice în corpul celulelor neuronice (neuronopatie).

În prezent, se știe, că unele tulburări toxice, mediate imun și ereditare vizează proteinele și canalele ionice din regiunea nodală [4, 5].

Nodopatiile se caracterizează [5] prin:

• modificări fiziopatologice de la bloc de conducere nervoasă tranzitorie la degenerescență axonală;
• blocul de conducere poate fi cauzat de detașarea paranodală de mielină, alungirea nodului, disfuncția sau întreruperea canalelor de Na (+), homeostazia modificată a apei și a ionilor sau polarizarea anormală a axolemei;
• blocul de conducere poate fi imediat reversibil fără dezvoltarea unei dispersii temporale excesive;
• degenerescența axonală, în funcție de tulburarea specifică și de severitatea acesteia, urmează în cele din urmă blocul de conducere.

Termenul de nodopatie se concentrează pe locul leziunii nervilor primari, evită confuzia cu neuropatiile demielinizante segmentare și ocolește paradoxul aparent că ceva axonal poate fi reversibil și poate avea un prognostic bun. În concluzie, neuropatiile periferice reprezintă o problemă semnificativă de sănătate, deoarece sunt boli cronice, cu costuri ridicate, care pot determina morbiditate semnificativă, mortalitate crescută și afectarea calității vieții. Cunoașterea acestei clasificări este importantă pentru abordarea diagnostică si pentru tratament.

Referințe bibliografice:

1. Visser NA, Notermans NC, Linssen RSN, et al. “Incidence of polyneuropathy in Utrecht, the Netherlands”, Neurology 2015; 84(3):259Y264. doi:10.1212/ WNL.0000000000001160;
2. Hanewinckel, R, et al”. Prevalence of polyneuropathy in the general middle-aged and elderly population”, Neurology 2016; 87(18): 1892–1898. doi:10.1212/WNL.0000000000003293;
3. Hanewinckel, R, et al. “The epidemiology and risk factors of chronic polyneuropathy”, European Journal of Epidemiology 2016; 31(1): 5–20. doi:10.1007/s10654-015-0094-6;
4. Lehmann HC, Wunderlich G, Fink GR et al.“Diagnosis of peripheral neuropathy”, Neurol Res Pract 2020; 2: https://doi.org/10.1186/s42466-020-00064-2;
5. Alport AR, Sander HW.”Clinical approach to peripheral neuropathy:anatomic localization and diagnostic testing”, Continuum (Minneapolis, Minn.) 2012; 18(1):13-38. doi:1212/01.con.0000411546.13207.b1;
6. Misra UK, Kalita J, Nair PP.” Diagnostic approach to peripheral neuropathy”, Annals of Indian Academy of Neurology 2008; 11(2):89-97. doi:4103/0972-2327.41875;
7. Lloyd TE. “Axonal transport disruption in peripheral nerve disease”, J Peripher Nerv Syst 2012(suppl 3):46Y51. doi:10.1111/ j.1529Y8027.2012.00431.x;
8. Klein CJ, Duan X, Shy ME. “Inherited neuropathies: clinical overview and update”, Muscle Nerve 2013; 48(4):604Y622. doi:10.1002/mus.23775;
9. Uncini A, Kuwabara S. “Nodopathies of the peripheral nerve: an emerging concept”, J Neurol Neurosurg Psych 2015; 86(11): 1186Y1195. doi:10.1136/jnnp-2014Y310097.

Gabriela-Simona Man

medic specialist neurolog, Centrul Medical Sanador