Nevralgia de nerv occipital mare sau nevralgia Arnold

Nevralgia de nerv occipital mare sau nevralgia Arnold este definită de International Headache Society ca durerea unilaterală sau bilaterală în teritoriul nervului occipital mare. Criteriile de diagnostic stabilite de aceeași International Headache Society ne ajută în diagnosticul clinic, iar investigațiile imagistice în stabilirea etiologiei nevralgiei. Opțiunile de tratament includ măsuri conservative, tratament medicamentos sau local, iar când acestea eșuează se poate recurge la tratament intervențional sau la cel chirurgical – în cazurile selecționate.

Introducere

Nevralgia de nerv occipital mare este definită conform International Headache Society (IHS) ca o durere paroxistică unilaterală sau bilaterală cu caracter acut sau lancinant, ce este localizată în partea posterioară a scalpului în teritoriul de distribuţie al nervului occipital mare, care în anumite circumstanţe este însoţită de hipoestezie sau disestezii în zona afectată şi este de  obicei asociată cu sensibilitate crescută a nervului [1].

Epidemiologie

Comparativ cu migrena, nevralgia occipitală este relativ rar întâlnită, afectând în jur de 3,2/100 000 oameni pe an [2].

Nevralgia Arnold, etiologie și fiziopatologie

Nevralgia occipitală este o condiţie clinică ce poate avea cauze multiple. Pentru a înţelege fiziopatologia acestei afecţiuni este important să ne reamintim anatomia nervului occipital mare.Ramura dorsală a nervului spinal C2 primeşte o ramură anastomotică de la nervul suboccipital şi apoi dă naştere unei ramuri mediale şi unei ramuri laterale. Ramura laterală din ramura dorsală a nervului spinal C3 se anastomozează cu a doua ramură dorsală cervicală.

Ramura medială rezultată din ramura dorsală C2 sau nervul occipital mare iese printre axis şi muşchiul oblic inferior al capului, făcând o buclă de-a lungul acestuia, fiind acoperit de muşchii splenius ai capului, longissimus şi semispinal. Apoi se îndreaptă în sus şi perforează muşchiul semispinal al capului (la 3 cm inferior de protuberanţa occipitală şi 1,5 cm lateral de linia mediană), după care merge spre lateral profund la nivelul muşchiului trapez. El ajunge subcutanat chiar inferior de linia nucală superioară trecând deasupra unei aponevroze fibroase ce este compusă din inserţiile muşchilor trapez şi sternocleidomastoidian. În acest punct de ieşire nervul se gaseşte medial de artera occipitală. Nervul se divide în ramuri terminale care inervează tegumentul scalpului până spre vertex.

Aşadar pot exista cinci puncte non-vasculare de compresie a nervului, primul fiind între muşchiul oblic inferior al capului şi semispinal, al doilea când nervul pătrunde în muşchiul semispinal şi apoi când nervul iese din acest muşchi, al patrulea punct de compresie când nervul ascensionează în muşchiul trapez şi apoi când nervul traversează inserţia trapezului la linia nucală – acoperişul aşa-zisului tunel al trapezului [3]. Al şaselea punct de compresie al nervului este cel vascular determinat de compresia nervului de către artera occipitală [3].

Se consideră că nevralgia de nerv occipital mare poate avea cauze osteogene, neurogene, vasculare sau alte cauze rare. Dintre cauzele osteogene de nevralgie de nerv occipital mare pot fi menţionate artroza C1/C2, scleroza atlantodentală, arcul posterior C1 hipermobil, osteocondromul cervical, leziunea osteolitică a craniului sau un calus exuberant format după fractură C1/C2 [4].

Migrena: diagnostic și tratament

Cauzele neurogene ale nevralgiei de nerv occipital mare includ schwannomul de nerv occipital mare, mielita C2 sau scleroza multiplă [4]. Printre cauzele posibile de nevralgie de nerv occipital mare se numără şi cele vasculare precum iritaţia rădăcinilor nervilor C1/C2 de către o ramură aberantă a arterei cerebeloase postero-inferioare, fistula arterio-venoasă la nivel cervical, sângerarea de la nivelul unui cavernom bulbocervical, hemangiomul cavernos intramedular cervical, arterita cu celule gigante, fenestraţia de arteră vertebrală ce comprimă rădăcinile nervoase C1/C2, un traiect aberant al arterei vertebrale [4]. În afara acestor cauze, nevralgia de nerv occipital mare poate fi precipitată de infecţia cu virusul herpes simplex a ganglionului rădăcinii dorsale cervicale [5].

Nevralgia Arnold, prezentare clinică

Criteriile de diagnostic [1] stabilite de International Headache Society sunt:

1. Durerea uni- sau bilaterală în teritoriul de distribuţie al nervului occipital mare care să îndeplinească criteriile B-D.
2. Durerea are cel puţin două dintre următoarele trei caracteristici:
3. Revine  în atacuri paroxistice ce durează de la câteva secunde la câteva minute;
4. Este severă în intensitate;
5. Are caracter acut şi brusc, ca o lovitură de pumnal sau este ascuţită.
6. Durerea este asociată cu ambele dintre următoarele:
   • disesestezia și/sau alodinia evidentă  în timpul stimulării inofensive a scalpului și/sau părului;
   • una sau ambele:
     1. sensibilitate asupra ramurilor nervoase afectate;
     2. punctele de declanșare la ieşirea nervului occipital mare sau în teritoriul de distribuție C2.
7. Durerea este ameliorată temporar prin blocarea anestezică locală a nervului afectat.
8. Nu este mai bine explicată de un alt diagnostic ICHD-3.

Așadar nevralgia de nerv occipital mare este descrisă ca o durere unilaterală sau bilaterală paroxistică, lancinantă, asemănătoare unui junghi, pulsatilă, ca o arsură sau asemănătoare șocului electric, ea poate fi continuă și/sau intermitentă, de intensitate moderată până la severă, de obicei de scurtă durată, având o zonă generatoare de durere în regiunea occipitală/suboccipitală asociată cu o zonă sensibilă, durerea poate fi reprodusă prin presiunea ariilor generatoare de durere (puncte trigger) și de obicei iradiază spre vertex, regiunile frontale, orbitare si periorbitare. Unii pacienți raportează durere în spatele ochiului și în regiunile frontală și temporală, în teritoriul de intervație al nervului trigemen, ceea ce poate fi explicat prin convergența informațiilor senzitive din nervul occipital mare și trigemen la nivelulul măduvei cervicale superioare [6]. Datorită conexiunilor dintre nervii cranieni VIII, IX și X și simpaticul cervical pot apărea afectarea vederii/durere oculară, tinitus, amețeală, greață și nas congestionat [4].

Diagnosticul nevralgiei Arnold

Se pune pe baza examenului clinic. Sensibilitatea de-a lungul nervului occipital mare este detectată prin palpare. Presiunea ușoară sau percuția nervului (semnul Tinel) poate determina furnicături.Radiografia este utilă pentru a exclude patologiile subiacente precum artroza și instabilitatea cranio-cervicală. Un CT al jocțiunii cranio-cervicale poate arăta o patologie degenerativă sau tumorală. Examenul RMN permite în plus vizualizarea țesuturilor moi cervicale și occipitale. Neurografia RMN cu imagini tridimensionale cu poderare prin difuzie (3D-PSIF) identifică selectiv nervii mici periferici de la nivelul capului si gâtului, respectiv nervul occipital mare [7].

Spondiloza cervicală: diagnostic și tratament

Diagnosticul diferențial se face cu cefaleea cervicogenă, dar și cu migrena, cefaleea de tip cluster, cefaleea de tensiune sau hemicrania continuă.

Nevralgia Arnold, tratament

Dacă nevralgia de nerv occipital mare are o cauză structurală, atunci poate fi indicat tratamentul chirurgical. Pentru că majoritatea pacienților nu prezintă o cauză structurală clară, tratamentul lor este de obicei simptomatic. Opțiunile de tratament inițiale se concentrează pe măsuri conservative, ce au ca scop reducerea tensiunii musculare secundare și îmbunătățirea posturii [8]. Aceste tratamente inițiale pot include terapie fizică, masaj, acupunctură, căldură.

Medicamentele care pot ajuta la ameliorarea nevralgiei de nerv occipital mare includ anticonvulsivante (Gabapentinul, Pregabalinul, Carbamazepina, Oxcarbazepina, Fenitoina, Acidul valproic), antidepresive triciclice sau inhibitori ai recaptării serotoninei. Pot fi de asemenea benefice antiinflamatoarele nesteroidiene și opioidele. Pot fi încercate aplicații locale de unguent cu lidocaină 5% sau unguent EMLA (ce conține lidocaină și prilocaină) la nivelul punctelor generatoare de durere (punctele Arnold), anestezicele locale dovedindu-și eficiența și în alte tipuri de nevralgii [9].

În cazurile în care nevralgia de nerv occipital mare este refractară la măsurile conservatoare, există un număr de opțiuni de tratament intervențional precum infiltrații locale cu anestezic și corticosteroid, injecții cu toxină botulinică, neurostimulare subcutanată a nervului occipital mare și ablația prin radiofrecvență termică sau pulsată. Infiltrațiile nervului occipital mare se fac la aproximativ 2/3 distanță pe linia desenată de la centrul mastoidei spre protuberanța occipitală externă. Clinicianul examinează apoi pacientul pentru punctele declanșatoare ale durerii de la nivelul trapezului superior și musculaturii cervicale pe care le injectează. Deși metoda are un efect tranzitoriu, în unele cazuri ameliorarea durerii poate fi menținută timp de câteva luni [10,11].

Ca și tehnici chirurgicale de-a lungul timpului, în cazuri selecționate au fost încercate neurectomia occipitală, rizotomia parțială posterioară intradurală C1-C3, rizotomia rădăcinilor dorsale spinale C1-C3, decompresia chirurgicală a celei de-a doua rădăcini nervoase cervicale și ganglionului, decompresia chirurgicală a nervului occipital mare, dar dovezile disponibile sunt insuficiente pentru a concluziona că aceste proceduri reprezintă un tratament eficient pentru nevralgie în toate cazurile, iar eficacitatea pe termen lung a acestor proceduri nu a fost stabilită în studii clinice bine concepute.

Concluzii

Deși cazurile de nevralgie de nerv occipital mare sunt rare, nevralgia presupune o durere foarte intensă ce invalidează pacientul. Un tratament eficient al nevralgiei de nerv occipital mare presupune să avem un diagnostic corect, bazat pe anamneză, examenul clinic al pacientului și ținând cont de criteriile de diagnostic ale nevralgiei de nerv occipital mare așa cum au fost definite de International Headache Society.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) “The International Classification of Headache Disorders”. 3ed. Cephalalgia 2018;38(1):176. doi: 10.1177/0333102417738202;
2. Gadient Paul M., Smith Jonathan “The Neuralgias: Diagnosis and Management”. Curr Neurol Neurosci Rep 2014;14:459;
3. Jeffrey E. Janis, Daniel A. Hatef, Ivica Ducic, Edward M. Reece, Adam H. Hamawy, Stephen Becker, Bahman Guyuron “The Anatomy of the Greater Occipital Nerve:Part II. Compression Point Topography”, Plastic and Reconstructive Surgery 2010;126(5):1563-1572. doi: 10.1097/PRS.0b013e3181ef7f0c;
4. Il Choi, Sang Ryong Jeoan “Neuralgias of the Head: Occipital Neuralgia”, J Korean Med Sci 2016;31(4):479-488. doi: 10.3346/jkms.2016.31.4.479;
5. Valyi-Nagy T, Rathore J, Rakic A, Rathore R, Jain P, Slavin K “Herpes Simplex Virus Type 1 Human Cervical Dorsal Root Ganglionitis”. Case Reports in Neurology 2017;9(2):188-194. doi: 10.1159/000479146;
6. Dash KS, Janis JE, Guyuron B “The lesser and third occipital nerves and migraine headaches”.PlastReconstrSurg2005;115:1752-8. http://dx.doi.org/10.1097/01.PRS.0000161679.26890.EE;
7. Hwang L, Dessouky R, Xi Y, Amirlak B and Chhabra A “MR Neurography of Greater Occipital Nerve Neuropathy: Initial Experience in Patients with Migraine”. AJNR Am. J. Neuroradiol 2017;38(11):2203-2209. doi:10.317/ajnr.A5354.Epub 2017 Sep7;
8. Manolitsis N, Elahi F “Pulsed Radiofrequency for Occipital Neuralgia”, Pain Physician 2014;17:E709-E717 • ISSN 2150-1149;
9. A Bhaskar, R Mittal “Local Therapies for localised Neuropathic Pain”, Rev Pain 2011; 5(2): 12-20. doi:10.1177/204946371100500203;
10. Tobin J, Flitman S “Occipital nerve blocks: when and what to inject? ”. Headache 2009; 49(10):1521-1533;
11. S Madore,  M K. Ross, A Hayden “The Use of Occipital Nerve Blocks & Trigger Point Injections in Headaches with Occipital Tenderness”. Osteopathic Family Physician 2017;9(1):12-16.