Acasă » Practică medicală » Osteomalacia și rahitismul

Practică medicală

Osteomalacia și rahitismul

Dr. Elena-Iuliana Paşcu, medic specialist endocrinologie , Sanamed Hospital Bucureşti

Osteomalacia şi rahitismul sunt cauzate de mineralizarea anormală a oaselor şi a cartilajului. Osteomalacia este un defect osos care apare după ce epifizele s-au sudat (la adulţi). Rahitismul apare la nivelul oaselor în creştere (la copii). Cea mai cunoscută cauză a mineralizării osoase anormale este deficitul de vitamina D. Deficitul de fosfaţi poate provoca o mineralizare defectuoasă, asemenea patologiilor în care fosfatul se pierde prin urină sau este slab absorbit în intestin.

S-a dovedit că deficitul dietetic de calciu conduce la rahitism la copii în absenţa deficitului de vitamina D şi poate contribui la osteomalacia adulţilor în vârstă, care sunt, de asemenea, susceptibili la deficitul de vitamina D.

Fractura de col femural

La copii, prezentarea rahitismului este în general evidentă dintr-o combinaţie de dovezi clinice şi radiologice. La adulţi, probele clinice, radiologice şi biochimice ale osteomalaciei sunt adesea subtile. Tratamentul afecţiunilor de bază care provoacă rahitism sau osteomalacie este soluţia pentru a corecta anomaliile produse de osteomalacie sau rahitism şi a ameliora starea pacientului.

Cuprins

ABREVIERI:

ADHR = rahitism hipofosfatemic autozomal dominant

DMO = densitate minerală osoasă

DBP = proteina de legare a vitaminei D

FGF23 = factorul de creştere fibroblastic 23

1,25(OH)2D = 1,25 dihidroxi-vitamina D

25(OH)D = 25 hidroxi-vitamina D

PTH = hormon paratiroidian

TPN = nutriţie parenterală totală

XLH = hipofosfatemia X-linkată

Osteomalacia şi rahitismul: introducere

Osteomalacia şi rahitismul sunt cauzate de mineralizarea anormală a oaselor şi a cartilajului. Osteomalacia este un defect osos care apare după ce epifizele s-au sudat (adică la adulţi). Rahitismul apare la nivelul oaselor în creştere (adică la copii). Mineralizarea anormală a oaselor în creştere afectează transformarea cartilajului în os în zona calcificării provizorii. Ca urmare, în această regiune apare o fuziune de cartilaj dezorganizat, nemineralizat, degenerat, ceea ce duce la lăţirea epifizei (observată radiologic ca o zonă radiotransparentă lărgită) şi neregularitate a joncţiunilor epifizo-metafizare.

Această ultimă problemă dă naştere la tumefieri evidente de-a lungul joncţiunilor costocondrale cunoscute sub numele de „rozariu rahitic” (sau „mătănii costale”) şi tumefieri la capetele oaselor lungi. Creşterea este întârziată de eşecul de a face oase noi. O dată cu încetarea creşterii osoase (adică după închiderea plăcilor epifizare), dovada clinică pentru mineralizarea defectuoasă devine mai subtilă şi pot fi necesare proceduri speciale de diagnostic pentru detectarea acesteia.

Patogeneză

Cea mai cunoscută cauză a mineralizării osoase anormale este deficitul de vitamina D. Vitamina D, prin metaboliţii săi biologic activi, asigură concentraţiile adecvate de calciu şi fosfat din mediul extracelular pentru mineralizare. Vitamina D poate permite de asemenea osteoblastelor să producă o matrice osoasă ce poate fi mineralizată. Deficitul de fosfaţi poate provoca o mineralizare defectuoasă, asemenea patologiilor în care fosfatul se pierde prin urină sau este slab absorbit în intestin [1]. Deficitul de fosfat poate acţiona în mod independent sau în combinaţie cu alte anomalii predispozante, deoarece cele mai multe tulburări asociate cu osteomalacia sau rahitismul afectează, de asemenea, sistemul endocrin al vitaminei D.
S-a dovedit că deficitul dietetic de calciu conduce la rahitism la copii în absenţa deficitului de vitamina D şi poate contribui la osteomalacia adulţilor în vârstă, care sunt, de asemenea, susceptibili la deficitul de vitamina D.

Osteomalacia sau rahitismul se poate dezvolta în ciuda nivelurilor adecvate de calciu, fosfat şi vitamina D dacă matricea osoasă nu poate suferi o mineralizare normală ca urmare a unor deficienţe enzimatice, cum ar fi scăderea fosfatazei alcaline la pacienţii cu hipofosfatazie sau în prezenţa inhibitorilor mineralizării, cum ar fi aluminiu, fluorură sau etidronat [2].

Diagnostic

La copii, prezentarea rahitismului este în general evidentă dintr-o combinaţie de dovezi clinice şi radiologice. Provocarea diagnosticului este de a determina cauza. La adulţi, probele clinice, radiologice şi biochimice ale osteomalaciei sunt adesea subtile. În situaţiile în care osteomalacia ar trebui suspectată, din cauza malnutriţiei sau malabsorbţiei DMO este uimitor de scăzută, iar clinicianul trebuie să decidă dacă să preleveze o biopsie osoasă pentru examen histomorfometric. Această decizie se bazează pe disponibilitatea resurselor pentru obţinerea şi examinarea specimenului de biopsie, indicele de suspiciune însoţit de lipsa de certitudine din partea altor proceduri de diagnostic şi gradul în care abordarea terapeutică va fi modificată de informaţiile suplimentare obţinute. În multe cazuri, este suficientă o probă terapeutică a suplimentelor de vitamina D pentru a stabili diagnosticul fără a fi nevoie de biopsie osoasă.

Caracteristici clinice

Semne și simptome

Prezentarea clinică a rahitismului depinde de vârsta pacientului şi, într-o oarecare măsură, de etiologie. Copilul mic sau adolescentul afectat poate fi apatic, lipsit de vlagă, slab, hipotonic şi cu deficit de creştere. Poate fi observat craniotabes după vârsta de 3 luni, macrocrania, bose parietale și frontale, plagiocefalie, fontanela anterioară larg deschisă după vârsta de 8 luni sau persistenţa acesteia după vârsta de 18 luni. Erupţia dinţilor poate fi întârziată, iar dinţii care apar pot fi slab mineralizaţi. Mărirea şi cuparea joncţiunilor costocondrale produc rozariul rahitic la nivelul toracelui. Inserţia diafragmei pe coastele inferioare moi poate produce o indentare la acest nivel (depresiunea Harrison).

Toracele rahitic este evazat la bază sau în formă de clopot, prezintă stern înfundat sau prooeminent, deformarea claviculelor şi posibil fracturi costale. Membrele superioare prezintă „brăţări rahitice”. Membrele inferioare prezintă curburi la nivelul gambelor genu varum sau genu valgus. Pot apărea fracturi patologice la pacienţii cu rahitism florid. După ce epifizele s-au sudat, semnele clinice ale rahitismului sau osteomalaciei sunt subtile şi nu pot fi utilizate pentru a face diagnosticul. Pacienţii cu osteomalacie severă acuză dureri osoase şi slăbiciune musculară proximală. Este posibil să fie raportate dificultăţi de a urca scările sau de a se ridica de pe scaune. Astfel de indivizi pot avea antecedente de fracturi şi pot fi diagnosticaţi cu osteoporoză.

Constatări de laborator

Biochimie

Deficitul de vitamina D duce la scăderea absorbţiei intestinale a calciului şi a fosfatului. În combinaţie cu hiperparatiroidismul secundar rezultat, deficitul de vitamina D duce la o creştere a resorbţiei osoase, la creşterea excreţiei urinare de fosfat şi a reabsorbţiei tubulare renale a calciului. Rezultatul net tinde să fie calciu seric normal-scăzut, fosfat seric scăzut, fosfatază alcalină serică crescută, PTH crescut, scăderea calciului urinar şi creşterea nivelului de fosfat urinar. Găsirea unui nivel scăzut de 25(OH)D, în combinaţie cu aceste modificări biochimice, consolidează diagnosticul deficitului de vitamina D [3].

Nivelul 1,25(OH)2D poate fi normal, ceea ce face ca această determinare să fie mai puţin utilă pentru diagnosticul osteomalaciei. Atât 25(OH)D, cât şi 1,25(OH)2D, pot fi reduse la pacienţii cu boală hepatică sau sindrom nefrotic, deoarece proteinele de legare pentru metaboliţii vitaminei D sunt scăzute secundar scăderii producţiei (boală hepatică) sau pierderii renale crescute (sindrom nefrotic). Astfel de persoane pot avea concentraţii libere normale ale acestor metaboliţi şi deci nu sunt deficienţi de vitamina D. Alţi factori, cum ar fi vârsta şi dieta, trebuie să fie luaţi în considerare. De exemplu, valorile fosfatului seric sunt în mod normal mai mici la adulţi decât la copii. Istoricul dietetic este important, deoarece excreţia urinară de fosfaţi şi, într-o măsură mai mică, excreţia urinară de calciu reflectă conţinutul de fosfat şi calciu dietetic. Deoarece excreţia de fosfaţi depinde de capacitatea de filtrare (produsul ratei de filtrare glomerulară şi a concentraţiei de fosfat plasmatic), nivelul fosfatului urinar poate fi redus în ciuda prezenţei hiperparatiroidismului, când nivelurile fosfatului seric sunt deosebit de scăzute. Expresiile clearance-ului fosfatului renal care ţin seama de aceste variabile (de exemplu, pragul renal pentru fosfaţi) sunt un indicator mai bun al manipulării fosfatului renal decât este excreţia totală a fosfatului.

Examenul histologic

Biopsia osoasă transcorticală este mijlocul definitiv de a pune diagnosticul de osteomalacie. Locul în care se efectuează de obicei biopsia este o coastă sau creasta iliacă. Pentru a evalua conţinutul de osteoid şi rata de mineralizare, specimenul de biopsie osoasă este procesat fără decalcifiere. Acest lucru necesită echipament special. În osteomalacie, osul este mineralizat slab şi încet, ceea ce duce la o fracţiune mare de os acoperită de osteoid nemineralizat. Condiţiile cu turnover osos ridicat (creşterea formării şi resorbţiei osoase), cum ar fi hiperparatiroidismul, pot provoca, de asemenea, o suprafaţă de osteoid crescută, producând o asemănare superficială cu osteomalacia. Prin urmare, rata de turnover osos ar trebui să fie determinată prin marcarea osului cu tetraciclină, care oferă un marker fluorescent al ratei de calcifiere.

Investigaţii de imagistică

Caracteristicile radiologice ale rahitismului pot fi destul de evidente, mai ales la copilul mic. La osul în creştere, epifizele radiotransparente sunt largi şi evazate, cu joncţiuni epifizo-metafizare neregulate. Oasele lungi pot fi curbate. Corticalele oaselor lungi sunt adesea indistincte. Ocazional, se observă dovezi de hiperparatiroidism secundar – resorbţia subperiostală în falange şi metacarpiene şi eroziunea capetelor distale ale claviculelor. Pseudofracturile (cunoscute şi sub denumirea de fracturi de lapte) sunt o caracteristică neobişnuită, dar aproape patognomonică a rahitismului şi osteomalaciei.

Aceste linii radiotransparente se găsesc cel mai adesea de-a lungul laturii concave a colului femural, a ramurilor pubiene, a coastelor, a claviculelor şi a aspectelor laterale ale scapulelor. Pseudofracturile pot rezulta din microfracturi apărute în punctele de stres sau în punctul de intrare a vaselor de sânge în os. Acestea pot progresa până la fracturi complete care nu sunt recunoscute şi duc astfel la o deformare substanţială şi dizabilitate. DMO nu este un indicator fiabil al osteomalaciei, deoarece DMO poate fi scăzută la pacienţii cu deficit de vitamina D sau crescută la pacienţii cu insuficienţă renală cronică. La adulţii cu funcţie renală normală, dovada radiologică a unui defect de mineralizare este adesea subtilă şi nu se distinge uşor de osteoporoză, cu care coexistă adesea.

Tratament

Tratamentul afecţiunilor de bază care provoacă rahitism sau osteomalacie este prezentat în continuare.

Sindromul nefrotic

Sindromul nefrotic poate duce la osteomalacie din cauza pierderilor de metaboliţi ai vitaminei D în urină. Aceşti pacienţi pot avea niveluri foarte mici de metaboliţi ai vitaminei D în serul lor, deşi concentraţiile libere sunt mai puţin afectate. Astfel, măsurarea numărului total de 25(OH)D sau 1,25(OH)2D poate fi înşelătoare în ceea ce priveşte severitatea deficienţei de vitamina D. Deşi boala osoasă a fost recunoscută ca o complicaţie a sindromului nefrotic, prevalenţa osteomalaciei la această populaţie nu este cunoscută. Dacă este suspectată deficienţa de vitamina D, tratamentul cu vitamina D este indicat cu condiţia ca nivelurile totale normale de 25(OH)D şi 1,25(OH)2D nu sunt obiectivul principal. Nivelurile sanguine de calciu, fosfat şi PTH sunt un ghid mai fiabil pentru tratament.

Osteodistrofia hepatică

Osteodistrofia hepatică este boala osoasă asociată cu boala hepatică. Deşi ficatul este locul primului pas în bioactivarea vitaminei D, conversia vitaminei D în 25(OH)D, acest proces nu este controlat în mod strict şi până când boala hepatică nu este severă, nu se limitează. Nici boala hepatică colestatică şi nici cea a parenchimului nu au efecte asupra producţiei de 25(OH)D până la etapele tardive ale insuficienţei hepatice. Nivelurile scăzute de 25(OH)D şi 1,25(OH)2D asociate cu boala hepatică pot fi de obicei atribuite producţiei reduse de DBP şi albumină, alimentaţiei necorespunzătoare sau malabsorbţiei, mai degrabă decât unei deficienţe în vitamina D25-hidroxilază. Ca şi la pacienţii cu sindrom nefrotic, nivelul total scăzut al metaboliţilor de vitamina D poate fi înşelător, deoarece reflectă o reducere a DBP şi albuminei, mai degrabă decât o reducere a concentraţiilor libere ale acestor metaboliţi.

Osteomalacia indusă de medicamente

Fenitoina şi fenobarbitalul sunt anticonvulsivante care induc enzime ce metabolizează medicamente din ficat care modifică metabolismul hepatic al vitaminei D şi metaboliţilor acesteia [4]. Această acţiune nu se limitează la anticonvulsivante; medicamentul antituberculoză Rifampicina acţionează similar [4]. Acest efect explică nivelurile circulante mai mici de 25(OH)D găsite la pacienţii trataţi cu astfel de medicamente. Nivelurile de 1,25(OH)2D sunt mai puţin afectate. Terapia cronică anticonvulsivantă sau antituberculoză nu pare să conducă la o boală osoasă semnificativă din punct de vedere clinic, cu excepţia pacienţilor cu alţi factori predispozanţi, cum ar fi expunerea la soare inadecvată (pacienţii instituţionalizaţi) şi alimentaţia precară. Copiii pot fi mai vulnerabili decât adulţii.

Tulburări hipofosfatemice

Hipofosfatemia cronică poate duce la rahitism sau osteomalacie independent de alte anomalii predispuse. Principalele boli în care hipofosfemia este asociată cu osteomalacie sau rahitism, cu toate acestea, includ şi alte anomalii care pot interfera cu mineralizarea oaselor. Epuizarea cronică a fosfatului este cauzată de deficienţa dietetică (ca la vegetarienii stricţi), scăderea absorbţiei intestinale sau creşterea clearance-ului renal (pierderea renală). Hipofosfatemia acută poate rezulta din pătrunderea fosfatului în celule (de exemplu, după perfuzia de insulină şi glucoză), însă această afecţiune este trecătoare şi nu duce la boli osoase.

Carnea şi produsele lactate sunt principalele surse alimentare de fosfaţi. Nu se cunoaşte incidenţa osteomalaciei la vegetarieni care evită toate tipurile de carne şi produsele lactate, dar apariţia sa a fost raportată. Boala intrinsecă a intestinului subţire şi chirurgia intestinului subţire interferă cu absorbţia fosfaţilor şi, dacă este cuplată cu diaree sau steatoree, poate duce la epuizarea fosfatului [1]. O serie de antiacide conţin hidroxid de aluminiu, care leagă fosfatul şi împiedică absorbţia acestuia. Pacienţii care ingerează cantităţi mari din aceste antiacide pot deveni deficienţi de fosfat. Când acest lucru se produce în insuficienţa renală, reducerea fosfatului seric şi intoxicaţia cu aluminiu la aceşti pacienţi, care au redusă şi producţia 1,25(OH)2D, pot produce osteomalacie profundă.

Tratamentul deficienţei de fosfaţi este în general orientat către corectarea problemei primare. Există preparate orale de fosfaţi, care sunt de obicei administrate în cantităţi care furnizează zilnic 1 până la 3 g fosfor în doze divizate, deşi diareea poate limita doza. Pentru a evita hipocalcemia, calcificările ectopice sau hiperparatiroidismul secundar, este necesară o atenţie sporită atât la concentraţiile serice de calciu, cât şi la fosfatul seric.

Hipofosfatemia autozomal dominantă şi X-linkată

Hipofosfatemia X-linkată (XLH), numită anterior rahitism rezistent la vitamina D, se caracterizează prin pierderea de fosfat renal, hipofosfatemie şi scăderea producţiei de 1,25(OH)2D în raport cu gradul de hipofosfatemie [6,7]. Prezentarea clinică este variabilă, dar copiii sunt adesea prezenţi cu rahitism florid. Această tulburare dominantă X-linkată afectează în general bărbaţii mai grav decât femeile. Un sindrom similar, dar distinct din punct de vedere genetic, rahitismul hipofosfatemic autozomal dominant (ADHR), este mai puţin frecvent, afectează femeile în aceeaşi măsură ca şi bărbaţii şi poate apărea mai târziu în viaţă (a doua-a patra decadă).

Tratamentul XLH şi ADHR necesită, în general, o combinaţie de fosfat (1-4 g/zi în doze divizate) combinată cu calcitriol (1-3 g/zi), după toleranţă. Vitamina D este mai puţin eficientă decât calcitriolul şi nu trebuie utilizată pentru această afecţiune. Terapia adecvată vindecă leziunile rahitice şi ameliorează viteza de creştere. O complicaţie frecventă a acestor boli este însă dezvoltarea hiperparatiroidismului, care poate deveni autonom şi necesită paratiroidectomie. Nu este clar dacă hiperparatiroidismul este o complicaţie a terapiei sau intrinsecă procesului bolii în sine. Tratamentul cu fosfat şi calcitriol poate duce, de asemenea, la calcificare ectopică, inclusiv nefrocalcinoză. Astfel, aceşti pacienţi trebuie monitorizaţi îndeaproape.

Osteomalacia indusă de tumori

Asocierea osteomalaciei şi hipofosfatemiei cu tumorile, în principal de origine mezenchimală, a fost recunoscută timp de jumătate de secol. Eliminarea tumorilor, care sunt adesea mici şi greu de găsit, vindecă boala. Deşi cele mai multe tumori implicate sunt mezenchimale, incluzând fibroamele şi osteoblastoamele, alte tumori, inclusiv de sân, prostată şi carcinoamele pulmonare; mielom multiplu şi leucemia limfocitară cronică au fost asociate cu acest sindrom. Pacientul prezintă, în general, dureri osoase, slăbiciune musculară şi osteomalacie. Simptomele pot apărea cu ani înainte de punerea diagnosticului. Cel mai bun tratament este îndepărtarea tumorii, dar acest lucru nu este întotdeauna posibil. Fosfatul şi calcitriolul au fost elementele de bază ale tratamentului, dar cu un succes limitat. Pacienţii trebuie dozaţi la toleranţă ca în XLH şi ADHR.

Displazia fibroasă

Displazia fibroasă rezultă din activarea mutaţiilor din gena GNAS, care codifică subunitatea Gs alfa. Displazia fibroasă a osului este o componentă a sindromului McCune-Albright. Aceste leziuni pot fi mono-ostotice sau poliostotice, gradul de os implicat corelându-se cu gradul de hipersecreţie FGF23 şi, prin urmare, hipofosfatemia observată [3,5,8].

Sindromul De Toni-Debré-Fanconi

Sindromul De Toni-Debré-Fanconi include un grup heterogen de afecţiuni care afectează tubul proxim şi duc la fosfaturie şi hipofosfatemie, aminoacidurie, glicozurie, bicarbonaturie şi acidoză tubulară renală proximală. Nu toate caracteristicile trebuie să fie prezente pentru a face diagnosticul. Deteriorarea tubului proximal renal secundar cauzelor genetice sau de mediu este etiologia de bază. Acest sindrom poate fi împărţit în două tipuri în funcţie de metabolismul vitaminei D. În tipul I, mai comun, producţia de 1,25(OH)2D este redusă în raport cu gradul de hipofosfatemie [9]. În tipul II, producţia de 1,25(OH)2D este crescută corespunzător ca răspuns la hipofosfatemie, iar acest lucru duce la hipercalciurie [9].

Tratamentul ideal este corectarea defectului de bază, care poate fi sau nu identificat şi/sau reversibil. În caz contrar, tratamentul include suplimentarea fosfatului în toate cazurile, corectarea acidozei şi înlocuirea 1,25(OH)2D în sindromul de tip I, dar nu şi în tipul II, deoarece acest lucru va agrava hipercalciuria [10].

Deficitul de calciu

Deficitul de calciu poate contribui la defectul de mineralizare care complică bolile gastrointestinale şi afecţiunile tubulare proximale, dar este mai puţin bine stabilit ca o cauză a osteomalaciei decât deficitul de vitamina D sau fosfat. Deficitul de calciu poate rezulta nu numai din aportul alimentar inadecvat, ci şi din pierderi excesive fecale şi urinare. Cu excepţia cazurilor în care o pierdere renală de calciu joacă un rol important în etiologia deficienţei de calciu (anumite forme de hipercalciurie idiopatică sau în urma terapiei cu glucocorticoizi pentru boli inflamatorii), excreţia urinară de calciu oferă un mijloc util pentru a determina nivelul adecvat de calciu oral înlocuire. Datorită costului redus şi a procentului ridicat de calciu elementar, carbonatul de calciu este tratamentul ales.

Lipsa de calciu ascunsă, dar la vedere – VIDEO

Osteogenesis imperfecta

Osteogeneza imperfectă este o afecţiune ereditară a ţesutului conjunctiv din cauza unei anomalii calitative sau cantitative în colagenul de tip I, cel mai abundent colagen din os. Boala se transmite de obicei într-un mod autozomal dominant, deşi a fost descrisă şi moştenirea autozomală recesivă. Deşi deformarea scheletului şi fracturile sunt caracteristice ale acestei boli, alte ţesuturi sunt adesea afectate, inclusiv dinţii, pielea, ligamentele şi sclerele.

Tratamentul este de susţinere şi include intervenţii ortopedice, reabilitative şi dentare, după caz. Bifosfonaţii s-au dovedit recent a fi de valoare la copii pentru a preveni fracturile şi pentru a reduce durerea osoasă şi morbiditatea scheletului.

Hipofosfatazia

Hipofosfatazia, transmisă autozomal recesiv sau dominant, are o variabilitate considerabilă în expresie clinică, de la o formă severă de rahitism la copii la o predispoziţie la fracturi la adulţi. Biochimic apar nivelurile scăzute ale fosfatazei alcaline şi creşterea nivelului urinar de fosfoetanolamină. Nivelul seric de calciu şi fosfaţi poate fi ridicat, iar mulţi pacienţi prezintă hipercalciurie [11]. Nivelurile de metaboliţi ai vitaminei D şi PTH sunt în general normale. Examenul radiologic arată osteopenie, cu apariţia frecventă a fracturilor de stres şi a condrocalcinozei. Biopsia osoasă prezintă osteomalacie. Nu este clar de ce aceşti pacienţi dezvoltă osteomalacie sau rahitism.

Nu există terapie medicală stabilită. Utilizarea vitaminei D sau a metaboliţilor acesteia poate creşte şi mai mult calciul şi fosfatul seric deja crescute şi nu trebuie utilizată.

Ossium fibrogenesis imperfecta

Fibrogeneza imperfecta este o afecţiune rară, dureroasă, care afectează subiecţii de vârstă mijlocie în mod sporadic. Activitatea fosfatazei alcaline serice este crescută. Probabil, matricea de colagen dezorganizată întârzie mineralizarea osoasă normală. Nu există o terapie specifică.

Osteomalacia axială

Această boală rară implică doar scheletul axial şi afectează sporadic mai ales bărbaţii de vârstă mijlocie sau vârstnici. Activitatea fosfatazei alcaline poate fi crescută, dar nivelurile de calciu, fosfat şi metaboliţilor vitaminei D sunt normale. Motivul tulburării de mineralizare este incert. Nu a fost stabilită o terapie medicală eficientă.

Inhibitori ai mineralizării

Sunt cunoscute mai multe medicamente care provoacă osteomalacia sau rahitismul prin inhibarea mineralizării. Cu toate acestea, mecanismele prin care se întâmplă acest lucru nu sunt pe deplin înţelese.

Aluminiul

Boala osoasă indusă de aluminiu apare în principal la pacienţii cu insuficienţă renală la hemodializă cronică şi la pacienţii trataţi cu nutriţie parenterală totală (TPN). Cu recunoaşterea acestei complicaţii şi trecerea la apa deionizată pentru dializă, a scăzut utilizarea de antiacide care conţin aluminiu şi utilizarea aminoacizilor purificaţi mai degrabă decât a hidrolizaţilor de cazeină (care conţineau cantităţi mari de aluminiu) pentru TPN, incidenţa şi prevalenţa acestei complicaţii a fost redusă semnificativ. Eliminarea aluminiului cu terapia de chelare cu Deferoxamină este tratamentul ales.

Fluorul

Fluorul este un stimulent puternic al formării oaselor. Dacă se administrează în doze mari, cu suplimente inadecvate de calciu, osul format ca rezultat este slab mineralizat. Mecanismele care stau la baza efectelor fluorului asupra funcţiei osteoblastului şi mineralizării osoase rămân neclare.

Referințe bibliografice:

De Prisco C, Levine SN. Metabolic bone disease after gastric bypass surgery for obesity. Am J Med Sci. 2005;329:57. [PMID: 15711420];
Feng JQ, Ward LM, Liu S, et al. Loss of DMP1 causes rickets and osteomalacia and identifies a role for osteocytes in mineral metabolism. Nat Gen. 2006;38:1310. [PMID: 17033621];
Ichikawa S, Sorenson AH, Imel EA, Friedman NE, Gertner JM, Econs MJ. Intronic deletions in the SLC34A3 gene cause hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:4022. [PMID: 16849419];
Lawson J. Drug-induced metabolic bone disorders. Semin Musculoskelet Radiol. 2002;6:285. [PMID: 12541185];
Jonsson KB, Zahradnik R, Larsson T. Fibroblast growth factor 23 in oncogenic osteomalacia and X linked hypophosphatemia. N Engl J Med. 2003;348:1656. [PMID: 12711740];
Levine BS, Kleeman CR, Felsenfeld AJ. The journey from vitamin D-resistant rickets to the regulation of renal phosphate transport. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4:1866. [PMID: 19808223];
Tiosano D, Hochberg Z. Hypophosphatemia: the common denominator of all rickets. J Bone Miner Metab. 2009;27:392. [PMID: 195044043];
Fukomoto S, Yamashita T. FGF23 is a hormone regulating phosphate metabolism—unique biological characteristics of FGF23. Bone. 2007;40:1190. [PMID: 17276744];
Garringer HJ, Malekpour M, Esteghamat F, et al. Molecular genetic and biochemical analyses of FGF23 mutations in familial tumoral calcinosis. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2008;295:E929. [PMID: 18682534];
Ichikawa S, Sorenson AH, Austin AM, et al. Ablation of the Galnt3 gene leads to low circulating intact fibroblast growth factor 23 (Fgf23) concentrations and hyperphosphatemia despite increased Fgf23 expression. Endocrinology. 2009;150:2543. [PMID: 19213845];
Kuro-OM. Overview of the FGF23-klotho axis. Pediatr Nephrol. 2010;25:583. [PMID: 19626341].