Osteomielita în rândul pacienților vârstnici

Rezumat:

Osteomielita în rândul pacienților vârstnici este una dintre cele mai frecvente probleme la nivel musculoscheletal. În osteomielita acută, cel mai frecvent agent patogen este Staphylococcus aureus. Osteomielita cronică este cauzată mai mult de cei gram-negativi. Bacteriile care cauzează osteomielita cronică sunt identificate prin cultură dupa biopsia osoasă. Tratamentul doar cu antibiotice pentru osteomielita cronică este rar, din cauza prezenței elementelor osoase infectate fără aport de sânge. Debridarea chirurgicală a oaselor infectate este cheia din tratamentul osteomielitei cronice.

Cuvinte-cheie: osteomielită, musculoscheletal, bacterii

Abstract:

Osteomyelitis in older patients is one of the most frequent musculoskeletal problems. In acute osteomyelitis, the most common pathogen is Staphylococcus aureus. Chronic osteomyelitis is caused more often by gram-negative organisms. The organism that causes chronic osteomyelitis is identified by culture of bone biopsy. The cure of chronic osteomyelitis with antibiotic therapy alone is rare, because of the presence of infected bone parts without a blood supply. Surgical debridement of all infected bone is the key therapy for chronic osteomyelitis.

Keywords: osteomyelitis, musculoskeletal, bacteria

Cuprins articol

1. Osteomielita acută
2. Osteomielita vertebrală
3. Osteomielita cu artroplastie
4. Osteomielita cronică
5. Osteomielita sternală
6. Osteomielita mandibulară
7. Osteomielita cronică asociată cu escarele
8. Osteomielita cronică asociată cu boala vasculară periferică
9. Osteomielita cronică asociată cu diabetul zaharat
10. Concluzii
11. Bibliografie

Osteomielita este o boală infecțioasă frecventă în rândul pacienților vârstnici. Persoanele în vârstă sunt mai predispuse la apariția osteomielitei din două motive: prezența unor afecțiuni medicale ce coexistă și cresc riscul de osteomielită (boală vasculară periferică, diabetul zaharat, dentiția precară) și anumite intervenții chirurgicale (extracții dentare, intervenții chirurgicale cardiovasculare, artroplastii). Osteomielita în rândul persoanelor vârstnice poate fi acută, subacută sau cronică. Această boală poate fi cauzată de mai multe tipuri de microorganisme, însă, în cazul vârstnicilor, de cele mai multe ori este cauzată de cele piogenice [1,2,3,4,5,6].

Osteomielita acută

Osteomielita acută este o infecție a osului ce implică periostul, cortexul și/sau cavitatea medulară. Pacienții vârstnici sunt predipuși la căderi, ceea ce poate duce, în consecință, la apariția contuziilor sau a traumatismelor deschise. Osteomielita acută secundară contuziilor este cauzată, de obicei, de Staphylococcus aureus. Osteomielita acută poate apărea pe cale hematogenă după o contuzie. În osteomielita acută hematogenă, bacteria poate ajunge la vasele sangvine ale metafizei osoase pentru a iniția procesul infecțios. Bacteria patogenă la nivelul arteriolelor mici ale metafizelor osoase se multiplică, rezultând astfel formarea microabceselor. Abcesele formate în osteomielita acută la nivelul cavității medulare a osului, spațiului metafizal sau subperiosteal favorizează apariția necrozei osoase din cauza presiunii crescute. În unele cazuri, se pot forma unele fragmente osoase (sechestru osos) ce reprezintă părți flotante ale osului infectat fără a avea aport sangvin. Dacă acest proces devine cronic, apare distrucția osoasă mare, ce poate fi asociată cu formarea de fistule [1,6].

Prezentare clinică

Pacienții cu osteomielită acută prezintă durere la nivelul osului afectat. Poate fi prezentă hipersensibilitatea dacă există implicare subperiosteală. Pe lângă sensibilitatea locală, pacienții pot avea simptome sistemice, precum febra sau frisoanele.

Diagnosticul prezumptiv al osteomielitei acute este clinic și este confirmat de radiografie și de scanarea osoasă (tomografie computerizată, scintigrafie, rezonanță magnetică). În osteomielita acută, țesuturile moi sau elevațiile periosteale sunt primele schimbări, urmate de 10-12 zile de proliferare periosteală și de reabsorbția osoasă neregulată în 3 săptămâni. Scleroza osoasă poate apărea câteva luni mai târziu. Viteza de sedimentare a hematiilor este crescută la pacienții cu osteomielită acută, în special în cazul osteomielitei vertebrale. Dacă această boală este dobândită hematologic, culturile sangvine pot dezvolta rezultate pozitive. Radiografia nu este de folos în diagnosticarea osteomielitei acute în primele faze de dezvoltare. Scanarea osoasă poate oferi rezultate pozitive de diagnostic în primele 2-3 zile de la debut, fiind metodele de diagnostic de elecție [2,3,4,5].

Tratament

Osteomielita acută este de obicei tratată empiric pe baza agenților patogeni prezenți ce apar mai frecvent în osteomielita acută sau pe cei identificați pe baza biopsiei osoase (în cazul fracturilor deschise) sau a sângelui (în cazul contuziilor extremităților). Tratamentul cu antibiotice ar trebui să fie sensibil pentru Staphylococcus aureus sau pentru Staphylococcus aureus meticilin-sensibil, să fie compus din penicilină antistafilococică, cefalosporine antistafilococice, clindamicină sau vancomicină. Dacă este prezent Staphylococcus aureus meticilin-rezistent, atunci este de preferat să se folosească vancomicina sau linezolidul. Antibioticul selectat ar trebui, de asemenea, să penetreze osul cu o concentrație adecvată pentru a eradica bacteria. Cele mai multe antibiotice antistafilococice administrate în doze uzuale penetrează adecvat osul. Antibioticele orale cu o biodisponibilitate bună și cu acțiune similară pe agenții patogeni implicați pot avea rezultate satisfăcătoare pentru tratarea osteomielitei acute sau pentru a completa tratamentul cu antibiotice parenterale [1,6,7].

Osteomielita vertebrală

Osteomielita subacută în rândul pacienților vârstnici este cea mai frecventă din cauza osteomielitei vertebrale sau cea asociată cu artroplastiile. Osteomielita vertebrală poate apărea prin diseminare hematogenă de la o sursă de infecție la distanță. Mai puțin frecvent, la bărbații cu infecții de tract urinar, bacilii gram-negativi pot ajunge până la coloana lombară. Vertebrele nu sunt ușor de examinat, iar unele simptome sau complicații neurologice sau supurative pot sugera diagnosticul.

Un semn inițial al osteomielitei vertebrale poate fi reprezentat de spasmul muscular, însă este nespecific și poate apărea în mai multe afecțiuni. Indiciile fizice sau neurologice sunt adeseori asociate cu complicații, precum abcesele epidurale. Osteomielita vertebrală implică afectarea cu distrugerea corpurilor vertebrale și a spațiului intravertebral [8,9,10,11].

Prezentare clinică

În cazul osteomielitei vertebrale secundare diseminării hematogene, Staphylococcus aureus este cel mai frecvent agent patogen. Uropatogenii gram-negativi sunt asociați cu osteomielita vertebrală la pacienții vârstnici cu infecții urinare ce au atingere la nivelul vertebrei.

Diagnosticul osteomielitei vertebrale este pus clinic, iar cel prezumptiv este efectuat pe baza indiciilor radiografice. În osteomielita vertebrală piogenică, culturile de sânge evidențiază, de cele mai multe ori, rezultate negative. Radiografiile plane ale coloanei vertebrale oferă, de obicei, suficiente informații pentru a diferenția acest diagnostic de alte procese infecțioase sau non-infecțioase, precum sarcoidoza, hemagioamele sau tumorile. Scanarea osoasă este utilă pentru a localiza procesul, însă nu este de folos întotdeauna pentru a diferenția tumorile de un proces piogenic, de exemplu, așa cum este și cazul unui VSH crescut.

Deși procesul din corpurile vertebrale poate fi localizat de către proceduri radiologice non-invazive, un diagnostic etiologic definitiv poate fi efectuat doar de o biopsie ghidată prin tomografie computerizată sau prin biopsia osului sau a spațiului intervertebral afectat [12,13,14,15].

Tratament

Tratamentul se stabilește în funcție de bacteria cauzatoare. Osteomielita vertebrală cauzată de Staphylococcus aureus este tratată ca osteomielita stafilococică localizată la nivelul altor zone anatomice, iar tratamentul durează între 4 și 6 săptămâni. Debridarea chirurgicală poate fi sau nu necesară, în funcție de severitatea distrugerii osoase. Alegerea antibioticului pentru bacilii gram-negativi trebuie să se bazeze pe rezultatele de la biopsie. Durata tratamentului este tot de 4-6 săptămâni [7,16,17].

Osteomielita cu artroplastie

Unii pacienți vârstnici dezvoltă osteomielită în urma artroplastiei de șold sau genunchi. Pacienții cu artrită reumatoidă sunt imunocompromiși și sunt mai predispuși la infecțiile post-artroplastie, comparativ cu cei care suferă de osteoartrită [18,19,20].

Prezentare clinică

Osteomielita asociată cu protezele infectate ale șoldului sau genunchiului prezintă desfacerea protezei și subfebrilitate. Desfacerea protezei poate fi mecanică sau poate fi un semn al osteomielitei. VSH-ul nu este crescut dacă desfacerea protezei este cauzată de instabilitatea articulației, dar este crescut în cazul osteomielitei. Radiografiile și alte scanări osoase sunt utile pentru diferențierea desfacerii mecanice a protezei de infecția asociată artroplastiei [7, 21, 22].

Tratament

Dacă proteza sau osul din jur sunt infectate, atunci este necesară îndepărtarea acesteia și debridarea osului implicat, urmate de antibioterapie. În înlocuirea protezei, debridarea adecvată este esențială pentru vindecare. Nu există suficiente dovezi ale duratei antibioterapiei după implantarea unei proteze noi [7,23,24].

Osteomielita cronică

Osteomielita cronică poate fi definită ca osteomielita cu o durată egală sau mai mare de 6 săptămâni sau ca osteomielita cu recurență sau care nu este vindecată după infecția inițială. Osteomielita cronică este, adeseori, asociată cu fomarea unei fistule la nivelul pielii. Deci, osteomielita cronică este un proces lent, cu puține simptome sistemice.  Aceasta apare în special în urma unor intervenții chirurgicale, precum cele la nivel cardiovascular (osteomielita sternală), stomatologice (osteomielita mandibulară) sau a fost asociată cu alte afecțiuni sistemice (diabetul zaharat și boala vasculară periferică). În rândul pacienților vârstnici, osteomielita cronică apare mult mai frecvent la persoanele cu boală vasculară periferică și diabet zaharat.