„Ochiul roșu”: cauze și abordare terapeutică

Afecțiunile oculare includ o gamă variată de patologii, putând afecta atât globul ocular cât și anexele acestuia. Una dintre cele mai frecvente cauze de prezentare în farmacie sau la medicul oftalmolog o reprezintă așa-numitul „ochi roșu”. Acest simptom poate indica de la o iritație ușoară până la o afecțiune severă atunci când e asociat cu durere oculară, hipersecreție purulentă, fotofobie, scăderea bruscă a acuității vizuale, caz în care necesită consult medical de urgență.

Cuprins

Introducere

Conjunctivita

Uveita

Keratita

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Cel mai frecvent, hiperemia oculară acută este consecința conjunctivitei. Există însă și ale patologii care sunt însoțite de acest simptom, patologii care pot reprezenta urgențe medicale și care, netratate adecvat, pot determina reducerea/pierderea vederii. Durerea asociată hiperemiei oculare acute indică o astfel de situație, care necesită consult oftalmologic de urgență putând sugera afecțiuni precum glaucom, cheratită, uveită, trauma sau eroziuni corneene [1]. Hemoragia subconjunctivală spontană sau posttraumatică este rezultatul spargerii unui vas de sânge. Dacă nu este însoțită de alte simptome, nu are consecințe negative și se vindecă spontan [2].

Hiperemia cronică poate fi întâlnită în afecțiuni ale anexelor oculare (entropion, ectropion etc.), afectiuni cronice ale conjunctivei, ale corneei, sindromul ochiului uscat, episclerită [1,3]. 

Conjunctivita

Conjunctivita reprezintă cea mai frecventă afecțiune inflamatorie a conjunctivei, membrana subțire și transparentă care căptușește suprafața anterioară a globului ocular și fața posterioară a pleoapelor.

Echimoza periorbitală sau „ochii de raton”

Inflamația poate fi consecința [4,5]:

• unei infecții virale sau bacteriene (conjunctivită infecțioasă);
• unei reacții alergice, cauzată de contactul cu alergeni precum polenul sau acarieni;
• contactului cu iritanți ai conjunctivvei precum șampon, clor etc.

Simptomatologia variază în funcție de severitatea afecțiunii și de etiologie, fiind prezente simptome precum prurit ocular, edem palpebral, secreție oculară abundentă, senzație de corp străin/disconfort ocular, posibil rinoree. Fotofobia, tulburările persistente de vedere, durerea și roșeața intense și persistente pot fi simptome ale unor afecțiuni oculare grave. Aceste simptome, precum și prezența conjunctivitei la un nou-născut, necesită consult medical de urgență [4,5]. Caracteristicile principalelor tipuri de conjunctivită sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1. Caracteristicile conjunctivitei în funcție de etiologie

Conjunctivita infecțioasă

Conjunctivita bacteriană [6-8]

 Conjunctivita acută bacteriană este cel mai des întâlnită formă de conjunctivită bacteriană, iar cei mai frecvent incriminați agenți  etiologici sunt Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae. Alți agenți patogeni responsabili de formele acute de boală sunt Pseudomonas aeruginosa, Moraxella lacunata, Streptococcus viridans și Proteus mirabilis. Aceste organisme pot fi răspândite de la contactul mâinilor la ochi sau prin colonizarea țesuturilor mucoase adiacente, cum ar fi mucoasa nazală sau a sinusurilor. Conjunctivita bacteriană acută este frecvent o afecțiune autolimitantă și remisia clinică apare în 7-10 zile. Formele hiperacute de boală sunt produse de gonococ (Neisseria gonorrhoeae) sau meningococ (Neisseria meningitidis) și diagnosticarea precoce este esențială deoarece acestea pot  determina complicații precum opacifiere corneană, perforație corneană, endoftalmită, iar în cazul meningococului se poate ajunge până la infecție meningeală sau sistemică potențial fatală. Conjunctivita bacteriană cronică se datorează cel mai frecvent Chlamydiei trachomatis. Cu toate acestea, pacienții bolnavi cronici, debilitați sau spitalici pot deveni colonizați cu alte specii bateriene virulente.

Tratamentul conjunctivitelor bacteriene este, în general, local și constă în aplicare de colir sau unguent oftalmic cu antibiotic in sacul conjunctival inferior. În cazul conjunctivitei necomplicate, se poate opta pentru lipsa administrării unui tratament antibiotic. Cu toate acestea, utilizarea antibioticelor este asociată cu rate semnificativ îmbunătățite de remisie precoce microbiologică și clinică, cu scăderea transmibilității și reducerea absenteismului școlar/la locul de muncă. 

Este necesară antibioterapie în cazuri de conjunctivită purulentă sau mucopurulentă, pentru pacienți cu discomfort ocular accentuat, purtători de lentile de contact, imunocompromiși și cei suspecți ce de infecție cu Chlamydia sau gonococ. În cele mai multe cazuri, tratamentul este initiat fără examenul secretiei conjunctivale. Dacă oftalmologul consideră necesară realizarea culturii, de exemplu în cazuri cu hipersecreție oculară sau în conjunctivite recidivante, se inițiază tratamentul antibiotic și ulterior se adaptează, în functie de rezultatul antibiogramei.

În general, antibioticele prezintă eficacitate similară, de aceea selecția tratamentului se face ținând cont de cost, disponibilitate și riscul de reacții adverse.

Printre cel mai frecvent utilizate antibiotice pentru tratamentul conjunctivitei bacteriene acute sunt:

• aminoglicozide: kanamicină, gentamicină, tobramicină, netilmicină.
• fluorochinolone: norfloxacină, ciprofloxacină, ofloxacină, moxifloxacină, levofloxacină
• alte clase de antibiotice: azitromicină, cloramfenicol (în anumite țări, utilizarea sa este limitată datorită riscului de anemie aplastică. Trebuie menționat însă că această reacție a fost raportată numai după administrare sistemică), acid fusidic.
• asocieri: neomicină + polimixină, cloramfenicol + rolitetraciclină + colistină.

În cazul infecției cu Neisseria gonorrhoeae și Chlamydia trachomatis, dar și în cazul nou-născuţilor şi al pacienților imunocompromişi este necesară antibioterapie sistemică. Pentru Chlamydia, se recomandă macrolide (azitromicină sau eritromicină) sau tetracicline (doxiciclină sau tetraciclină) iar în cazul gonococului, ceftriaxonă i.m.+ azitromicină oral. Conjunctivita virală este cel mai frecvent rezultatul unei infecții cu adenovirus (65-90% dintre cazuri), dar agenții etiologii pot fi Herpes simplex, Herpes zoster.

Afecțiuni dermatologice frecvent întâlnite la pacienții geriatrici

Tratamentul se reduce la terapie simptomatică, de exemplu antihistaminice locale pentru ameliorarea pruritului și reducerea secreției oculare. În cazul conjunctivitelor herpetice sau a celor cauzate de virusul varicelo-zosterian se utilizează terapie specifică – tratament oral sau local cu aciclovir sau ganciclovir.

Măsuri de autoîngrijire

• Pentru purtătorii de lentile de contact, este obligatorie îndepărtarea lentilelor pe perioada infecției și încă 2 zile de la dispariția simptomelor. Nu se vor reutiliza lentilele și soluțiile de curățare folosite anterior infecției.
• Utilizarea lacrimilor artificiale poate ameliora simptomatologia.
• Îndepărtarea secrețiilor aderente de la nivelul pleoapelor utilizând tampoane de bumbac îmbibate în apă.
• Spălarea frecventă a mâinilor – esențială după atingerea ochilor, pentru a preveni răspândirea infecției. Ochii infectaţi nu trebuie atinşi cu degetele – se vor utiliza comprese sterile.
• Schimbarea zilnică a feţei de pernă până la dispariţia simptomelor.

Conjunctivita alergică [4,9]

Cele mai frecvente forme de conjunctivită alergică sunt cea sezonieră (apare doar în anumite perioade ale anului) și cea perenă – aparitia afectiunii nu este legată doar de o anumită perioadă din an; de obicei, este cauzată de anumite proteine din părul provenit de la animale, puful de la păsari sau acarieni. Tratamentul constă în evitarea antigenului și utilizarea de ser fiziologic sau lacrimi artificiale, pentru diluarea și îndepărtarea fizică a alergenilor. 

Tratamentul topic cu decongestive, antihistaminice, inhibitorii degranulării mastocitare, antiinflamatoare nesteroidiene  și corticosteroizii poate ameliora simptomatologia. Atât antihistaminicele cât și inhibitorii degranulării mastocitare reduc roșeața, pruritul și hipersecreția lacrimală. Antihistaminicele au eficacitate superioară. Utilizarea pe termen lung a antazolinei și a nafazolinei trebuie evitată deoarece ambele au fost asociate cu apariția hiperemiei de rebound. Corticosteroizii rămân printre cei mai potenți agenți farmacologici utilizați în forme severe de boală. Corticosteroizii trebuie utilizați cu precauție, numai după ce examinarea oftalomogică a exclus posibilitatea unei infecții peptice sau afectare corneană, situații agravate de aplicarea topică a acestor agenți terapeutici.

Asocierea decongestivelor cu antihistaminice s-a dovedit a fi mai eficientă. Decongestivele acționează în principal ca vasoconstrictoare și sunt eficiente în reducerea eritemului, cu toate acestea, efectele adverse includ senzație de arsură și înțepături la instilare, midriază și hiperemia de rebound sau conjunctivita medicamentosă cu utilizare cronică. Prin urmare, aceste tratamente sunt potrivite numai pentru ameliorarea simptomelor pe termen scurt și nu sunt recomandate pentru utilizarea la pacienții cu glaucom cu unghi îngust.

În ultimii ani, au fost introduși în terapeutică noi agenți antialergici, precum olopatadină, ketotifen, azelastină, epinastină și bepostatină, cu acțiuni farmacologice multiple: antagoniști ai receptorilor histaminergici, inhibitori ai degranulării mastocitare și suprimă activarea și infiltrarea eozinofilelor. În plus, prezintă avantajul de a se administra o dată/zi, deci crește semnificativ complianța.

Terapia sistemică include administrarea de antihistaminice orale. Trebuie ținut cont de faptul că, în cazul administrării de antihistaminice de generația I (clemastină, clorfeniramină, etc), pot apărea reacții adverse anticolinergice, inclusiv creșterea presiunii intraoculare. O altă variantă de terapie orală, o reprezintă antagoniștii receptorilor leucotrienelor (precum montelukast). Ei au o latență mai lungă, sunt mai puțin eficienți decât antihistaminicele topice și nu reprezintă terapie de primă intenție. Imunoterapia alergen-specifică este o metodă eficientă de tratament pentru pacienți cu rinoconjunctivită alergică care prezintă anticorpi IgE. 

Conjunctivita iritantă [4]

Există o multitudine de agenți care pot produce iritația conjunctivei: șampon, fum, poluanți, clor, etc. În general nu necesită tratament, spălarea ochilor cu apă din abundență fiind suficientă. Administrarea de lacrimi artificiale poate fi benefică. Dacă simptomele oculare persistă, este necesar consult oftalmologic.

Uveita [10-12]

Este un proces inflamator care afectează structurile tractului uveal (irisul, corpul ciliar si coroida). In functie de localizarea anatomică primară a procesului inflamator, există mai multe forme clinice ale acestei patologii:

• uveită anterioară (irită și iridociclită) – inflamația camerei anterioare;
• uveită intermediară (ciclită) – inflamație la nivelul vitrosului;
• uveită posterioară (corioretinită) – inflamația coroidei și retinei;
• panuveită – inflamația întregului tract uveal.

 Simptomele pot include: hiperemie conjunctivală, fotofobie, hipersecreție oculară apoasă, miodezopsii, durere la nivelul globilor oculari sau scăderea acuității vizuale. În lipsa tratamentului adecvat, uveitele pot determina apariția unor complicatii serioase (glaucom, cataractă, nevrită optică, dezlipire de retină), cu pierderea consecutivă a vederii.  Etiologia uveitelor este variată și include: traumă, infecții (boala Lyme, tuberculoză, toxoplasmoză, sifilis, herpes simplex, herpes zoster) sau prezența unor boli autoimmune (boală inflamatorie intestinală, psoriasis, spondilită anchilozantă etc).

Abordarea terapeutică se face ținând cont de tipul, severitatea și durata uveitei, etiologia sa probabilă dar și de comorbiditățile pacientului. Tratamentul uveitei este de regula medicamentos, local, dar și sistemic. În cazul apariției complicațiilor (cataractă, dezlipire de retina) sau în cazul inflamațiilor intraoculare refractare, poate fi necesar tratament chirurgical. Scopul tratamentului este de a reduce simptomatologia, minimiza sechelele, preveni pierderea vederii și recurențele.

Uveita anterioară

Terapia topică

Corticosteroizi topici și cicloplegicele (parasimpatolitice: atropină, homatropină, ciclopentolat, și simpatomimetice: fenilefrină) sunt utilizate pentru reducerea inflamației și a durerii și pentru prevenirea complicațiilor.  Eficacitatea utilizării antiinflamatoarelor nesteroidiene ca monoterapie în tratamentul inflamației acute intraoculare, nu a fost stabilită. În cazuri severe de uveită neinfecțioasă, care nu răspund la terapie topică, corticosteroizii se pot administra prin injecție intravitreeană (triamcinolon acetonid). În cazul pacienților cu uveită fibrinoidă, se poate recurge la administrarea intracamerulară de activator tisular al plasminogenului, care dizolvă membranele fibrinoide.

Terapia sistemică

Se pot utiliza analgezice (paracetamol) și antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen, diclofenac) pentru ameliorarea durerii și/sau a inflamției. Dacă simptomatologia persistă mai mult de o săptămână, se recurge la administrarea sistemică de corticosteroizi.

În general, uveita anterioară nu necesită administrarea de imunosupresoare, dar în anumite situații se poate recurge la administrarea acestor agenți terapeutici, mai precis pentru:

• pacienții dependenți de steroizi (care necesită administrare continuă de corticosteroizi pentru a preveni recurențele);
• pacienții rezistenți sau care prezintă contraindicații la corticosteroizi;
• pacienții care prezintă cauze specifice de uveită anterioară (artrită idiopatică juvenilă, boală intestinală inflamatorie).

Uveita intermediară și posterioară

Tratamentul uveitei intermediare (UI) și a uveitei posterioare trebuie să fie îndreptat către cauză, dacă aceasta este identificată. Malignitatea și infecția trebuie excluse înainte de începerea terapiei antiinflamatorii nespecifice. De asemenea, pacienții trebuie să fie examinați pentru comorbidități care pot împiedica utilizarea anumitor medicamente – este necesară evaluarea funcției hepatice, a stării hematologice și a funcției renale. 

Terapia se face în trepte, după cum urmează:

• corticosteroizi:
• periocular (injecție în subtenon de 0.5-1.0 ml cu triamcinolon acetonid 40mg/mL). Injecțiile se pot repeta la 6-8 săptămâni;
• intravitreal (triamcinolon acetonid, implant cu eliberare prelungită cu dexametazonă sau fluocinolod acetonid);
• cu administrare sistemică (pacienți cu boală bilaterală, inflamație oculară severă, boală unlilaterală care nu răspunde la terapie perioculară) – prednison 1.0-1.5 mg/kg/zi oral, 4-6 săptămâni cu reducerea gradate a dozei, în funcție de răspunsul pacientului;
• imunosupresive (metotrexat, azatioprină, micofenolat mofetil, tacrolimus etc.);
• anticorpi monoclonali (adalimumab, infliximab, tocilizumab etc.) și interferoni;
• vitrectomie prin pars plana.

Keratita [13-16]

Keratita reprezintă inflamaţia dureroasă a corneei, care poate avea cauze variate, printre care traumatisme fizice sau chimice, leziuni loco-regionale, infecții (virale, bacteriane sau micotice), fond alergic, deficit de vitamina A, alte patologii asociate ( sindromul ochiului uscat, boli autoimune) Se caracterizează prin hiperemie, durere, fotofobie, senzaţie de arsură sau de corp străin la nivelul ochiului, inflamaţie ocular, tulburări de vedere, hipersecreţie lacrimală.

Terapia se face ținând cont de etiologia bolii după cum urmează.

Keratita traumatică 

Simptomele dispar pe măsura vindecării leziunii. Uneori este necesară aplicarea unui unguent oftalmic cu antibiotic, pentru ameliorarea simptomelor şi prevenirea infectării.

Abordarea terapeutică depinde de gradul traumatismului – în anumite situații, se recomandă aplicarea de unguent oftalmic cu antibiotic pentru prevenirea infecției.

Keratita infecţioasă

Keratita bacteriană

Cel mai frecvent, este rezultatul unei infecții cu Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae, Streptococus sp, Pseudomonas aeruginosa. De aceea, terapia include administrarea topică de colire/unguente oftalmice cu antibiotic. Intervalul dintre administrările inițiale este de o oră, urmând ca, în cazul unei evoluții favorabile, acesta să se prelungească. În cazul unei complianțe scăzute, se pot utiliza injectii subconjunctivale, iar în cazuri selectate (copii, imunocompromiși etc.) poate fi niecesară anitbioterapie sistemică. Ca terapia adjuvantă, se recomandă administrarea topică de cicloplegice și corticosteroizi.

Keratita virală

Agenții etiologici incriminați sunt Herpes simplex, Varicella zoster și adenovirusurile. Tratamentul keratitei virale include terapie topică cu antivirale și cicloplegice și terapie sistemică cu antivirale per os, după cum  urmează:

• infecție cu Herpes simplex – pentru formele superficiale, se folosesc topic antivirale precum aciclovir, ganciclovir, vidarabină sau idoxuridină. Tratamentul formelor profunde, necesită administrare sistemică sau topică de aciclovir, trifluridină. Pentru reducerea incidenței recurenței, se poate administra aciclovir sistemic in doze mici;
• infecție cu Varicella zoster – administrare sistemică de aciclovir, timp de 7-10 zile;
• infecție cu adenovirusuri: în general, se aplică măsuri nespecifice pentru ameliorarea simptomatologiei: aplicarea de comprese calde sau reci, îndepărtarea secrețiilor oculare cu ajutorul unei dischete demachiante etc.

Coliruri cicatrizante, pe bază de N-acetilcisteină sau dexpantenol precum și administrarea de lacrimi artificiale poate fi benefică.

Keratita fungică

Terapia de primă linie o reprezintă aplicarea de antifungice topice.  În cazul formelor sistemice, se adaugă terapie sistemică (voriconazol, fluconazol). Administrarea de cicloplegice ameliorează simptomatologia. Se evită corticosteroizii.

Keratita alergică

Se recurge la terapie topică antialergică, cu antihistaminice sau inhibitori ai degranulării mastocitare. Pentru ameliorarea simptomatologiei, se pot aplica vasoconstrictoare precum nafazolină, fenilefrina si comprese reci. Substanțele utilizate în tratamentul afecțiunilor mai sus menționate se regăsesc în tabelul 2.

Tabelul 2. Substanțe active cu aplicare topică utilizată în tratamentul afecțiunilor oculare asociate cu hiperemie

Psoriazisul – Note esențiale

Concluzii

Identificarea cauzei „ochiului roșu” este esențială pentru stabilirea unui tratament adecvat. Lipsa terapiei poate determina agravarea bolii cu apariția unor complicații severe și scăderea consecutivă sau chiar pierderea acuității vizuale.

Referințe bibliografice:

1. Cronau, H., Kankanala, R. R., & Mauger, T. (2010). Diagnosis and management of red eye in primary care. American family physician, 81(2), 137-144;
2. Fukuyama, J. I., Hayasaka, S., Yamada, K., & Setogawa, T. (1990). Causes of subconjunctival hemorrhage. Ophthalmologica, 200(2), 63-67;
3. Wirbelauer, C. (2006). Management of the red eye for the primary care physician. The American journal of medicine, 119(4), 302-306;
4. Azari, A. A., & Barney, N. P. (2013). Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment. Jama, 310(16), 1721-1730;
5. Morrow, G. L., & Abbott, R. L. (1998). Conjunctivitis. American family physician, 57(4), 735;
6. Sheikh A, Hurwitz B. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD001211. DOI: 10.1002/14651858.CD001211.pub2;
7. Visscher, K. L., Hutnik, C. M., & Thomas, M. (2009). Evidence-based treatment of acute infective conjunctivitis: Breaking the cycle of antibiotic prescribing. Canadian family physician, 55(11), 1071-1075;
8. O’Brien TP, Jeng BH, McDonald M, Raizman MB. Acute conjunctivitis: truth and misconceptions. Curr Med Res Opin. 2009;25(8):1953–1961;
9. Ono, S. J., & Abelson, M. B. (2005). Allergic conjunctivitis: update on pathophysiology and prospects for future treatment. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 115(1), 118-122;
10. Bajoria, S. K., & Biswas, J. (2018). Recent approach in diagnosis and management of anterior uveitis. Journal of Clinical Ophthalmology and Research, 6(1), 36;
11. McCluskey, P. J., Towle, H. M., & Lightman, S. (2000). Management of chronic uveitis. Bmj, 320(7234), 555-558;
12. Chee, S. P., & Khairallah, M. (Eds.). (2017). Emerging infectious uveitis. Springer International Publishing;
13. Austin, A., Lietman, T., & Rose-Nussbaumer, J. (2017). Update on the management of infectious keratitis. Ophthalmology, 124(11), 1678-1689;
14. Bennett, H. G. B., Hay, J., Kirkness, C. M., Seal, D. V., & Devonshire, P. (1998). Antimicrobial management of presumed microbial keratitis: guidelines for treatment of central and peripheral ulcers. British journal of ophthalmology, 82(2), 137-145;
15. White, M. L., & Chodosh, J. (2014). Herpes simplex virus keratitis: a treatment guideline. Hoskins Centers Compendium of Evidence-Based Eye Care, http://www. aao. org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline;
16. Behera, H. S. (2017). Keratitis: An inflammation of cornea. EC Ophthalmology, 6, 171-177.

Dr. farm. Anca Zanfirescu

șef lucrări, Catedra de Farmacologie și Farmacie Clinică
Facultatea de Farmacie,Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București