Osteomielita în rândul pacienților vârstnici

Osteomielita sternală

Osteomielita sternală poate apărea în urma unei intervenții chirurgicale pe cord dechis, ce implică divizarea sternului. Instrumentele chirurgicale sau soluțiile de irigare folosite în timpul intervenției chirurgicale toracice pot fi o sursă de coci gram-pozitivi sau bacili gram-negativi aerobi. Cele mai frecvente organisme asociate cu osteomielita sternală sunt reprezentate de Staphylococcus aureus și bacilii gram-negativi aerobi. Staphylococcus aureus poate pătrunde în organism în timpul procedurii. Bacilii gram-negativi aerobi pot cauza infecția dacă lichidele de irigare sunt colonizate de aceștia [3,4,7].

Prezentare clinică

Osteomielita sternală poate apărea după câteva săptămâni sau luni după o astfel de intervenție chirurgicală. La palpare, se pot auzi cracmente sau se poate observa instabilitatea segmentelor peretelui toracic, sugerând osteomielita. Pentru diagnosticarea osteomielitei sternale, sunt folosite tomografia computerizată sau rezonanța magnetică nucleară.

Tratament

Osteomielita sternală este diagnosticată clinic, iar tratamentul definitiv este chirurgical asociat cu antibioterapie. Segmentele implicate nu sunt vascularizate și este necesară debridarea chirurgicală, precum și în alte forme de osteomielită. Tratamentul cu antibiotice este direcționat către Staphylococcus aureus sau bacilii gram-negativi aerobi [7, 25, 26].

Osteomielita mandibulară

Osteomielita mandibulară apare la pacienții vârstnici cu dentiție deficitară sau cu afecțiuni periodontale. Abcesele periapicale sunt frecvente la populația vârstnică și pot prezenta simptome locale sau leziuni intracraniene. Diseminarea hematogenică la nivelul creierului poate fi exprimată clinic ca fiind un neoplasm. Este dificil de diferențiat tumorile de abcese, chiar și prin intermediul tomografiei computerizate sau a rezonanței magnetice nucleare, însă biopsia poate face această diferențiere. Extensia locală a abceselor periapicale poate avea ca rezultat osteomielita mandibulară. Microorganismele implicate sunt cele prezente în flora orofaringiană anaerobică, precum Actinomyces, Eikenella și Peptostreptococcus. Acestea sunt izolate din abcesele dentare asociate cu osteomielita mandibulară. Simptomatologia este reprezentată de tumefacție sau hipersensibilitate locală, adenopatie regională și febră scăzută. De cele mai multe ori, culturile sangvine sunt negative. Tratamentul implică extracția dintelui asociată cu debridarea osului mandibular [3,4,27,28].

Osteomielita cronică asociată cu escarele

Pacienții vârstnici cu sindrom de imobilizare pot dezvolta escare. Severitatea unei escare depinde de durata imobilizării și de presiunea exercitată asupra tegumentului și a osului proeminent. Ulcerele de decubit sunt stadializate în funcție de severitate și adâncime. Cele superficiale (stadiile 1 și 2) pot fi tratate local și nu sunt asociate cu osteomielita. Însă, în cazul escarelor de stadiu 3 sau 4 sunt complicate, adeseori, cu osteomielită. Microorganismul asociat cel mai adesea cu osteomielita cauzată de escare este reprezentat de Staphylococcus aureus. Ulcerele de decubit localizate la nivelul sacrului sau al zonei perianale pot fi infectate tot cu Staphylococcus aureus sau cu bacterii din flora fecală, precum Bacteroides fragilis.

Deși escarele superficiale pot fi tratate local și nu necesită antibiotice sistemice, stadiul 3 necesită antibioterapie pentru a controla extensia infecției. Stadiul 4 al escarelor este adeseori asociat cu osteomielită, iar tratamentul constă atât din antibioterapie, cât și în debridarea chirurgicală. VSH-ul este crescut, iar diagnosticul definitiv este dat de informațiile obținute prin tomografia computerizată sau rezonanța magnetică nucleară [29,30,31].

Osteomielita cronică asociată cu boala vasculară periferică

Pacienții vârstnici cu boală vasculară periferică au un risc crescut de dezvoltare a cangrenei periferice și osteomielitei. Osteomielita cauzată de boala vasculară periferică implică, de obicei, metatarsienele. Extinderea și distribuția osteomielitei este în strânsă legătură cu compromisul vascular de bază. Simptomatologia este reprezentată de extremitățile reci, acompaniate uneori de schimbări cangrenare la nivelul unuia sau mai multor degete. Tratamentul bolii vasculare periferice asociată cu osteomielita depinde de debridarea adecvată a osului sau țesutului implicat, precum și de restabilirea fluxului sangvin a extremității implicate. Procedurile de bypass vascular sunt importante pentru a preveni extensia și recurența, fiind folosite în special în cazul pacienților fără diabet zaharat. Antibioterapia vizează microorganismele de la nivelul tegumentului, însă terapia chirurgicală este de primă intenție [32,33].

Osteomielita cronică asociată cu diabetul zaharat

Pacienții vârstnici cu osteomielita metatarsienelor prezintă ulcere severe, ce implică suprafața plantară a piciorului. Persoanele cu diabet care prezintă ulcere cronice și penetrante la acest nivelul pot avea, adeseori, osteomielită. Studiile indică o strânsă legătură între acești factori și osteomielita cronică [31,32].

Prezentare clinică

Pacienții cu diabet zaharat și osteomielită cronică la nivelul picioarelor prezintă puține simptome sistemice și subfebrilitate sau afebrilitate. Din cauza schimbărilor neuropatice diabetice, durerea este absentă, de cele mai multe ori. Pulsul periferic în absența bolii vasculare periferice este, de obicei, normal. Diabetul zaharat este o boală microvasculară și, chiar în prezența aterosclerozei accelerate, pulsul periferic este aproape întotdeauna normal. Diagnosticul definitiv este indicat de radiografia plană a piciorului. Din cauza faptului că osteomielita este un proces de lungă durată, acești pacienți pot avea mereu schimbări care să indice osteomielita pe radiografiile plane. Cele mai frecvente microorganisme asociate cu osteomielita în rândul pacienților cu diabet sunt reprezentate de S. aureus, streptococi de grup B, bacili gram-negativi aerobi și B. fragilis. Este necesară efectuarea unei biopsii în condiții aseptice pentru a decide tipul de antibioterapie administrată [7,31,32,33,34,35].

Tratament

Tratamentul empiric cu antibiotice împotriva agenților patogenți frecvenți în osteomielita cronică a pacienților diabetici este decisă în funcție de rezultatele culturii obținute în urma biopsiei osoase. În contrast cu osteomielita acută, cea cronică nu poate fi tratată doar cu antibioterapie. Acest lucru este imposibil deoarece osul infectat nu este vascularizat, iar antibioticele nu pot penetra această zonă pentru a acționa asupra agentului patogen.

Tratamentul osteomielitei cronice de la nivelul piciorului la persoanele cu diabet depinde de debridarea chirurgicală sau amputația extremității. În cazul în care debridarea chirurgicală nu este posibil, tratamentul pe termen lung cu antimicrobiene este o opțiune. De-a lungul timpului, osteomielita cronică poate fi complicată cu afecțiuni sistemice non-infecțioase. Poate apărea, în timp, carcinomul cu celule scuamoase la nivelul ulcerului la pacienții netratați [2,3,7,35].

Concluzii

Osteomielita în rândul pacienților vârstnici poate fi de mai multe tipuri: acută, subacută sau cronică, iar tratamentul depinde de acest lucru și de localizare. Simptomele, la vârstnici, pot fi nespecifice. Cele mai frecvente forme de osteomielită la pacienții vârstnici sunt reprezentate de cele cauzate de diabetul zaharat și de boala vasculară periferică, dar și de o dentiție deficitară. Netratată, aceasta se poate complica cu afecțiuni sistemice non-infecțioase, precum carcinomul cu celule scuamoase.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Norman DC, Yoshikawa TT. Infections of the bone, joint, and bursa, Clin Geriatr Med, 1994, vol. 10 (pg. 703-18).
2. Markus HS. Haematogenous osteomyelitis in the adult: a clinical and epidemiological study, Q J Med , 1989, vol. 71 (pg. 521-17).
3. Waldvogel FA, Medoff G, Swarz MN. Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations, and unusual aspects, N Engl J Med , 1970, vol. 282 (pg. 198-206).
4. Waldvogel FA, Medoff G, Swarz MN. Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects (second of three parts), N Engl J Med , 1970, vol. 282 (pg. 260-6).
5. Propst-Proctor SL, Dillingham MF, McDougall IR, et al. The white blood cell scan in orthopedics, Clin Orthop , 1982, vol. 168 (pg. 157-65).
6. Strausbaugh LJ. Jauregui LE. Vertebral osteomyelitis, Diagnosis and management of bone infections , 1995, New YorkMarcel Dekker (pg. 174-5).
7. Cunha BA, Dee R, Klein NC, et al. Dee R,  Hurst LC,  Gruber MA, et al. Bone and joint infections, Principles of orthopaedic practice , 19972^nd ed.New YorkMcGraw Hill(pg. 317-42).
8. Sapico FL. Microbiology and antimicrobial therapy of spinal infections, Orthop Clin North Am , 1996, vol. 27 (pg. 9-13).
9. Torda AJ, Gottlieb T, Bradbury R. Pyogenic vertebral osteomyelitis: analysis of 20 cases and review, Clin Infect Dis , 1995, vol. 20 (pg. 320-8).
10. Cahill DW, Love LC, Rechtine GR. Pyogenic osteomyelitis of the spine in the elderly, J Neurosurg , 1991, vol. 74 (pg. 878-86).
11. Thompson D, Bannister P, Murphy P. Vertebral osteomyelitis in the elderly, Br Med J (Clin Res Ed) , 1988, vol. 296 (pg. 1309-11).
12. Babinchak TJ, Riley DK, Rotheram EBJr. Pyogenic vertebral osteomyelitis of the posterior elements, Clin Infect Dis , 1997, vol. 25 (pg. 221-4).
13. McHenry MC, Easley KA, Locker GA. , Vertebral osteomyelitis: long-term outcome for 253 patients from 7 Cleveland-area hospitals , 2002, vol. 34 (pg. 1342-50).
14. Chelsom J, Solberg CO. Vertebral osteomyelitis at a Norwegian university hospital 1987–97: clinical features, laboratory findings and outcome, Scand J Infect Dis , 1998, vol. 30 (pg. 147-51).
15. Belzunegui J, Del Val N, Intxausti JJ, et al. Vertebral osteomyelitis in northern Spain: report of 62 cases, Clin Exp Rheumatol , 1999, vol. 17 (pg. 447-52).
16. Sapico FL. Microbiology and antimicrobial therapy of spinal infections, Orthop Clin North Am , 1996, vol. 27 (pg. 9-13).
17. Mader JT, Shirtliff ME, Bergquist S, et al. Bone and joint infections in the elderly: practical treatment guidelines, Drugs Aging , 2000, vol. 16 (pg. 67-80).
18. Saccente M. Periprosthetic joint infections: a review for clinicians, Infect Dis Clin Pract , 1998, vol. 7 (pg. 431-41).
19. Kegel-Szerejko M, Maderazo EB, Cunha BA,  Skull E,  Gossing HR. Host factors and prosthetic joint infections, Am J Infect Control , 1981, vol. 9 (pg. 43-39).
20. Cunha BA. Diagnosis of infected joint replacements, Infect Dis Pract , 2000, vol. 3 (pg. 24-65).
21. Cunha BA. Infectious complications in orthopedic surgery: musculoskeletal infections, AIDS Press, 1983, vol. 3 (pg. 1-47).
22. Powers KA, Terpenning MS, Voice RA, et al. Prosthetic joint infections in the elderly, Am J Med , 1990, vol. 88 (pg. 9-13).
23. Tattevin P, Cremieux AC, Pottier JC, et al. Prosthetic joint infection: when can prosthesis salvage be considered?, Clin Infect Dis , 1999, vol. 29 (pg. 292-5).
24. Bose WJ, Gearen PF, Randall JC, et al. Long-term outcome of 42 knees with chronic infection after total knee arthroplasty, Clin Orthop , 1995, vol. 319 (pg. 285-96).
25. Shea KW, Cunha BA. Escherichia coli sternal osteomyelitis after open heart surgery, Heart Lung, 1995, vol. 24 (pg. 177-8).
26. Johnson P, Frederiksen JW, Sanders JH, et al. Management of chronic sternal osteomyelitis, Ann Thorac Surg , 1985, vol. 40 (pg. 69-72).
27. Bamberger DM. Diagnosis and treatment of osteomyelitis, Compr Ther , 2000, vol. 26 (pg. 89-95).
28. Mader HT, Shirtliff ME, Bergquist S, et al. Bone and joint infections in the elderly: practical treatment guidelines, Drugs Aging , 2000, vol. 16 (pg. 67-80).
29. Darouiche RO. Osteomyelitis associated with pressure sores, Arch Intern Med, 1994, vol. 154 (pg. 753-8).
30. Kertesz D, Chow AW. Infected pressure and diabetic ulcers, Clin Geriatr Med, 1992, vol. 8 (pg. 835-52).
31. Braun TI, Lorber B. Schlossberg D. Chronic osteomyelitis, Orthopedic infection, 1988 New York Springer-Verlag (pg. 9-20).
32. Waldvogel FA, Medoff G, Swarz MN. Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations, and unusual aspects. 3. Osteomyelitis associated with vascular insufficiency, N Engl J Med , 1970, vol. 282 (pg. 316-22).
33. Garcia-Lechuz HM, Bachiller P, Vasallo FJ, et al. Group B streptococcal osteomyelitis in adults, Medicine (Baltimore), 1999, vol. 78 (pg. 191-9).
34. Cunha BA. Antibiotic selection for diabetic foot infections: a review, J Foot Ankle Surg, 2000, vol. 39 (pg. 253-7).
35. Harvey J, Cohen MM. Technetium 99-labeled leukocytes in diagnosing diabetic osteomyelitis in the foot, J Foot Ankle Surg , 1997, vol. 36 (pg. 209-14).

Dr. Roxana Mateescu

medic specialist geriatrie și gerontologie