Optimizarea aspectului prin chirurgia estetica regenerativa

Rezumat:

Chirurgia plastica se confrunta in prezent cu cresterea cererii publice pentru o infatisare cat mai tanara realizata prin metode cat mai putin invazive. In acest context am realizat un studiu prospectiv folosindu-ne de abordarea noastra unica, „AdipoLASER reJuvenare (ALJ)”, care consta intr-un cumul de proceduri minim invazive pe baza de lasere, redistributia tesutului adipos – incluzand transplantul de adipocite proprii, PRP (platelet rich plasma) si mai nou celule stem autologe derivate din adipocitele pacientului.

Abstract: 

Patients now want a long-lasting youthful appearance but with a minimally-invasive approach. Our unique approach, “AdipoLASERreJuvenation (ALJ)”, that involves a variety of minimally-invasive laser- and lipolysis-based techniques, adipose tissue redistribution including fat graft, PRP and lately ADSC (autologous adipose derived stem cells).

Introducere

In contextul cresterii numerice a populatiei, a duratei de viata activa, chirurgia plastica se confrunta cu cresterea cererii publice pentru o infatisare cat mai tanara pe de-o parte si proceduri mai putin agresive pe de alta parte. Asa cum se arata intr-un sondaj emis recent de Societatea Americana pentru Chirurgie Plastica  si Estetica (ASAPS), la nivel mondial, doar 2,27% din pacientii intervievati au fost operati pentru lifting facial, in timp ce 4,51% au fost tratati cu transfer autolog de grasime, si 1,2% cu laser resurfacing.

Cu alte cuvinte, a fost de 3 ori mai mare  numarul de pacienti care au ales sa aiba o procedura mai putin invaziva (transfer de grasime si  laser resurfacing) fata de liftingul facial clasic, cu incizii. Cauza scaderii cererii pentru liftingul cervico-facial „traditional” este posibil legata de complicatiile postoperatorii pe care acesta le poate avea.

Procedurile actuale de intinerire  se adreseaza tuturor structurilor anatomice din zona cervico-faciala: piele, grasime, muschi, oase (sau structurile aferente acestora), intrucat imbatranirea le afecteaza pe toate acestea. Cu cat operam mai agresiv straturile mai profunde, cu atat timpul de recuperare devine mai lung, creste numarul de complicatii temporare sau pe termen lung (vasculare si/sau neurologice), precum si povara mai mare financiara, tulburarile  psihologice; creste si  potentialul  unui rezultat nenatural atat din punct de vedere al aspectului cat si al functiei.

Pentru a satisface cererea tot mai mare pentru o alternativa minim-invaziva, dar eficienta si de lunga durata, care ar putea aborda chiar si problemele pe care o ritidectomie standard nu le poate realiza, cum ar fi imbunatatirea texturii pielii, am conceput o combinatie care implica sinergia intre 2 proceduri reductive (microlipoaspiratie, lipoliza laser-asistata LLA) si 2 regenerative (grefa autologa de grasime, laser fractional CO2), la care am adaugat ulterior si tratamentul cu plasma imbogatita cu factori de crestere(PRP) si  pe care am numit-o „AdipoLASERreJuvenation” sau ALJ.

In ultimul timp, am adaugat la aceste proceduri minim invazive si injectarea de celule stem autologe derivate din adipocite. Elementele importante realizate in acest tip de reintinerire sunt: refacerea volumului in zona malara, corectarea cearcanelor, o mai buna definire si rafinare a liniei mandibulare laxe si zonei anterioare a gatului. In plus, se produce imbunatatirea calitatii pielii in aceste zone. Studiul de fata a incercat sa? evalueze beneficiile acestei abordari fata de procedurile efectuate separat.

Subiecti si metode

Subiecti

Din 2008-2013, 297 de pacienti au fost inrolati in studiu. 120 au efectuat ALJ (108 femei si 12 barbati, varsta medie 52,8 ani, intre 34-72). In aceeasi perioada, 177 de pacienti (152 femei si 25 barbati, varsta medie 50 ani, intre 35-70) au fost tratati cu doar o singura procedura dubla sau tripla de la combinatia noastra: 20 pacienti au avut LLA la nivelul liniei mandibulare; 38 de pacienti au avut (LLA), pentru zonele mandibulara si submentoniera (13 pacienti cu lipoaspiratie si 25 pacienti fara); 56 pacienti au suferit LLA a maxilarului si zonei submentoniere cu lipoaspiratia grasimii si reinjectarea in zonele malare si periorbitale, plus laser fractional CO2 la nivelul intregii fete, iar restul de 63 de pacienti au avut un singur tratament, laser fractional CO2 fata.

AdipoLASERreJuvenation este o abordare unica in rejuvenarea fetei si gatului. Este o tehnica reductiv/regenerativa efectuata intr-un singur timp operator. Tehnicile reductive sunt cele de lipoaspiratie si lipoliza laser iar cele regenerative sunt transferul autolog de grasime si laser fractional CO2 la care am adaugat terapia PRP si celule stem derivate din adipocite.

Lipoliza laser-asistata

• Se foloseste dioda laser 980( MedArt Diode Laser 980 nm, ASAH MEDICO A/S, Valseholmer 11-13, Danemarca), cu fibra optica de 600 mm.
• Marcarea punctelor de intrare si a zonelor ce urmeaza a fi tratate.
• Asepsia fetei si a gatului.
• Protectia ochilor pentru pacient si echipa operatorie.
• Crearea punctelor de intrare cu un ac de 16 G.
• Plasarea acului in straturile subcutanate si inserarea fibrei optice (fasciculul rosu va fi vizibil prin piele).
• Miscarea acului si a fibrei conform tehnicii evantaiului (cu o distanta de 0.5 cm intre punctele terminale).
• Energie continua, la o putere de 11W, cu o durata a pulsului de 900 ms, livrand 60J/cm2/zona tratata. Fibra se va misca constant cu 0.3-0.5cm/sec, fara a stationa intr-un punct.

Recoltarea tesutului adipos si lipofilingul facial

• Marcarea zonei de tratament (atat zonadonatoare cat si cea receptoare).
• Recoltarea tesutului adipos folosind seringi de 10,20, 60cc, la care se ataseaza ace de 14/16G sau canule Khouri de 12G cu 12 gauri (zonele preferate de recoltare sunt flancurile si abdomenul).
• Cu ace de 14G se recolteaza in jur de 60-80cc, care se centrifugheaza usor si se separa fractiunile superioara si inferioara.
• Lipofilingul se realizeaza cu seringi de 1cc la care se ataseaza canule Fischer 1.2-1.4, folosind tehnica Coleman1) (plasarea unor cantitati mici in tesut).
• In medie, s-au grefat in functie de zona: 5-8cc/ zona malara, 1cc/jonctiunea orbitomalara, 3-4cc/sant nazogenian, 3-4cc/sant melomentonier, 2-3cc/buza.

Resurfacing-ul s-a realizat cu un laser fractional CO2 ( l=10,600) (MedArt 610 FRx, ASAH MEDICO A/S, Valseholmen 11-13, Danemarca) la urmatorii parametri: periocular (6-8 W, 5ms, densitate inalta), la nivelul fetei (8-10 W, 4ms, densitate medie). Dozele au fost individualizate in functie de tipul Fitzpatrick si gradul de fotoageing al fiecarui pacient.

PRP a fost obtinut prin

• Un kit PRP GLO (Glofinn Finland) pentru fiecare pacient.
• 8,5 ml de sange este recoltat de la pacient si este combinat cu 1,5 ml anticoagulant urmata de 2 centrifugari succesive.
• Din 8,5 ml sange se obtin 2 ml PRP si 3 ml PPP (platelete poor plasma).
• Dupa resurfacing cu laser fractional CO2 PRP, este injectat subdermal si intradermal la nivelul fetei.
• Ulterior, fractiunea PPP este raspandita si masata in acest teritoriu.

ALJ s-a realizat cu intubatie orotraheala IOT  (90%) si 10% sedare IV si anestezie locala. Toti pacientii au urmat acelasi protocol pre si postoperator. Protocolul preoperator a constat in analize (hemoleucograma, probe biochimie si probe de coagulare), medicatie antivirala si preventie impotriva posibilelor echimoze. Postoperator, s-a administrat terapie antibiotica, AINS si pansament compresiv pentru zona cervicala anterioara si linia mandibulara (24-48 h).

Controalele au fost realizate la 1 zi, 1 saptamana, 3,6,9,12 luni si rezultatele au fost obiectivate prin fotografiere (aparat Canon, lumina naturala si artificiala in conditii standard).

Rezultate

Pacientii au fost monitorizati timp de 1 pana la 18 luni, si urmatoarele aspecte au fost evaluate pe o scara de 4 puncte ca excelent, satisfacator, bun, sau nesatisfacator : corectarea conturului, imbunatatirea volumului fetei, starea pielii, edem, echimoze, timp exfoliere, timpul de recuperare. In ceea ce priveste rata de satisfactie a pacientului per total: 63,2% s-au evaluat excelent, 30,8% satisfacator, 4.2% bun, si 1,8% nesatisfacator, comparativ cu grupul de control: nesatisfacator 6,8%, bun 53,3%, satisfacator 27,1%, excelent 12,9%.

Atunci cand aceste constatari au fost comparate cu nivelul de satisfactie din grupul de control, diferenta semnificativa dintre ele este clar vizibila, cu o valoare statistica de mai putin de 0,001 (testul t Student). Indicele de satisfactie pentru ALJ si grupurile de control au fost 94,0%) si 40,0%, respectiv (p <0,001), calculate prin suma punctajelor excelente si satisfacatoare.

La toti pacientii tratati cu ALJ s-a remarcat la 10 zile, comparand cu momentul initial, o imbunatatire a texturii pielii, a redefinirii conturului cervico-facial si a redistribuirii tesutului adipos, realizata prin sinergia dintre grefarea de tesut adipos si efectele HLLT si LLLT a laserelor folosite. Edemul a fost prezent la 90% din pacienti si a disparut la 10 zile, iar echimoze au experimentat 40% care s-au resorbit la 1 saptamana. De asemenea, am observat o micsorare a timpului de exfoliere si o vindecare accelerata a arsurilor post laser CO2, odata cu introducerea PRP-ului ( de la 7-9 zile la 4-5 zile). O recuperare si vindecare mai rapide au fost de asemenea notate dupa introducerea de celule stem autologe derivate din adipocite.

Exemplificare cazuri

Cazul 1: Femeie de 52 de ani, s-a prezentat in clinica noastra pentru rejuvenare faciala, i s-a efectuat ALJ.  LLA pentru zona mandibulara si cervicala (180 cm2), cu setari  de  10 W, 1000ms, cu o energie totala livrata de  6300 J. Transfer de  grasime in zona santurilor nasolabiale si malare, microlipoaspiratie in jurul barbiei, si laser fractionar CO2 la nivelul fetei.Pacienta este prezentata la 14 luni postoperator.

Cazul 2: Femeie de 50 de ani, s-a prezentat in clinica pentru intinerire faciala. Acesta este un exemplu foarte bun de diferenta semnificativa? intre efectuarea numai a doua din proceduri si efectuarea ALJ complet. La prima prezentare, ea a fost tratata cu LLA pentru linia mandibulei si LASER fractionat CO2 complet. Rezultatul a fost echitabil la o luna dupa? proceduri. Ea a revenit la clinica pentru a doua oara 8 luni mai tarziu (9 luni postoperator)  si a solicitat completarea  ALJ. S-a efectuat transfer de grasime in zona malara, santurile nasolabiale silabiomentoniene si  un al doilea tratament complet cu laser fractionar de CO2. Figura urmatoare prezinta concluziile la 11 luni dupa al doilea set de proceduri, cu rezultate bune. Pacienta  a fost multumita de rezultatul final.

Discutii

Fiecare component din ALJ are propriile lui avantaje  chiar si cand este efectuat separat; noi consideram insa ca sinergia dintre ele confera un rezultat superior, combinatia lor simultana fiind cea care optimizeaza considerabil efectele rejuvenante. Corectarea pierderilor volumetrice care  se instaleaza odata cu procesul de imbatranire, prin grefa de tesut adipos este bine cunoscuta; problema principala este obtinerea unei  rate de supravietuire cat mai mare.

In aceasta privinta, laserele pot  ajuta. Coagularea simultana a vaselor mici, cu reducerea timpului de sangerare, face parte din avantajele bine cunoscute ale LLA (2). In acelasi timp, stimuleaza sinteza de colagen in zona unde tesutul adipos a fost lizat, iar prin efectul de biostimulare creste elasticitatea pielii, facilitand contractia epidermului, totul printr-o trauma minima (3).

Laserele chirurgicale ablative, la temperaturi cuprinse intre 40 si 200C,  produc la nivelul tesuturilor modificari importante – exfoliere profunda urmata de regenerare -, cunoscute ca efecte HLLT (high level laser therapy) ( ex. vaporizare, coagulare, carbonizare, denaturarea si degradarea proteinelor). In acelasi timp, s-a observat ca si aceste lasere produc in periferie efecte de biostimulare LLLT (low level laser therapy), suficiente pentru a stimula vindecarea rapida si mai uniforma.(4)

Efectul LLLT apare la temperaturi sub 40A°C si consta in reactii fotochimice, fotoimunologice, fotoenzimatice si fotodinamice care actioneaza la nivel celular pentru accelerarea procesului de vindecare si proliferare celulara.
Principalele tinte celulare sunt citocromul, c oxidaza sau membrana celulara, intervenind in caile de semnalizare sau  metabolismul celular in functie de lungimea de unda folosita. In cadrul ALJ-ului, folosim pentru LAL o lungime de unda de 980nm, apropiata de spectrul infrarosu, care in periferie va activa membranele celulare, inducand cascada fotochimica. Cresterea productiei de adenosinatrifosfat  (ATP), controlarea numarului de radicali liberi de oxigen si semnalizarea celulara prin cresterea influxului de ioni de Ca++ si  H+ vor duce la accelerarea proliferarii si migrarii celulare (in special fibroblasti), concomitent cu cresterea gradului de oxigenare tisulare si a modularii nivelurilor de citokine, factori de crestere si mediatori ai inflamatiei.(5)  

Similar actioneaza si laserul CO2, ducand la elestogeneza si colagenogeneza in straturile superioare ale dermului, cu o mai buna organizare a matricei dermice si un aspect intinerit al epidermului.

Astfel, ambele lasere ablative produc in periferie efecte LLLT care duc la cresterea ratei de supravietuire a grefei de tesut adipos, bioactivat, crescand colagenogeneza si elastogeneza. Se pare ca, cu cat avem o abordare cat mai complexa a zonei cervico-faciale, dar minim invaziva in acelasi timp, rezultatele sunt mai spectaculoase.

Cresterea ratei de supravietuire a grefei de grasime, cu ajutorul stimularii laser, am analizat-o intr-un studiu efectuat pe 50 de paciente care urmau sa realizeze abdominoplastii  in centrul nostru medical. Examinarile histologice ale zonelor stimulate (12W, 4ms, densitate medie) fata de cele nestimulate au aratat diferente marcante in ceea ce priveste numarul de adipocite, structura colagenului si prezenta de preadipocite. S-a observat o remodelare a fibrelor de colagen, cu marirea marcanta a numarului de adipocite, sustinand o rata de supravietuire a grefei de tesut adipos marite.
Ca adjuvant al AlJ am folosim terapia cu PRP.

Cunoscuta de altfel ca „liftingul vampirilor”, aceasta este una dintre cele mai noi proceduri folosite in medicina si chirurgia estetica pentru regenerarea pielii mai ales la nivelul fetei si gatului. Acest tratament este ideal pentru: intinerirea si regenerarea pielii, diminuarea ridurilor fine, refacerea si imbunatatirea aspectului gatului, decolteului si mainilor. De asemenea, este una dintre putinele terapii cu efecte spectaculoase pentru ridurile din jurul ochilor si a celor din jurul gurii. Injectarea PRP se poate aplica cu succes si in rezolvarea cicatricilor postacnee, a cicatricilor post interventie chirurgicala, a vergeturilor recente sau a plagilor atone pentru a grabi vindecarea.

Si mai recent folosim optional terapia cu celule multipotente (cunoscute si sub denumirea de celule stem) autologe, derivate din tesut adipos, cu rezultate promitatoare in ceea ce priveste rapiditatea si calitatea efectului de rejuvenare.

Concluzii 

Tendinta globala  in rejuvenarea cervico-faciala arata o cerere mai mare pentru grefa de grasime si pentru procedurile cu laser si o diminuare a liftingului chirurgical clasic. „AdipoLASERreJuvenation” este o metoda personala complexa, o combinatie simultana a 4 tehnici chirurgicale, microlipoaspiratie si lipoliza laser asistata (tehnici reductive) si transfer de grasime cu laser fractional CO2 (tehnici regenerative), dar toate incorporate intr-o singura sesiune. Bazandu-ne  pe dovezi clinice si histologice, opinam ca doar combinatia lor este cheia rejuvenarii, adaptata pentru fiecare pacient in parte.

Tratamentul fractional ablativ CO2 imbunatateste textura si tonusul pielii producand in acelasi timp o reactie de fotobioactivare, la fel ca si LLA in zona periferica: astfel se obtine efectul „LLLT” in acelasi timp cu o reactie” HLLT” (6). Efectul „LLLT” este un posibil factor de optimizare a supravietuirii grefei de grasime, oferind noi oportunitati pentru cercetare si noi aplicatii clinice.

Cu avantaje vizibile sunt mai recent introdusele terapii PRP si celule stem autologe. De aceasta abordare chirurgicala „inchisa”, moderat invaziva ar putea beneficia pacientii care isi doresc o imbunatatire a aspectul fizic si o crestere a calitatii vietii: o intinerire naturala vizibila, cu un timp de recuperare minim (o saptamana in medie) si o rata scazuta a complicatiilor. In viitor, studii cu cohorte mai mari vor fi necesare pentru a confirma rezultatul acestui studiu preliminar.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Coleman SR (1997): Facial recontouring with lipostructure. ClinPlast Surg, 24: 347-367;
2. Goldman A (2006) Submental Nd: Yag laser-assisted liposuction. Lasers Surg Med 38:181-184;
3. Badin AZ, Moraes LM, Gondek L, Chiaratti MG, Canta L (2002) Laser Lypolysis: flaccidity under control. AesthPlast Surg 26: 335-339;
4. T. Ohshiro (1991): Low reactive – level LASER Therapy. Practical Application;
5. Christian Raulin, SyrusKarsai. Laser and IPL technology in Dermatology and Aesthetic Medicine;
6. Ohshiro T (2011): New classification for single-system light treatment. Laser Therapy, 20: 11-15.

Prof. asoc. dr. Dana Mihaela Jianu

Centrul Medical ProEstetica, Bucuresti

Dr. Maria Filipescu

Centrul Medical ProEstetica, Bucuresti

Dr. Stefan Jianu

Centrul Medical ProEstetica, Bucuresti

Dr. Oltjon Cobani

Centrul Medical ProEstetica, Bucuresti