Noul ghid mondial privind vaccinarea anti-HPV

Rezumat:

American Society of Clinical Oncology (ASCO) a publicat un set de recomandări menit să crească eficienţa campaniilor de vaccinare pentru prevenţia cancerului cervical. Întrucât, la peste un deceniu de la lansarea vaccinului împotriva HPV (Human papillomavirus), ponderea imunizărilor rămâne nesatisfăcătoare chiar şi în ţările dezvoltate, iar în cele subdezvoltate continuă să fie înregistrate peste 85% dintre cazurile de neoplasm cervical, ghidul vine cu o nouă abordare. De această dată, recomandările sunt structurate pe patru niveluri pentru a ţine cont de inegalitatea resurselor şi a circumstanţelor din diverse ţări sau regiuni. Totodată, deoarece eşecul campaniilor de vaccinare are şi alte cauze decât disponibilităţile reduse, ASCO reiterează rolul definitoriu al comunităţii medicale în promovarea vaccinului şi în informarea corectă privind efectele imunizării anti-HPV.

Cuvinte-cheie: campanie vaccinare, vaccin anti-HPV, Human papillomavirus

Abstract:

The American Society of Clinical Oncology (ASCO) published a set of recommendations aimed to increase the effectiveness of vaccination campaigns for the prevention of cervical cancer. Because, after more than a decade since the introduction of the HPV (Human papillomavirus) vaccine, the coverage of immunization remains unsatisfactory even in developed countries, and in the underdeveloped ones continues to register over 85% of cervical neoplasms, the guide comes with a new approach. This time, the recommendations are structured into four levels taking into account the inequality of resources and circumstances from different countries or regions. Likewise, as the failure of vaccination campaigns has also other causes than low resources, ASCO highlights the role of health care community in promoting the vaccine and offering accurate information about HPV immunization effects.

Keywords: vaccination campaigns, anti-HPV vaccine, Human papillomavirus

Cancerul de col uterin rămâne cea mai răspândită formă de neoplasm produsă de virusul HPV şi al patrulea cel mai frecvent tip de afecţiune malignă la persoanele de sex feminin. Este, de asemenea, al doilea cel mai întâlnit cancer la femeile cu vârste cuprinse între 15 și 44 de ani. Numai în anul 2012 s-au înregistrat circa 528.000 de noi cazuri și aproape 266.000 de decese la nivel global din această cauză (sursa Globocan 2012) [1].

Conceperea unui ghid al vaccinării cu recomandări adaptate unor niveluri diferite de resurse [2] se justifică prin faptul că majoritatea îmbolnăvirilor cât şi a deceselor au loc în ţări cu o economie slab sau mediu dezvoltată şi cu disponibilităţi limitate. Astfel, circa 85% dintre cancerele cervicale înregistrate la nivel mondial sunt consemnate în asemenea zone, cu o pondere de 87% a deceselor produse din cauza acestui tip de cancer.

Aşadar, neoplasmele cervicale sunt răspândite disproporţionat pe glob, având o frecvenţă evidentă la populaţia cu venituri limitate şi/sau nivel educaţional redus, cât şi la anumite grupuri etnice sau rasiale. Conform datelor SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results – Program of National Cancer Institute), incidența cancerului de col uterin este mai mare în rândul femeilor hispanice şi afro-americane, comparativ cu cea înregistrată la femeile non-hispanice albe din SUA. Printre factorii care contribuie la această discrepanţă se înscriu ratele de screening și tratament scăzute, cât şi anumite comportamente, precum vârsta relativ timpurie de debut a vieţii sexuale. În America Latină, incidenţa cancerului cervical rămâne una dintre cele mai ridicate din lume, iar prevalenţa HPV se dovedeşte de două ori mai mare decât media de la nivel mondial. Această situaţie este legată de lipsa infrastructurii din domeniul sănătății şi de costurile vaccinării care concurează cu alte nevoi mai stringente [3].

ASCO reaminteşte faptul că, în zonele cu puţine resurse, costul imunizării anti-HPV rămâne o cauză importantă a neaccesării vaccinului. În prezent, cel mai redus cost este de 4,5 euro, în condiţiile susţinerii de către Global Alliance for Vaccines and Immunization (GABI). Până în 2016, 54 de ţări erau eligibile pentru acest program de sprijin.

Deoarece există diferenţe între ţări, şi chiar între regiunile aceleiaşi ţări, în ceea ce priveşte accesul la prevenţia primară şi secundară, American Society of Clinical Oncology a considerat că acestea trebuie reflectate în principiile ghidului. Documentul promovat de ASCO se adresează autorităţilor din domeniul sănătăţii publice, oncologilor, obstetricienilor şi ginecologilor, pediatrilor, factorilor de decizie, şi altor furnizori de asistenţă medicală primară.

Cu toate că ASCO este promotor al acestei iniţiative, noul ghid reprezintă rezultatul unei colaborări şi documentări extrem de complexe. La elaborarea sa a lucrat un comitet internaţional format din specialişti aparţinând mai multor discipline: oncologie, obstetrică şi ginecologie, epidemiologie, biostatistică, sănătate publică, economie de sănătate, ştiinţe comportamentale şi multe altele.

Mai mult, documentul reuneşte informaţii ştiinţifice din literatura de specialitate, din studii efectuate, metaanalize etc., începând din 1966 şi până în 2015. Totodată au fost preluate recomandări din nu mai puţin de cinci ghiduri anterioare, concepute de entităţi recunoscute: World Health Organization (WHO), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the National Advisory Committee on Immunization (NACI, Canada), German Guidelines şi Immunize Australia.

Trebuie menţionat că recomandările ASCO au rolul de completa şi nu de a înlocui ghidurile specifice utilizate la nivel local.

Motivaţia readucerii în atenţie a importanţei vaccinului

Nu mai este demult o noutate că HPV se află la originea majorităţii tipurilor de cancer cervical, iar genotipurile 16 şi 18 produc circa 70% dintre cancerele localizate la acest nivel. De asemenea, devine tot mai evident că neoplasmele asociate cu HPV afectează nu doar femeile, ci şi bărbaţii. De altfel, cancerele orofaringiene cauzate de HPV sunt de trei până la cinci ori mai frecvente la bărbaţi, conform informaţiilor furnizate de ASCO.

Acceptarea şi accesarea vaccinurilor anti-HPV la o scară cât mai largă ar putea influenţa radical incidenţa neoplasmelor cervicale. „Pornind de la datele existente privind distribuţia pe glob a diferitelor genotipuri ale HPV, se estimează că, în situaţia imunizării complete a populaţiei feminine, vaccinurile actuale ar reduce cu până la 90% cazurile de cancer cervical la nivel mondial”, se arată în documentul de prezentare a ghidului, “Primary Prevention of Cervical Cancer: ASCO Resource-Stratified Guideline”.

De asemenea, conform unui raport al Centers for Disease Control and Prevention (CDC), ca urmare a monitorizării rezultatelor post-vaccin pe mai mulţi ani, se anticipează că, prin imunizarea cu trei doze a 80% din populaţia target, ar putea fi prevenite 53.000 de cazuri de neoplasm cervical.

Pentru a da un nou impuls campaniilor de vaccinare anti-HPV, cât şi pentru a sublinia o dată în plus importanţa rolului medicilor şi al furnizorilor de asistenţă medicală primară în creşterea accesării vaccinului, ASCO a formulat anul trecut o declaraţie publicată în Journal of Clinical Oncology.

Asociaţia speră să crească gradul de conștientizare al imensului impact pe care îl au cancerele produse de HPV printr-o reorientare a discuţiei pe tema vaccinării împotriva acestui flagel. Mesajul trebuie să fie centrat pe capacitatea vaccinului de a preveni milioane de decese, potrivit semnatarilor declaraţiei. Acest lucru nu este posibil fără o mai intensă implicare a specialiştilor din oncologie în informarea corectă a opiniei publice şi în implementarea unor strategii, astfel încât să fie dărâmate barierele existente, iar vaccinul să fie acceptat şi implementat.

„Avem datoria să promovăm metode de intervenţie insuficient folosite care au potenţialul de a salva milioane de vieţi prin prevenţia cancerului. Vaccinarea împotriva infecţiilor care produc apariţia cancerelor reprezintă o astfel de intervenţie. Date recente estimează că 10% dintre cancerele produse anual la nivel mondial (peste 1 milion pe an) au la origine infecţii virale. Acest număr se traduce în mai mult de jumătate de milion de vieţi pierdute în fiecare an din cauza neoplasmelor determinate de virusuri. Cea mai mare parte a acestor cancere şi decese sunt atribuite unui număr relativ restrâns de virusuri: Human papillomavirus (HPV), virusul hepatitic B (HBV), virusul hepatitic C şi virusul Epstein-Barr. Acestea produc 600.000, 380.000, 220.000 şi respectiv 110.000 de cancere pe an”, se precizează în articolul “American Society of Clinical Oncology Statement: Human Papillomavirus Vaccination for Cancer Prevention”.

O scurtă istorie a vaccinului anti-HPV

Primul vaccin împotriva infecţiei cu HPV a devenit disponibil pe piaţă începând din anul 2006 sub denumirea de Gardasil (produs de Merck, SUA) sau Silgard (în Europa). A fost urmat în anul 2009 de Cervarix (produs de GlaxoSmithKline, Marea Britanie), iar cel mai recent autorizat este Gardasil-9 (Merck, SUA), introdus din 2014. Astfel, în prezent, există trei variante de vaccin: bivalent (împotriva tulpinilor 16 şi 18) – Cervarix, tetravalent (împotriva tulplinilor  6, 11, 16 şi 18) şi nanovalent Gardasil-9 (împotriva tulplinilor  6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 şi 58). Gardasil-9 are potenţialul de a preveni  90% dintre tipurile de neoplasm cervical, vulvar, vaginal şi anal. În SUA, de exemplu, din acest an, va fi administrat doar Gardasil-9. Datele disponibile până în prezent indică o durată a efectului imunizării anti-HPV de aproximativ cinci ani de zile.

Principii generale ale noului ghid

Recomandarea universală este de administrare a două doze de vaccin fetelor între 9 şi 14 ani, la un interval de minimum şase luni şi maximum 12-15 luni. Persoanele depistate ca fiind HIV-seropozitive sau care au imunitatea compromisă din alte cauze ar trebui să primească trei doze. Şi pentru fetele de peste 15 ani sau mai mari, care au deja o doză de vaccin, se poate continua imunizarea. În cazul în care, până la împlinirea vârstei de 15 ani nu a fost administrată prima doză, numărul total de vaccinări ar trebui să fie de trei. În ambele situaţii, seriile de imunizare ar trebui finalizate până la vârsta de 26 de ani. Pentru băieţi, vârsta optimă de vaccinare este aceeaşi ca şi pentru fete. De menţionat că nu se recomandă vaccinarea anti-HPV femeilor însărcinate şi nici bărbaţilor care au raporturi sexuale cu alţi bărbaţi. În prezent, nu există suficiente date concludente pentru a recomanda imunizarea femeilor care primesc sau au primit tratament pentru leziuni cervicale precursoare cancerului (egale sau mai mici de gradul 2), celor cu conizaţii, cauterizări sau crioterapie.

În funcţie de dezvoltarea economică şi de resursele structurale, recomandările au fost adapate pentru patru niveluri.

Nivel maximal sau crescut de resurse

În aceste ţări sau regiuni, ASCO recomandă vaccinarea cât mai devreme a fetelor între 9 şi 14 ani şi administrarea a două doze de vaccin la intervalele menţionate anterior. Vaccinarea fetelor de 15 ani şi peste această vârstă, care au primit deja prima doză, poate fi continuată, în funcţie de politicile locale cât şi de resurse. Fetele de 15 ani sau peste această vârstă, aflate la prima imunizare anti-HPV, ar trebui să primească trei doze, dar nu mai târziu de vârsta de 26 de ani. În ceea ce priveşte vaccinarea anti-HPV a băieţilor, aceasta este indicată doar dacă nu s-a reuşit o pondere a imunizării la populaţia target de bază de minimum 50%.