Nutritia nou-nascutului prematur asistat respirator

Dr. Adriana Mihaela Dan, Sef sectia de neonatologie, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Rezumat:

Nou-nascutul prematur nu este numai un copil cu greutate mica, ci, mai ales, un copil cu imaturitate a tuturor organelor si sistemelor organismului, ceea ce face dificila adaptarea sa la viata extrauterina. Majoritatea nou nascutilor cu varsta de gestatie (VG) sub 34 de saptamani necesita o forma de suport respirator. Dezvoltarea somatica si neuropsihica a acestor copii este profund influentata de tipul de nutritie pe care o primesc, dar cercetari recente arata ca ea influenteaza si necesarul de ventilatie mecanica, durata de spitalizare si chiar rata de supravietuire a acestor nou nascuti.

Abstract:

Premature babies are not only low weight babies, but, more important, babies with immature organs and systems, fact that makes very difficult their transition to extra uterine life. Most of the newborns with gestational age below 34 weeks of gestation require ventilator support. Physical and neuro-psychical development of these babies is profoundly influenced by the type of nutrition administered, but recent studies showed that it may influence also the duration of mechanical ventilation, the length of hospital stay and, also their survival rate.

Ventilatia mecanica la nou-nascutul prematur

Ventilatia mecanica este o procedura terapeutica invaziva de suport cardiorespirator, care are rolul de a optimiza mecanica pulmonara si oxigenarea tisulara a nou nascutilor cu detresa respiratorie de diverse etiologii, pe primul loc aflandu-se prematuritatea prin deficit de surfactant alveolar. Nou nascutii care necesita ventilatie mecanica au de obicei si functie gastrointestinala imatura sau afectata.

Ei trebuie sa faca fata unei oxigenari suboptimale a tesuturilor care realizeaza absorbtia, digestia si metabolizarea factorilor nutritivi si adesea exista o toleranta redusa si la procesarea nutrientilor proveniti din alimentatia parenterala. Modul de administrare a oxigenoterapiei ii face pe nou nascuti sa nu poata suge si/sau inghiti alimentatia orala. Poate exista o tulburare in balanta acido-bazica si hidro-electrolitica a acestor copii, cauzata atat de boala de fond, cat si de tratament.

Ei sunt deci susceptibili de a dezvolta toate complicatiile legate de alimentatie, iar nutritia poate altera mecanica pulmonara, deja afectata. Din cauza stresului postnatal, copiii care necesita ventilatie asistata au frecvent nevoi crescute de energie, proteine si alti nutrienti. Ca rezultat al dezechilibrului intre necesitati si posibilitatile de aport, acesti copii au adesea o crestere ponderala nesatisfactoare.

Determinarea unei ratii nutritive optime pentru nou nascut vizeaza cresterea, atat din punct de vedere cantitativ cat si calitativ. Cel mai general acceptat standard pentru dezvoltarea nou nascutului prematur este cresterea intrauterina a fatului de aceeasi varsta postconceptionala, iar pentru nou nascutul la termen, bolnav, este folosita ca referinta cresterea si ratia calorica a nou nascutului sanatos, alimentat natural (4).

Material si metoda

Am efectuat un studiu retrospectiv in maternitatea Spitalului Univerisitar de Urgenta Bucuresti pe un numar de 50 de pacienti asistati respirator, internati in sectia de teapie intensiva neonatala (TINN) in anul 2014.

Stuctura lotului analizat a cuprins:

7 copii normoponderali la termen care au avut nevoie de ventilatie mecanica din diferite cauze (bronhopneumonie, hipertensiune pulmonara, maladii congenitale de cord, injurie hipoxica);
3 prematuri gradul I, cu VG 32-34 saptamani de gestatie si greutate > 2000 g;
10 prematuri gradul II, cu VG 30-32 saptamani de gestatie si greutate 1500-2000 g;
30 prematuri gradul III si IV cu VG ≤ 30 saptamani de gestatie.

Toti acesti nou nascuti au fost ventilati in sistem de presiune pozitiva intermitenta (IPPV) sau presiune pozitiva continua (CPAP), initiat in primele 72h, iar 31 dintre acestia au primit si surfactat alveolar pentru tratamentul detresei respiratorii idiopatice, in conformitate cu protocoalele nationale de specialitate, in functie de aspectul radiologic si analiza gazelor sangvine.

Managementul ventilator al pacientilor a luat in considerare evolutia clinica, monitorizarea saturatiei de oxigen (SaO2), a presiunii partiale a oxigenului arterial (PaO2), a presiunii partiale arteriale a dioxidului de carbon (PaCO2) si evaluarea radiologica periodica, urmarindu-se intarcarea cat mai precoce de pe aparatul de respirat. In paralel, s-a urmarit initierea cat mai devreme a alimentatiei enterale (prin gavaj oro-gastric discontinuu), cu lapte de mama (LM) sau lapte praf (LP), la cazurile la care nu a existat lapte de mama, si adaos de suplimente proteice (PS) pentru prematurii cu greutate mica la nastere (very low birth weight –VLBW- sub 1500g) si foarte mica (extremely low birth weight – ELBW – sub 1000g).

Toti nou nascutii cuprinsi in studiu au fost alimentati si parenteral, din prima zi de viata, dupa diferite scheme nutritionale alcatuite din solutii hidroelectrolitice, glucoza 5-10%, solutii de aminoacizi 10%, lipide 20%, in conformitate cu recomandarile ESPGAN (European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition). S-au notat toleranta alimentara, evolutia curbei ponderale si durata de ventilatie la supravietuitori. S-a analizat raportul alimentatie enterala – parenterala si influenta asupra cresterii, relatia intre maturizarea digestiva si a functiei pulmonare.

Rezultate

Din totalul nou-nascutilor cuprinsi in studiu, 28 au supravietuit, 22 au decedat (mortalitate globala de 44%). Dupa excluderea maladiilor congenitale de cord si a altor malformatii cu impact vital (4 cazuri), precum si a unui caz de detresa respiratorie transferat tarziu de la o alta maternitate, deci care nu a fost supus criteriilor generale, au ramas 66% supravietuitori. Mortalitatea a fost maxima la nou nascutii cu G<1500g ( 63%).

In functie de durata de ventilatie, lotul s-a impartit astfel: 14 nou nascuti au necesitat suport respirator ≤ 3zile (28%), 15 nou nascuti intre 3 si 7 zile (30%), 7 nou nascuti intre 7-14 zile (14%), 13 nou nascuti 14-21 zile (26%) si 1 caz > 1 luna. Intrucat o mare parte din copiii ventilati ≤ 3 zile au decedat in acest interval de timp, concludem ca cei mai multi copii au fost ventilati aproximativ 14 zile (cea mai mica durata de ventilatie a fost de 24h, iar cea mai lunga de 60 zile). In lotul studiat, cei care au fost ventilati ≤ 7 zile (10 copii , 20%) au fost alimentati precoce enteral si au avut toleranta digestiva buna, primind cantitati crescute de lapte, fara reziduu gastric la 72h.

Din punct de vedere al curbei ponderale, cei 7 copii care au redresat curba ponderala la o saptamana, similar nou nascutilor sanatosi, au fost dintre cei care au primit alimentatia enterala de la 24h si dintre cei cu cea mai scazuta durata de ventilatie. Majoritatea copiilor insa au avut crestere ponderala intre 14-21 de zile (32 %), care corespunde cu durata medie de ventilatie si pledeaza pentru o maturizare paralela intre functiile digestiva si pulmonara, cea digestiva precedand pe cea pulmonara in studiul nostru, fara sa putem afirma o relatie de cauzalitate intre acestea.

Mai semnificativ insa este ca din cei 50 de copii luati in studiu, 31 au tolerat alimentatia in primele 72h (62%) si din acestia, 21 au supravietuit (69%) si 10 au decedat (31%). Dintre cei 19 copii care nu tolerau alimentatia la 72h (38%), 9 au fost ventilati peste 3 saptamani (52%) si 13 nu au supravietuit (68%). Aceasta sugereaza ca o toleranta alimentara enterala buna la 72h se coreleaza cu un prognostic de supravietuire mai bun..

Din punct de vedere al nutritiei parenterale, nou nascutii care, din motive obiective, nu au beneficiat de administrare de lipide intravenos au prezentat o crestere ponderala intarziata (peste 2 saptamani) si o durata mai lunga de ventilatie (peste 14 zile). Aceasta demonstreaza ca aportul caloric adus de infuzia de lipide este esential pentru realizarea unei balante energetice pozitive si ca, la o ratie calorica ce s-a dorit a fi similara (perkgc/zi) la toti copiii, proportia principiilor nutritive in ratia alimentara este foarte importanta.

Nou nascutul care a fost ventilat 60 zile si a dezvoltat boala pulmonara cronica a inregistrat crestere ponderala suboptimala pe tot parcursul spitalizarii: greutatea la nastere – 700g, la 14 zile -750g, la 1luna – 900g, la 2 luni -1300g.

Discutii

Suportul nutritional adecvat imbunatateste sansele de supravietuire ale prematurilor si copiilor critici si poate influenta prognosticul pe termen mediu si lung al supravietuitorilor. Pentru copiii care necesita ventilatie asistata, efectul nociv al malnutritiei asupra dezvoltarii pulmonare, a muschilor respiratorii si a mecanicii pulmonare este foarte important. Poate din aceasta cauza, copiii subnutriti sunt mai susceptibili de a dezvolta boala pulmonara cronica(1).

Obiectivul suportului nutritional pentru copiii ventilati este de a preveni catabolismul si epuizarea rezervelor de energie endogena, pentru a realiza acumulare de masa musculara, pentru a stimula vindecarea, cresterea si maturarea plamanilor, creierului si altor organe vitale. Aceste lucruri trebuie realizate fara alterarea schimburilor gazoase si a oxigenarii tisulare.

Ratia calorica recomandata pentru un nou nascut prematur este de 120-160kcal/kg/zi pentru a asigura crestere ponderala (4). In conditiile respiratiei asistate, consumul de energie si oxigen este crescut, direct proportional cu severitatea bolii pulmonare si efortul respirator. Consumul de energie este, de asemenea, crescut cu aproximativ 10% de catre activitatea fizica sau manevrarea nou nascutului pentru ingrijire si cu pana la 20-40% si in timpul tratamentului cu aminofilina si cofeina pentru apnee (cel putin in primele zile de tratament) si deasemenea, in timpul episoadelor de sepsis bacterian (1).

Alimentatia enterala este extrem de importanta pentru ca furnizeaza nutrienti care stimuleaza cresterea si metabolismul, dar au si rolul de dezvolta structural si functional tubul digestiv. Acest efect este mai pregnant cand se foloseste LM, care influenteaza pozitiv raspunsul imun intestinal si reduce complicatiile infectioase si implicit durata de spitalizare. In cazul nou nascutilor asistati respirator insa, alimentatia prin gavaj poate sa duca in anumite conditii la scaderea presiunii partiale a oxigenului. Acest efect poate apare la volume de lapte ce depasesc 2,5ml/kgc, care conduc la o scadere a volumului Tidal (VT) si a capacitatii reziduale functionale (CRF) (1). Aceste modificari ale volumului pulmonar pot conduce la hipoxie si aspiratie alimentara pulmonara si limiteaza uneori ponderea alimentatiei enterale.

Managementul competent al administrarii de lichide este de o importanta vitala in ingrijirea copiilor foarte mici sau critici, datorita potentialelor efecte secundare ale aportului excesiv sau inadecvat de lichide (edem pulmonar, persistenta canalului arterial, sau dimpotriva, deshidratare). Dupa nastere, are loc o contractie a sectorului lichidian extracelular, pana la 10% din greutatea corpului, datorata maturizarii functiei rinichilor. Aceasta scadere fiziologica in greutate nu trebuie prevenita prin interventia medicala.

Copilul critic, ventilat, poate avea dificultati in gestionarea incarcarii cu apa si electroliti deoarece hipoxia si hipotensiunea cauzeaza necroza tubulara si corticala si afecteaza diureza nou nascutului cu boala respiratorie (4). Pe de alta parte, trebuie cunoscut faptul ca la nou nascutii ventilati, in special la prematuri, exista o pierdere importanta de lichide la nivelul tractului respirator, in timpul expiratiei, in plus fata de pierderile de apa prin tegumente, invers proportional corelate cu varsta de gestatie (VG) si greutatea la nastere (GN) . Ratia de lichide la nou nascutii prematuri variaza in functie de GN: peste 1500g – 60-80ml/kg/zi, intre 1000 si 15000g – 80-100ml/kg/zi si sub 1000g – 100-150ml/kg/zi in primele 24h, apoi creste la 120-200ml/kg/zi dupa 48h (2).

Solutiile de nutritie parenterala trebuie sa contina glucoza 5-10% administrata cu un ritm de 4-8mg/kg/min), aminoacizi 8-10% in doza de 1-1,5g/kg/zi in primele zile, crescand pana la 3-3,5g/kg/zi dupa 72h si lipide 20%, initial 0,5-1g/kg in primele zile, crescand progresiv, cu 0,5g/kg/zi, pana la 3g/kg/zi, plus adaos de vitamine si minerale. Rata de infuzie a lipidelor nu trebuie sa depaseasca 0,15g/kg/min, din cauza incapacitatii de metabolizare rapida a lipidelor de catre prematur. Si nou nascutii cu suspiciune de hipertensiune pulmonara trebuie sa primeasca rate scazute de infuzie a lipidelor. La o rata de infuzie mai mare s-a observat scaderea presiunii partiale a oxigenului si cresterea suntului dintre circulatia pulmonara si sistemica (1).

Este de mentionat ca solutiile de nutritie parenterala care contin numai carbohidrati si proteine produc mai mult CO2/kcal de energie furnizata, decat solutii care furnizeaza aceeasi energie, dar obtinuta din arderea grasimilor (3). La copiii cu boala pulmonara ventilati, care primesc solutii parenterale cu concentratii/rate de infuzie crescute de glucoza, se genereaza CO2 in exces, care necesita cresterea parametrilor de ventilatie pentru a preveni cresterea presiunii partiale a acestuia.

S-a demonstrat ca prematurii care necesita ventilatie asistata beneficiaza de administrarea de aminoacizi cat mai curand dupa nastere, in doze de 2,4g/kg/zi, care previn deficitele proteice si imbunatatesc procesele de sinteza (4). Intr-un studiu multicentric retrospectiv, initierea precoce a administrarii parenterale de solutii de aminoacizi a fost asociata cu o crestere mai buna in ceea ce priveste greutatea, lungimea si circumferinta craniana, de la nastere la 36 de saptamani postconceptional (3). In afara de satisfacerea nevoilor nutritive, se pare ca solutiile de aminoacizi contribuie si la stimularea centrului respirator, scazand riscul de apnee (1).

Deoarece prematurii au depozite insuficiente de vitamina A, iar copiii cu boli pulmonare au niveluri plasmatice mai reduse de vitamina A decat cei fara afectiuni pulmonare, administrarea acesteia in 3 doze de 500UI/saptamana intramuscular la prematurii ventilati poate reduce semnificativ riscul de deces si de boala pulmonara cronica (3).

Nutritia nou-nascutului prematur asistat respirator, concluzii

In toate sectiile de TINN conduita terapeutica a nou nascutilor asistati respirator, in special a prematurilor VLBW si ELBW, trebuie sa includa o atentie speciala pentru managementul nutritional.

Acesti copii trebuie sa primeasca fluide cat mai curand dupa nastere. Infuzia initiala consta in glucoza 5-10%, intr-o proportie de aproximativ 70% din totalul de lichide. Balanta lichidiana in primele 2-3 zile trebuie sa fie negativa pentru a permite reducerea fiziologica a spatiului extracelular (5-10% din greutatea initiala). Sodiul (Na) trebuie adaugat in perfuzie din a doua zi de viata, in doza de 2,5-3 mmol/kg/zi, sub controlul nivelului seric. Restrictia de Na din prima zi se bazeaza pe ideea ca Na exogen ar putea limita contractia spatiului extracelular.

Potasiul se adauga tot in a doua zi de viata – 2-2,5 mmol/kg/zi, dupa ce diureza s-a instituit. Din ziua a treia se creste aportul de lichide, cu precautie pentru nou nascutii cu persistenta de canal arterial (PCA) si risc de enterocolita ulceronecrotica (EUN). Calciul trebuie suplimentat daca nou nascutul are semne clinice de hipocalcemie (clonii, convulsii, apnee, aritmii) sau concentratia calciului ionic este sub 3,5mg/dl. Hiperventilatia conduce la alcaloza respiratorie ceea ce creste riscul de tetanie hipocalcemica. Doza de calciu recomandata este de 300mg/kg/zi (2).

Majoritatea copiilor care sunt ventilati trebuie sa primeasca parenteral aminoacizi, minerale si vitamine cat mai curand dupa nastere. Lipidele trebuie sa faca parte si ele obligatoriu din nutritia parenterala incepand cu ziua a doua sau a treia de viata (cel mai tarziu pana la sfarsitul primei saptamani de viata) (2).

Alimentatia precoce cu LM este cea mai buna interventie pe care nou nascutul prematur sau normoponderal, dar bolnav, o poate primi. Exista o relatie demonstrata doza-efect intre alimentatia cu LM si prevenirea EUN si beneficiul asupra dezvoltarii neuromotorii (3).

Desi se recomanda precautie in alimentatia enterala a nou nascutului ventilat, gavajul cu lapte trebuie incercat daca abdomenul este suplu, zgomotele intestinale sunt audibile, tranzitul este prezent, folosind volume mici, progresiv crescute, pentru a evita pericolul aspiratei. Sonda endotraheala (ET) trebuie sa fie cu balonas, pentru a oferi protectie sigura impotriva aspiratiei. Primul lapte ar trebui sa fie LM, 2 ml/kg/3h interval, cu controlul reziduului gastric (RG). Daca RG e mic/absent se progreseaza cu 20ml/kg/zi. Daca RG este mai mare de 10% din cantitatea introdusa sau decat 1ml (care din aceste valori e mai mare), alimentatia trebuie intrerupta temporar si cautate semne de infectie, EUN, obstructie intestinala (3). Pe masura ce alimentatia enterala progreseaza, se reduce volumul lichidelor administrate intravenos; odata realizata nutritia exclusiv enteral scade semnificativ riscul complicatiilor si comorbiditatilor.

Ca o concluzie generala, trebuie sa remarcam ca dezvoltarea medicinei perinatale a facut ca tot mai multi copii cu greutate foarte mica la nastere (<1000g) sa supravietuiasca, dar recuperarea lor fara sechele presupune ingrijiri complexe, intre care suportul nutritional postnatal este extrem de important. Progrese semnificative s-au facut in acest sens, desi, asigurarea unui aport nutritiv care sa previna catabolismul, sa maximizeze sansele de crestere, sa stimuleze dezvoltarea normala, sa minimizeze riscul de complicatii, ramane inca o provocare pentru neonatologii din intreaga lume.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

Jay.P. Goldsmith, Edward Karotkin – Assisted Ventilation of the Neonate, Ed. Elsevier Saunders, 2011;
Jhon P. Cloherty, Eric C. Eichenwald, Anne R. Stark – Manual of Neonatal Care. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2003;
Avroy A. Fanaroff, Richard J. Martin – Neonatal-Perinatal Medicine, Ed. Mosby, 1997;
Iulian Lupea – Tratat de Neonatologie, Ed. Medicala Universitara Iuliu Hatieganu, Cluj Napoca, 1999.