Orbitopatia tiroidiană

Rezumat:

Orbitopatia tiroidiană este consecința unui proces inflamator autoimun și reprezintă manifestările orbitare asociate disfuncțiilor tiroidiene. Nu există un consens în ceea ce privește terminologia, utilizându-se denumiri ca: orbitopatia infiltrativă, oftalmopatia tiroidiană, orbitopatia distiroidiană etc. Boala Basedow Graves este cel mai frecvent asociată orbitopatiei; manifestări oculare similare pot da și tiroidita Hashimoto, hipotiroidismul primar, carcinomul tiroidian etc.

Cuvinte-cheie: orbiopatia tiroidiană, disfuncții tiroidiene, boala Basedow Graves

Abstract:

Thyroid-associated orbitopathy is the result of an autoimmune inflammatory process that can affect orbital and periorbital tissue; it may precede, coincide or follow the systemic evolution of dysthyroidism. There is no consensus about the terminology when dealing with the problem, terms such as infiltrative orbitopathy, thyroid ophthalmopathy, etc being used. Graves’ disease is most commonly associated with orbitopathy; similar ocular symptoms can also be triggered by Hashimoto’s thyroiditis, primary hypothyroidism, thyroid carcinoma etc.

Keywords: thyroidal orbitopathy, thyroidal dysfunctions, Graves’ disease

Tabloul clinic

Există cinci manifestări clinice caracteristice: afectarea țesuturilor moi, retracția palpebrală, exoftalmia, miopatia restrictivă şi neuropatia optică.

Afectarea țesuturilor moi

Simptomatologia este dominată de: lăcrimare, fotofobie, senzație de „corp străin”, disconfort ocular etc. Obiectiv, se constată: edem palpebral și periocular, hiperemie conjunctivală localizată tipic la nivelul inserțiilor mușchilor drepți orizontali, chemozis, cheratoconjunctivită limbică superioară, cheratoconjunctivită sicca.

Retracția palpebrală

Apare la aproximativ 50% dintre pacienți și este responsabilă de importante modificări funcționale și cosmetice. Se produce prin contracția și fibrozarea mușchiului ridicător al pleoapei superioare, fibrozarea mșchiului drept inferior, hiperacțiunea mușchiului Müller. Clinic, se constată retracția pleoapelor în poziție primară, privire fixă, tremur ușor la închiderea pleoapelor etc.

Exoftalmia

Este frecvent asimetrică, axială, nedureroasă și nereductibilă. Este consecința infiltrației limfocitare, a edemului și a proliferării țesutului celulo-adipos orbitar. În formele severe, pot apărea: cheratita de expunere, ulcerul cornean, lagoftalmia.

Miopatia restrictivă

Motilitatea oculară este diminuată prin edem (faza infiltrativă) și prin fibroză (faza restrictivă). De obicei, este bilaterală și poate cuprinde unul sau mai mulți mușchi. Cel mai frecvent este afectat mușchiul drept inferior, urmat de mușchiul drept intern, mușchiul drept extern. Diplopia este dată de fibroza mușchiului care împiedică acțiunea antagonistului omolateral.

Neuropatia optică

Este produsă prin compresiunea directă a nervului optic și /sau a vascularizației sale la apexul orbitei de către musculatura hipertrofiată. Debutul clinic este insidios, mascat de alte simptome, o parte din pacienți având acuitate vizuală nemodificată.

Pentru stabilirea diagnosticului de orbitopatie tiroidiană sunt utile:

• Exoftalmometria: valori peste 17 mm sau diferența de peste 2 mm între cei doi ochi
• Ecografia de orbită: modificări ale musculaturii extraoculare
• CT orbită: hipertrofie mușchi extraoculari cu tendon scleral nemodificat, apreciere compartiment grăsos orbitar

Strategia terapeutică se face pe două planuri: tratamentul bolii sistemice și tratamentul orbitopatiei. (1-3)

Tratamentul orbitopatiei congestive acute

1. Corticoizii interferează cu răspunsul imun mediat celular, scad producția de MPZ din fibroblastele orbitare. Se administrează prednison oral 60-120 mg/zi timp de câteva zile cu scăderea progresivă a dozelor. În formele severe de exoftalmie, se administrează metilprednisolon i.v. 1 g/zi 3 zile (puls terapie).

2. Iradierea orbitară are ca efect scăderea numărului de limfocite orbitare și a producției de GAG de către fibroblaste. Ca și corticoizii, este mai eficientă în primul an de boală când nu au apărut modificări fibrotice importante. Cei mai mulți radioterapeuți recomandă o doză totală de 2000 Gy în 10 ședințe timp de 2 săptămâni. Pentru reducerea inflamației postiradiere, se recomandă tratament simultan cu doze mici de corticoizi oral.

Tratamentul neuropatiei optice compresive

1. Corticoizii − se folosesc aceleași doze ca în forma congestivă; dacă nu apare îmbunătățirea funcției vizuale în 3-4 săptămâni, se iau în considerare: mărirea dozelor, iradierea orbitei, decompresia orbitei.

2. Decompresia orbitară este indicată atunci când tratamentul cortizonic și /sau iradierea sunt ineficiente și când exoftalmia este severă și însoțită de cheratita de expunere. Scopul decompresiei este de a permite extinderea conținutului orbitar în spațiul periorbitar cu scăderea presiunii asupra nervului optic și îmbunătățirea vascularizației acestuia. Rezultatele decompresiei asupra exoftalmiei și funcției vizuale sunt oarecum separate; se reduce exoftalmia și compresia pe nervul optic, dar se modifică statica globului ocular cu apariția diplopiei în poziție primară.

Tratamentul tulburărilor de motilitate oculară

Corecția chirurgicală a strabismului restrictiv este dificilă, deoarece fibrozarea interesează atât musculatura, cât și capsula Tenon și membranele acesteia. Intervenția chirurgicală trebuie amânată până se reduce inflamația și unghiul de deviație devine stabil pe o perioadă de cel puțin 6 luni.

Deoarece miopatia restrictivă duce la strabism incomitent, pacientul trebuie avertizat că postoperator nu va dispărea diplopia în toate direcțiile privirii; scopul chirurgical este de a elimina diplopia în poziție primară și la citit.

De remarcat că intervențiile pentru strabism pot modifica poziția pleoapelor în sensul agravării retracției palpebrale preexistente, necesitând alte procedee chirurgicale de corectare. (3)

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Ing E, Abuhaluqa K. Grave’s ophtalmopathy. Clin Surg Opthal. 2007. 25;386-92.
2. Yeatts RP. Quality of life in patients with Graves ophthalmopathy. Trans Am Ophthalmol Soc.2005; 103:368-411.
3. American Academy of Ophthalmology 1991, section7, 116-117.

Dr. Carmen Toma

Medic primar oftalmologie