„Osteoporoza” la locul de muncă: Intervenţii şi reglementări

Rezumat:

Osteoporoza, apreciată ca o problemă de sănătate publică, întrucat afectează un contingent populaţional în permanentă creştere − populaţia vârstnică, prin extinderea vârstei de pensionare devine treptat o problemă a sănătăţii la locul de muncă, intrând în sfera de acţiune preventivă a medicilor specialişti de medicina muncii. Locul de muncă este un câmp de intervenţie pentru demersurile medicale preventive intricate, pentru combaterea nocivităţii factorilor de risc profesionali, dar şi ai stilului de viaţă în general, aducând un plus la calitatea vieţii. În articol sunt selectate tipurile de intervenţii pe care medicii de medicina muncii le derulează pentru „locuri de muncă sănătoase” care, înglobează, direct sau conex, prevenirea osteoporozei şi a consecințelor ei majore, fracturile osoase.

Cuvinte-cheie: osteoporoză, medicina muncii, calitatea vieţii

Abstract:

Osteoporosis, viewed as a public health problem as it affects a constantly growing contingent population − the elderly, with the extension of retirement age is gradually becoming a health issue in the workplace and falls under the preventive action of occupational medicine doctors. The workplace is a field of intervention for intricate preventive medical approaches to combat professional risk factors and also an inappropriate lifestyle in general, bringing quality to life. The interventions that occupational doctors run for “healthy workplaces” which incorporate, directly or by association, the prevention of osteoporosis and its major consequences − bone fractures − are presented in this article.

Keywords: osteoporosis, occupational medicine, life quality

Introducere

Osteoporoza, cu o definiţie stabilită de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, preluată în ghidul de diagnostic şi tratament emis de Ministerul Sănătăţii ca fiind o „boală scheletică sistemică caracterizată de o masă osoasă scăzută şi alterarea microarhitecturii ţesutului osos care determină creşterea fragilităţii osoase şi în consecinţă creşterea riscului de fractură” [1], reprezintă o preocupare constantă a sistemelor de sănătate (monitorizează indicatorii specifici: ratele de incidenţă şi prevalenţă, DALY − ani de sănătate pierduţi din cauza osteoporozei, rata fracturilor de col femural), a lumii ştiinţifice medicale (cu lansări de metode de diagnostic-DXA şi recente propuneri de soluţii terapeutice inovatoare − tratamentul cu celule mezenchimale stem fiind unul dintre cele mai avansate, dar şi costisitoare [2]), a medicilor curanţi (supraveghează factorii de risc, derulează programe de screening diagnostic, administrează terapie), analiştilor socio-economici (ce apreciază, de ex., în UK, că o sumă sub/de 30.000 lire pe QALY este considerată a fi cost-eficientă pentru o viaţă de calitate [3]), a societăţii civile (ONG-uri, publicaţii, media, care desfăşoară ample campanii destinate publicului larg).

Doriți să vă abonați la Revista Galenus și să beneficiați de creditele de specialitate? Click aici!

Intervenţii şi reglementări pentru locul de muncă

Locul de muncă (definit în legea 319/2006 drept locul destinat să cuprindă posturi de lucru, situat în clădirile întreprinderii şi/sau unităţii, inclusiv orice alt loc din aria întreprinderii şi/sau unităţii la care lucrătorul are acces în cadrul desfăşurării activităţii), deşi marginalizat până în prezent, reprezintă o locaţie în care această patologie de largă extindere în masă, subiect al unor ample programe de sănătate − Programul naţional de osteoporoză [3], poate fi ţinta unor intervenţii benefice.

Susţinem această afirmaţie astfel:

1. O scurtă privire asupra tabelelor următoare extrase din reglementările sistemului de securitate şi sănătate în muncă din România, în absenţa datelor statistice din studii caz-control sau de cohortă, ne relevă doar intuitiv faptul că un lucrător cu sistem osos osteoporotic este mai susceptibil (are un risc mai mare) de a prezenta o fractură osoasă ca urmare a mişcărilor repetitive cu microtraumatisme repetate, cu suprasolicitarea coloanei vertebrale prin manipulare de greutăţi, poziţii extreme prelungite etc. Reţinem că osteoporoza nu este o boală profesională (definită în legea 319/2006, privind securitatea şi sănătatea în muncă, ca afecţiunea care se produce ca urmare a exercitării unei meserii sau profesii, cauzată de agenţi nocivi fizici, chimici ori biologici caracteristici locului de muncă, precum şi de suprasolicitarea diferitelor organe sau sisteme ale organismului, în procesul de muncă) şi, prin urmare, nu este semnalată-diagnosticată-cercetată-declarată de medicii de medicina muncii. În tabelele I şi II sunt prezentate bolile profesionale şi, respectiv, bolile legate de profesie (boli cu determinare multifactorială, la care unii factori determinanţi sunt de natură profesională) aşa cum sunt ele reglementate în România, prin HG 1425/2006 modificată şi actualizată.

Tabel I. Boli ale sistemului musculo-scheletic şi ale ţesutului conjunctiv [4]

O provocare pentru expertiza medicului de medicina muncii apare când se impune diferenţierea fracturilor de fragilitate la lucrătorul vârstnic (cu schelet osteoporotic, dar fără profil de expunere profesională), de fracturile profesionale (produse direct prin mecanismul de tracţiune sau presiune pe zone osoase, normale sau patologice) conform tabelului de mai sus şi de fracturile survenite în cadrul unui accident de muncă; interpretarea corelată a coeficientului de risc profesional (evaluat prin metoda I.N.C.D.P.M. sau OiRA sau altă metodă agreată), cu riscul fracturilor de fragilitate (riscul complicaţiei majore a osteoporozei calculat prin protocol O.M.S.-FRAX-http://www.shef.ac.uk/FRAX) [1], cu riscul de cădere − un scor, care include: mobilitate, postură, echilibru, boli neuromusculare şi musculo-scheletice, boli cardiace, acuitate vizuală, medicaţii, deficit cognitiv, cu alţi factori clinici, ocupaţionali sau ai stilului de viaţă, are consecinţe directe asupra atitudinii asiguratorului de sănătate, a compensaţiilor pentru atingerea integrităţii organismului, în prevalenţa concepţiei faţă de corecţie (chiar dacă este mai costisitoare financiar) în ergonomia locului de muncă.

Tabel II. Bolile legate de profesiune [4]

2. Osteoporoza coloanei vertebrale şi a altor segmente osoase se întâlneşte cu precădere la lucrătorii vârstnic şi, prin prezenţa crescută a pesonalului feminin (mai ales după instalarea menopauzei) în piaţa muncii, precum şi deplasarea vârstei de pensionare la 65 de ani, osteoporoza devine un status morbid care vulnerabilizează organismul lucrătorilor ambelor sexe la acţiunea unor factori particulari ai condiţiei de muncă (prin condiţie de muncă se înţelege ansamblul factorilor care ţin de sistemul de muncă <om-tehnologie-mediu>, spaţiu şi organizarea muncii în cadrul unui anumit sistem). Deşi nu sunt publice date statistice care să releve corelaţia directă a unui număr mai mare de fracturi osoase (localizarea fracturilor osteoporotice este la coloana vertebrală, şold, radius distal, humerus proximal) şi hernii de disc, la locul de muncă, cu un status scheletic osteoporotic (ce favorizează fracturile microscopice sau vizibile de la coloana vertebrală, cu prăbuşirea ei) se conturează o prioritizare în atitudinea profilactică a practicii medicinei muncii [4,5] prin care osteoporoza nu poate fi exclusă din patologia cronică care ghidează activitatea de supraveghere a sănătăţii la locul de muncă şi aprecierea aptitudinii pentru profesii în care sunt prezente manipulare de greutăţi, expunere la vibraţii, efort fizic mare şi alte noxe profesionale (vezi mai sus), aşa cum sunt identificate şi notificate în fişa de riscuri profesionale. Astfel, osteoporoza este una din bolile cronice osteo-musculo-scheletice inclusă în chestionarele de etapă utilizate de medicul specialist în medicina muncii în utilizarea instrumentului/metodă de evaluare cunoscut ca „indexul – abilitate pentru muncă” pentru lucrătorii vârstnici, întrucât decuplarea celor două mecanisme ale remodelării osoase, respectiv accentuarea resorbţiei osteoclastice sau scăderea formării de os-osteoblastică, sau creşterea turnoverului osos este cauzată, în primul rând, de vârstă, la care contribuie perturbările hormonale (hiperparatiroidism, tireotoxicoză, sindrom Cushing, boala Addison) şi neuropsihice, afecţiunile digestive (sindrom de malabsorbţie, bolile ficatului), alimentaţie cu carenţă de calciu, consumul de alcool şi cafea, tratamentele medicamentoase (anticoagulante, antiepileptice, cortizonice), sedentarismul, dar şi poziţia şezândă profesională prelungită şi suprasolicitări ale sistemului osteo-musculo-articular [1].
3. Având în vedere patru argumente:
4. a. factorii de risc multipli pentru osteoporoză (genetici, boli hematologice şi reumatismale, obiceiuri alimentare şi comportamentale, tratamente administrate la vârsta activă şi fără concediu medical, toxicele profesionale ş.a.);
5. extinderea bolii în populaţia activă, la femei peste 45 ani şi bărbaţi peste 65 ani prevalenţa populaţională depăşeşte 0,8%, cu riscut crescut de fracturi de peste 15% la femei şi 5% la bărbaţi; prin costurile de spitalizare a fracturilor osteoporotice care sunt similare cu cele ale infarctului de miocard, osteoporoza fiind, ca urmare, apreciată ca o problemă medico-socială, dar, din cauza mortalităţii după fracturile de col femural care este deosebit de mare la ambele sexe (15-20%), mai mare în unele ţări decât prin cancerul mamar şi uterin luate împreună, osteoporoza este considerată şi o problemă de sănătate publică) [3];
6. rolul medicului de medicina muncii în promovarea sănătăţii lucrătorilor (conform HG 355/2006 modificată şi actualizată prin HG 1169/2011: art. 27 − în vederea conştientizării nevoilor şi obiectivelor privind sănătatea şi securitatea în muncă în rândul lucrătorilor, a angajatorilor sau a altor factori implicaţi în acest scop, medicii de medicina muncii efectuează activităţi specifice de promovare a sănătăţii la locul de muncă pentru realizarea bunăstării lucrătorilor, bazate pe identificarea problemelor acestora), precum şi
7. algoritmul de ierarhizare a competenţelor pentru medicii de familie, medicii specialişti din ambulator şi spital, putem considera locul de muncă un sit de intervenţie pentru prevenirea osteoporozei şi derularea unor programe de informare [6], de screening şi de promovare (de ex., pentru lucrătorii cu munci uşoare, care stau o zi întreagă pe scaun, coloana cervicală se susţine cu coliere adaptate, iar spatele cu pieptare elastice, muncitorii care ridică sau poartă greutăţi au nevoie, la lucru, de centură lombostat-brâu, la activităţile desfăşurate în picioare se folosesc susţinătoare plantare în pantofi, ciorapi elastici, activităţile sedentare necesită, la maximum două ore, cca. 10-15 min. pentru câteva mişcări pentru relaxarea musculaturii, iar la activităţile desfăşurate în picioare şi, eventual, cu efort, este nevoie de pauze de odihnă pentru facilitarea circulaţiei venoase periferice [6]) independente sau în continuarea măsurilor ergonomice pentru postul de lucru, pentru postura lucrătorului, ergonomia gestuală şi a tehnologiei-instrumetelor-utilajelor.
8. Ghidul de diagnostic şi tratament al osteoporozei [1] include, între factorii de risc ai osteoporozei secundare, „toxicele”, menţionare care nu acoperă însă întregul spectru al provenienţei (ocupaţională, din mediu ambiental, consum de medicamente sau/şi droguri) şi a mecanismelor de acţiune (directe sau indirecte prin disfuncţii endocrine secundare, modificări în metabolismul calciului, alterarea turnoverului osos), această responsabilitate revenind direct medicului de medicina muncii care se integrează în consultul interdisciplinar, alături de reumatologul curant, endocrinologul sau medicul internist, spre a selecta testele de diagnostic (markeri biologici) specifice stabilirii factorului profesional contribuitor la apariţia sau/şi evoluţia osteoporozei. De exemplu, în expunerea profesională pe termen lung, chiar la concentraţii mici de metale toxice (Cd, Cr, Pb, Co), survin modificări osoase susceptibile de a fi abordate în cadrul diagnosticului diferenţial al osteoporozei secundare. Cd este larg răspândit în natură, mai ales oriunde se găseşte zincul, în ţigări (1-2 µg), în alimente (carne, rinichi vită, orez din anumite zone, crustacee), dar şi la unele locuri de muncă (sudură − în fumurile de sudură, colectarea bateriilor alcaline, lămpile cu vapori, metalizări, vopsire, catalizatori, lipirea argintului, ceramică, pictură, gravură, colorarea sticlei, fotometrie, reactori nucleari), chiar în concentraţii sub valoarea limită maximă (0,05 mg/mc conform HG 359/2015) poate reprezenta, pe lângă riscul de intoxicaţie, un risc crescut de afectare osoasă (figura 1 [7]) pentru lucrători, mai ales dacă sunt vârstnici sau/şi de sex feminin.

Figura 1. Absorbţia cadmiului cu organele majore afectate (rinichi, ficat, os) şi prezentarea schematică a alterării metabolismului calciului şi a vitaminei D; unde cifrele 1-5 reprezintă:

1 – Cd scade stimularea adenilciclazei de către parathormon

2 – Cd inhibă hidroxilarea 25-OH-D3

3 – Cd creşte absorbţia urinară a calciului

4 – Cd scade absorbţia intestinală a calciului

5 – Cd afectează direct mineralizarea oaselor

CABP-proteina de fixare şi transport a calciului

Cd se elimină prin rinichi după cuplarea cu proteina metalotionină, dar, prin acumulare în organism, Cd înlocuieşte calciul în diferite organe − osul fiind unul − şi intervine în metabolismul ergocaliferolului şi cholecalciferolului (vit. D2, D3), cu consecinţe clinice secundare, inclusiv efect osteoporotic secundar. Prin contrast, plumbul se răspândeşte în organism înainte de a se depozita în os (figura 2 [8]) din care poate fi mobilizat ulterior expunerii iniţiale, dar efectul toxic asupra sistemului nervos central (precede afectarea osoasă) se produce prin alterarea eliberării neurotransmiţătorilor şi energiei din metabolizarea calciului.

Figura 2. Organele majore afectate de expunere la Pb – efect multisistemic

Deşi ambele metale, Cd şi Pb, intervin în metabolismul calciului, abordarea clinicianului de medicina muncii va fi diferită, integrând date privind tipul şi magnitudinea expunerii la locul de muncă, caracteristicile metalului toxic: starea chimică − de gaz, vapori, lichid sau solid/ proprietăţile atomice − electronegativitatea, mărimea ionului, geometria, starea de oxidare/ reactivitatea − tendinţa de legare covalentă sau ionică, formarea de complecşi stabili, afinitatea preferenţială între donor-acceptor, formarea de radicali liberi, solubilitatea şi dimensiunea particulei, care corelează tipului de mecanism de acţiune-genetic, metabolic şi organelor efectate. Astfel, clinicianul nu va administra teste pentru orice substanţă/metal apreciată ca toxică pentru sistemul osos şi, înainte de a selecta testele de diagnostic pentru efectarea osoasă prin demineralizare consecutivă expunerii la toxice, va corela toate informaţiile toxicologice pentru a proteja persoana de o încărcare a protocolului de investigaţii, dar şi pentru a păstra un raport just cost-eficienţă (ex. testele pentru depistare osteoporoză vor fi indicate pentru expunerea la Cd, dar nu vor fi incluse pentru expunerea lucrătorului la Pb). O atitudine de prudenţă în investigare cu un solid discernământ clinic poate fi aplicată şi pentru lucrătorii expuşi la radiaţii ionizante (boala de iradiere cronică prin expunere internă la surse din interiorul organismului determină, în primul rând modificări osoase [9]), la radiaţii electromagnetice (prin efectul asupra sistemului endocrin, tiroidă şi paratiroide, cu modificări în concentraţia hormonilor tiroidieni, respectiv, a parathormonului), la expunerea la fluor şi compuşi (unde alternează zone de hipomineralizare cu cele de hipermineralizare, dar evoluţia este spre osteocondensare cu fragilitate osoasă şi fracturi spontane), expunerea la fosfor (prin acţiunea asupra întregului sistem osos, cu leziuni ale endoteliilor vasculare şi modificări trofice care se asociază cu tulburarea metabolismului calciului şi distrugerea osteoblastelor ce duc la rarefiere osoasă).

Concluzie

Argumentele prezentate relevă necesitatea extinderii colaborării interdisciplinare cu includerea specialiştilor în medicina muncii în comunitatea profesioniştilor dedicată promovării sănătăţii osoase şi reprezintă un semnal de alarmă pentru a agrega atât decidenţii, personalul medical, cât şi media, partenerii sociali şi fiecare persoană, în căutarea unor modalităţi de depistare precoce a osteoporozei incipiente, încă din perioada activă a vieţii, spre o profilaxie şi terapie cât mai accesibilă şi eficientă, aducând un plus de calitate vieţii profesionale, dar mai ales vârstei a treia.

Bibliografie:

1. Ghid de diagnostic şi tratament a osteoporozei, Ordinul Ministerului Sănătăţii 1324/2010, Bucureşti.
2. J. Kiernan, S. Hu, D. Grynpas, J. Davies, W. Stanford., Systemic Mesenchymal Stromal Cell Transplantation Prevents Functional Bone Loss in a Mouse Model of Age-Related Osteoporosis. Stem Cells Trans Med, Toronto, 2016.
3. J. Compston, International Osteoporosis Foundation booklet, Investeşte în oasele tale – Rămâi drept, vorbeşte despre oasele tale, Acţionează pentru promovarea modificărilor în politica osteoporozei, Cambridge, 2016, UK; under WHO Collaborating Center for Osteoporosis Prevention, Division of Bone Diseases, Geneva University Hospitals, Geneva, Switzerland.
4. Colecţia Monitorul Oficial 2006-2016; Legea securităţii şi sănătăţii în muncă 319/2006, HG 1425/2006, HG 355/2007, HG 1169/2011, HG 1218/2006, HG 1/2012, HG 356/2015.
5. J. Milde, Prophylaxis in occupational medicine, guidelines for occupational medical examination, under Deutche Gesetzliche Unfallversicherung-committee for occupational medicine, Stuttgart, 2007.
6. V. Bejan, Hernia de disc şi osteoporoza coloanei vertebrale, Bucureşti, 2009.
7. V. Schillack, Determinants in reactivity in metal toxicology and its application in occupational health, Ampath Analitical Toxicology, South Africa, 2009.
8. W. Coombs, V. Schillack, The role of Biological Monitoring in the Prevention of Occupational Disease – highlight reports on Biological Monitoring from US, Europe and UK Systems, SASOM, 2009.
9. A. Cocârlă (sub coordonare), Medicină ocupaţională, Ed. Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2009.

Liliana Rapas M.D. Ph.D

medicina muncii, Direcţia de Sănătate Publică Bucureşti