Pancreatita acuta – cauze, diagnostic, tratament

Pancreatita acută este o afecţiune ce pune numeroase probleme de diagnostic şi tratament. Cauzele sunt multiple, fiziopatologia este complexă şi incomplet elucidată, diagnosticul de pancreatită acută este dificil şi costisitor, tratamentul este nespecific, de suport al diverselor organe şi sisteme, în timp ce alegerea momentului operator este încă controversată.

Pancreatita acută, introducere

Pancreatita acută (PA) se defineşte ca boală acută locală şi generală determinată de autodigestia glandei prin activarea “in situ” (intrapancreatic) a enzimelor care în mod normal devin active la distanţă de pancreas, în intestin (1). Evoluţia clinică este imprevizibilă şi de multe ori fatală (în aprox. 10% dintre cazuri) (2).

Pancreatita acută reprezintă una dintre marile urgenţe medico-chirurgicale abdominale, cu o frecvenţă de aproximativ 8 – 10% dintre internările în serviciile de urgenţă (1).

Pancreatita acută, cauze

Cele 2 mari cauze ale PA sunt litiaza biliară şi consumul de alcool. Litiaza biliară determină pancreatita acută prin obstrucţia ductului pancreatic de către un calcul biliar situat în calea biliară principală, la nivelul ampulei lui Vater. 40% dintre cazurile de PA au această cauză, mai frecvent fiind afectate femeile. Etanolul determină apariţia PA prin crearea unui spasm oddian şi o întârziere a evacuării sucului pancreatic, dar şi prin efecte nocive directe asupra celulelor pancreatice şi a secreţiei enzimatice a acestora.

Afecțiunile digestive la adulți și copii, prezentare pe larg

Alcoolul este incrimat ca factor determinant în 40% dintre cazurile de pancreatită acută şa bărbaţi. Alte cauze care pot duce la apariţia PA: hiperlipidemia, traumatismele pancreatice, medicamentele, hiperparatiroidismul, malnutriţia protein-calorică, obstrucţia ductului pancreatic, obstrucţia duodenului, diverse infecţii, ischemia, factori ereditari (3).

Pancreatita acută – Patogenie

Nu este înţeleasă pe deplin în prezent. Toate cauzele enumerate anterior au ca final declanşarea activării unei cascade enzimatice. Pentru explicarea acestei cascade s-au enunţat mai multe teorii, niciuna nu a explicat în totalitate acest mecanism complex.

Morfopatologic sunt descrise 2 forme de PA:

1. PA edematoasă, forma uşoară, caracterizată prin edemul glandei;
2. PA necrotico-hemoragică, forma severă, caracterizată prin friabilitatea glandei dată de zone hemoragice şi necrotice, la nivelul pancreasului şi organelor învecinate. Infectarea acestor zone duce la apariţia formei supurate, cu organizarea acestora în abcese pancreatice şi peripancreatice.

Clinica PA este zgmotoasă. Debutează cu dureri severe localizate epigastric sau în întreg abdomenul superior, iradiate posterior. De cele mai multe ori apar după mese bogate în grăsimi, la care se adaugă ingestia de alcool. Se pot asocia greaţă, vărsături bilio-alimentare, febră, frisoane, oprirea tranzitului intestinal.

La acestea se adaugă semnele generale care apar în pancreatita severă: tahicardie, hipotensiune arterială, semne de insuficienţă renală, metabolică, respiratorie, hematologică.

Pancreatita acută, diagnostic

Diagnosticul paraclinic în pancreatita acută (PA) se pune în urma probelor biologice şi a investigaţiilor imagistice.

Diagnosticul biologic: leucocitoză în formele infectate, VSH crescut, hiperglicemie (poate semnifica o insuficienţă pancreatică endocrină), hiperamilazemia (valori de 2,5 mai mari decât normalul la debut), creşterea lipazei serice, hipocalcemie.

Pancreatita acută – Diagnosticul imagistic

• Radiografia abdominală pe gol poate evidenţia distensia unei anse intestinale adiacente pancreasului (ansa santinelă), ileus paralitic difuz sau absenţa aerocoliei distal de unghiul splenic (semnul colunului „amputat”).
• Ecografia abdominală poate evidenţia un pancreas mărit de volum, edemaţiat. De asemenea, poate depista colecţii peripancreatice, abcese, lichid intraperitoneal, precum şi litiază biliară.
• Examenul tomografic al abdomenului trebuie efectuat la toţi pacientii care nu se ameliorează în 2 – 3 zile sau la care se bănuieşte o complicaţie. Este superior ecografiei şi administrarea substanţei de contrast poate face diferenţa între forma edematoasă şi cea necrotico-hemoragică. Este folosit ca scor în stabilirea prognosticului.

Astfel sunt descrise 5 stadii (Ranson si Baltazar):

A – pancreas normal;

B – creşterea în volum a glandei, cu păstrarea conturului;

C – inflamaţia pancreasului şi a ţesuturilor peripancreatice, cu ştergerea conturului;

D – colecţie peripancreatică;

E – colecţii peripancreatice şi la distanţă.

Prognosticul PA s-a încercat a fi evaluat prin elaborarea a diverse scoruri de diagnostic elaborate de-a lungul timpului. Parametrii clinici, biologici şi radiologici pot fi utilizaţi pentru a determina acei pacienţi care sunt susceptibili a dezvolta o formă severa de PA. Cel mai utilizat scor este cel elaborat de Ranson (tabel 1). Un alt sistem de scoruri care este folosit pentru a aprecia severitatea PA este cel APACHE II.

Tabel 1. Scor prognostic Ranson (4)

Evoluţia PA poate fi spre remisie sau poate duce la apariţia unor complicaţii locale. Acestea sunt:

1. colecţii fluide acute: apar în stadiile iniţiale ale formelor severe de PA, nu au perete şi mai mult de 50% regresează spontan. Celelalte se pot transforma în arii de necroză sau pseudochist de pancreas;
2. necroze pancreatice şi peripancreatice: sunt arii de ţesut neviabil, steril sau infectat. Pot evolua către fibroză sau către pseudochist;
3. pseudochistul de pancreas este o colecţie intra sau extrapancreatică, care are perete nonepitelial (peretele este format din ţesut de granulaţie). Se poate vorbi despre pseudochist de pancreas după 4 – 6 săptămâni de evoluţie a bolii;
4. abcesul pancreatic este o colecţie circumscrisă intraabdominală. Se diferenţiază de necroza pancreatică infectată prin consistenţa lichidiană şi lipsa necrozei tisulare.

Pancreatita acută, tratament

Tratamentul pentru pancreatita acută este complex şi se adresează fiecărei faze a bolii. Aceasta evoluează în 2 faze care se suprapun parţial: 1. iniţială, în primele 1 – 2 săptămâni, constând într-un proces acut inflamator şi de autodigestie care are loc pancreatic şi peripancreatic, cu posibile implicaţii sistemice; 2. tardivă, de evoluţie a cazurilor cu PA severă, cu o durată de săptămâni – luni şi care este rezultatul complicaţiilor locale apăarute ca urmare a necrozei şi infecţiei ţesutului pancreatic (4).

Tratamentul fazei iniţiale se adresează, după stabilirea unui diagnostic corect şi a severităţii bolii, simptomelor PA şi încearcă progresia acesteia. În cazul PA severe, acesta trebuie efectuat în terapie intensivă.

Câteva aspecte ale acestui tratament:

1. managementul durerii: aceasta este uneori severă, tratamentul analgetic putând merge până la narcotice;
2. reechilibrarea hidroelectrolitică este cel mai important element al tratamentului iniţial. Pierderea de fluide poate fi foarte mare, cu scăderea hematocritului şi hipovolemie şi consecinţele acesteia (hipoperfuzie tisulară);
3. decompresie gastrică prin montarea unei sonde gastrice şi repaus digestiv;
4. antibioprofilaxia este benefică în cazurile de PA severă, prevenind apariţia complicaţiilor infecţioase;
5. suport nutritiv administrat parenteral. Sunt studii care consideră benefică administrarea de nutrienţi via sondă nazogastrică sau nazojejunală, considerând că acest lucru ar preveni translocaţia bacteriană şi infectarea colecţiilor;
6. antiinflamatoarele, antisecretoarele gastrice, antiacidele, atropina, somatostatina, glucagonul, calcitonina se pare că nu ar avea un rol benefic în tratamentul PA (4);
7. colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) este utilă în primele 2 – 3 zile de la debutul pancreatitei de origine biliară, prin sfincterotomie endoscopică putându-se realiza decompresia arborelui biliar;
8. la pacienţii cu PA de origine biliară, se intervine chirurgical şi se practică colecistectomie dupa rezolvarea episodului acut, pentru a preveni recurenţele.

Tratamentul complicaţiilor locale este conservator şi chirurgical. Colecţiile fluide sterile nu se drenează chirurgical sau prin puncţie, aceste manevre considerându-se a avea potenţial infecţios.

Necrozele infectate impun manevre chirurgicale (laparotomie şi debridarea ţesuturilor devitalizate).

Pseudochistul pancreatic asimptomatic nu se operează. Cele peste 6 cm în diametru sau cele simptomatice se decomprimă chirurgical (anastomoza chistogastrică, chistoduodenală sau chistojejunală) sau de preferinţă endoscopic (transgastric sau transduodenal, cu montarea unui stent).

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie selectiva:

1. E. Bratucu. Manual de chirurgie pentru studenţi. Ed. Carol Davila, Bucureşti, 2009;
2. N. Angelescu. Tratat de patologie chirurgicalaă Ed. Medicală, Bucureşti, 2002;
3. Schwartz. Principiile chirurgiei, Ed. Teora, 2007;
4. Sabiston. Textbook of Surgery, 17th ed., Elsevier, 2004.

Erika Safta

Clinica de Radiologie si Imagistica Medicala/Clinica de Chirurgie Generala III, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

B Safta

Clinica de Radiologie si Imagistica Medicala/Clinica de Chirurgie Generala III, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti