Noi opțiuni în tratamentul fisurilor anale

Dr. Iulia Dogaru, medic specialist chirurgie , Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Apostol Andrei” Constanţa

Rezumat:

Fisura anală reprezintă o problemă de sănătate din ce în ce mai prezentă, probabil și în contextul modificărilor stilului de viață apărute în ultima perioadă. Dacă în trecut tratamentul era eminamente chirurgical, sfincterotomia laterală reprezentând singura opțiune terapeutică, în prezent, în condițiile apariției tratamentului proctologic în ambulator, opțiunile s-au diversificat. Aplicațiile locale de substanțe miorelaxante capătă din ce în ce mai mult teren în ceea ce privește tratamentul fisurilor anale.

Cuvinte-cheie: fisură anală, tratament, topice locale

Abstract:

Anal fissure is an increasing health problem, probably also because of the lifestyle changes that have occurred lately. If in the past the treatment was only surgical, lateral sphincterotomy being the only therapeutic option, now, under the conditions of ambulatory proctological treatment, the options are various. Local applications of miorelaxant substances are increasingly gaining ground in treating anal fissure.

Keywords: anal fissure, treatment, topical products

Introducere

Fisura anală poate apărea după un scaun cu efort. Ea a fost descrisă inițial în 1934 de către Lockhart-Mummery [1] ca având o formă liniară și ovoidă, care inițial afectează straturile superficiale ale mucoasei – fisura acută, pentru ca în timp, netratată, să se întindă la toate straturile – fisura anală cronică. O fisură anală este considerată cronică dacă evoluția ei persistă mai mult de 6 săptămâni.

Etiopatogenie

Există multiple teorii privind etiopatogenia bolii, cea mai frecvent citată fiind cea mecanică, în care defecarea cu efort determină lezarea mucoasei, însoțită mai mereu de hipertonie sfincteriană. Se discută și despre o teorie vasculară, fisurile fiind o complicație a bolii hemoroidale care determină o stază venoasă în regiunea canalului anal [1]. Astfel se explică frecvența mult mai mare a bolii la nivelul comisurii posterioare, unde vascularizația este deficitară.

Aspecte clinice

Triada prin care se manifestă cel mai frecvent fisura anală este reprezentată de durere, sângerare și contractură musculară. Durerea cu caracter de usturime, care apare imediat dupa defecație și persistă de la câteva minute până la câteva ore poate fi însoțită sau nu de sângerare, care apare mai frecvent pe hârtie, decât în vasul de toaletă [2]. Durerea este chinuitoare, poate iradia la nivelul bazinului sau către membrele inferioare; de multe ori, pacienții refuză să mănânce de frica unui scaun care poate duce la apariția durerii. În cazul fisurilor anale cronice, pacienții asociază scădere ponderală, inapetență, dar și manifestări neuropsihice, mulți devenind anxioși, obsesivi [1]. Contractura musculară asociată fisurii anale este descrisă de pacient ca un spasm, o senzație de evacuare incompletă, care exacerbează durerea.

Tratament

Tratamentul fisurii anale este unul complex. Deși majoritatea medicilor consideră că simpla chirurgie poate rezolva afecțiunea, tratamentul este unul mult mai vast, și ține atât de obiceiurile alimentare, cât și de igiena locală. Pacienții cu fisură anală prezintă tulburări de tranzit, constipație, dar și diaree. Medicul trebuie să le explice că vindecarea va fi mai rapidă, cu cât scaunele vor fi fără efort.

În cazul pacienților constipați, scaunul de consistență crescută acționează mecanic la nivelul leziunii, producând rănirea locală a mucoasei, și implicit exacerbarea simptomatologiei. De aceea se recomandă creșterea consumului de lichide (peste 2-2,5 litri pe zi, uneori chiar 3 litri în sezonul estival), consumul crescut de fibre alimentare (cereale, fructe, legume), de lactate fermentate (iaurt, sana, lapte bătut). Trebuie evitat pe cât posibil consumul excesiv de proteine (carne, ouă) și de carbohidrați rafinați.

Foarte important și orarul meselor, „săritul peste mese” și consumul excesiv de alimente seara favorizând exacerbarea efortului la defecare. În aceste cazuri nu se recomandă consumul de laxative, care accentuează simptomatologia și întârzie vindecarea. Se pot folosi laxative ușoare, de tipul uleiului de ricin, de măsline sau suplimente alimentare cu Psyllium.

Băile de șezut cu apă călduță la cca. 40 ̊C pentru minimum 5 minute influențează igiena locală, ameliorând simptomatologia prin scăderea tonusului sfincterian și îmbunătățirea vascularizației locale. Dezvoltarea proctologiei ca ramură a chirurgiei generale a permis și dezvoltarea la scară largă a managementului non-operator al fisurii anale. În prezent, acesta reprezintă principala indicație de tratament, chirurgia clasică fiind folosită într-un procent foarte mic de cazuri de fisuri anale, în special cronice, infectate, recidivante, fără răspuns la acest tip de tratament.

Topicele locale care au efect de relaxare sfincteriană sunt derivații de nitroglicerină și blocanții canalelor de calciu [1]. Îmbunătățesc vascularizația locală prin aplicarea de trei ori pe zi. Derivații de nitroglicerină în concentrații de 0,2%, respectiv 0,4% reprezintă o alternativă la chirurgie, prezentând după un interval de 12 săptămâni reducerea durerii în 85% dintre cazuri, și vindecarea fisurii în 77% [3]. Din păcate, nitroglicerina prezintă ca efect secundar cefalee (25%), care-i determină pe unii pacienți să oprească terapia.

În multe țări din Europa, topicele locale cu derivați de nitroglicerină în diferite concentrații au devenit prima linie de tratament a fisurii anale cronice, determinând o scădere a cazurilor rezolvate prin chirurgie [3]. Blocanții canalelor de calciu de tipul unguentelor cu diltiazem 2% și nifedipin 0,3 și 0,5% prezintă aceeași acțiune locală la nivel sfincterian, dar fără a prezenta efectele secundare ale nitroglicerinei. Au fost raportate cazuri de prurit anal și iritație locală, care nu au determinat întreruperea tratamentului [2].

Toxina botulinică este o altă alternativă la tratamentul chirurgical al fisurii anale, fiind o neurotoxină produsă de bacteria anaerobă Clostridium botulinum care injectată la nivelul sfincterului anal produce un bloc neuromuscular reversibil după cca. 3 luni, timp în care se produce vindecarea leziunii [1]. Efectele secundare ale injectării toxinei botulinice sunt determinate de doza și de concentrația ei, putând să apară reacții alergice locale, hematoame sau tromboze perianale [2]. Acest tip de tratament este contraindicat pacienților cu tulburări de coagulare sau care urmează un tratament cronic cu anticoagulante, precum și celor care prezintă supurații acute sau cronice.

Tratamentul chirurgical reprezintă ultima linie în terapia fisurii anale, fiind utilizată în cazurile complicate sau care nu răspund la celelalte terapii. Dilatația anală descrisă de Recamier în 1838, ca și ruperea controlată a fibrelor musculare ale sfincterului intern, având drept consecință relaxarea acestuia este rar folosită astăzi, ca urmare a riscului crescut de incontinență prin lezarea concomitentă a sfincterului anal extern [2]. Sfincterotomia internă este intervenția de elecție, putându-se practica sub anestezie locală sau generală. Presupune secționarea controlată a fibrelor sfincterului intern, fie la nivelul comisurii posterioare unde se găsește fisura, putând asocia și fisurectomia, adică excizia țesutului fibros local, grăbind vindecarea, fie la nivel lateral. Ca și tehnică se poate practica în variantă închisă sau deschisă, în funcție de menținerea sau nu a integrității mucoasei anale. Bineînțeles că și acest tratament poate prezenta complicații de tipul incontinenței, recidivei fisurii din cauza unei sfincterotomii incomplete, sângerări, infecții, fistule, complicații legate de anestezie [1]. Ca în orice alt domeniu există noi terapii de tipul laserterapiei, crioterapiei, transplantului de țesut adipos autolog sau stimulării ramurilor nervoase sacrate, care nu sunt practicate pe scară largă [1,2].

Bibliografie:

Mitulescu Gabriel – Proctologie practică pentru unități ambulatorii.
Jennifer Sam Beaty, Shashidharan M – Anal fissure, Clin Col Rectal Surg 2016; 29: 30-37.
Alam A, Shoaib M, Anjum S, Ahmad A – Glyceral Trinitrate is an effective Primary Treatment in Chronic Anal Fissure, PHMJS Vol.10, No 1, Jan-Mart 2016, 59-62.