Provocări, dileme și erori în managementul pancreatitei acute

Pancreatita acută se caracterizează printr-un proces inflamator acut al pancreasului, fiind asociată cu leziuni ale celulelor acinare, dar și cu un răspuns inflamator local și/sau sistemic. Incidența PA este în creștere la nivel mondial, reprezentând una dintre principalele cauze de spitalizare din sfera gastroenterologiei. PA este o adevărată provocare pentru clinicieni, care se confruntă cu o serie de dileme legate atât de tratamentul PA, cât și de complicațiile acesteia. De-a lungul timpului, am învățat din greșeli, iar tratamentul PA a suferit modificări semnificative. În articolul de față, vor fi prezentate principalele provocări și dileme din tratamentul pancreatitei acute.

Introducere [1,2,3,4]

Pancreatita acută se caracterizează printr-un proces inflamator acut al pancreasului, fiind asociată cu leziuni ale celulelor acinare, dar și cu un răspuns inflamator local și/sau sistemic.

Incidența PA este în creștere la nivel mondial, reprezentând una dintre principalele cauze de spitalizare din sfera gastroenterologiei. PA este o adevărată provocare pentru echipa multidisciplinară alcătuită din gastroenterolog, radiolog, chirurg și medic de terapie intensivă.

Principalele cauze ale PA sunt reprezentate de litiaza biliară, abuzul de alcool și hipertrigliceridemia. Dintre cauzele mai rare, amintim medicamentele (antiinflamatoarele nesteroidiene, mesalazina, diureticele, inhibitorii de enzimă de conversie etc.), tumorile pancreatice (adenocarcinomul, neoplasmele mucinoase intraductale), anumite virusuri (Coxsackie, virusul urlian), PA autoimună, PA post-ERCP, traumatismele abdominale sau PA idiopatică.

Întrucât am trăit vremuri grele, și anume pandemia de COVID-19, este important de menționat faptul că virusul SARS-CoV-2 se alătură cauzelor virale de PA. Acest lucru este posibil prin prisma receptorilor enzimei de conversie a angiotensinei 2 (ACE2) de la nivelul pancreasului.

Diagnosticul PA necesită întrunirea a 2 – 3 criterii.

Criteriile de diagnostic în caz de PA:

• clinic: – durere in etajul abdominal superior, cu iradiere în bară;
• biologic: – creșterea enzimelor pancreatice (amilază, lipază) de 3 ori față de valoarea normală;
• imagistic: – tomografie abdominală computerizată sau rezonanță magnetică.

Metodele imagistice nu ar trebui folosite de rutină, ci rezervate anumitor cazuri. Iată care sunt principalele indicații pentru efectuarea CT-ului și/sau RMN-ului abdominal:

• diagnostic incert (durere tipică, cu enzime normale);
• PA severă, pentru a diferenția formele edematoase de cele necrozante;
• PA ce nu se ameliorează clinic în primele 72 de ore de la internare;
• evaluarea complicațiilor locale.

Clasificarea PA este crucială pentru stabilirea managementului terapeutic, iar în acest sens, criteriile Atlanta revizuite în 2012 vin în sprijinul clinicienilor.

Clasificarea PA, conform criteriilor Atlanta revizuite în 2012:

• precoce/tardivă;
• edematoasă sau necrozantă;
• în funcție de severitate: ușoară, moderată sau severă.

În ajutorul clinicianului au fost introduse scoruri de severitate, pentru a putea încadra PA în forme ușoare, moderate sau severe. Cele mai cunoscute și utilizate sunt scorul Ranson la internare și la 48 de ore, scorul BISAP, APACHE II și criteriile SIRS.

Studiile arată că aproximativ 80 – 85% dintre pacienții cu PA vor dezvolta forme ușoare de boală, cu recuperare fără incidente, în urma tratamentului conservator, iar 15 – 20% vor dezvolta forme moderat – severe până la severe, cu dezvoltarea necrozelor pancreatice sau a sepsisului, acești pacienți fiind expuși unui risc mult mai mare de insuficiență multiplă de organ și deces.

Pentru a putea gestiona corect o pancreatită acută, trebuie să cunoaștem și să urmărim complicațiile acesteia, întrucât sunt adevărate provocări ce pot deveni reale catastrofe dacă sunt neglijate.

Clasificarea complicațiilor PA:

• edematoasă: – colecțiile acute peripancreatice (nu are perete, conținutul este doar fluid și apare în primele 4 săptămâni) și pseudochistul (prezintă perete, conținutul este doar fluid și apare după 4 săptămâni);
• necrozantă: – colecția necrotică acută (nu are perete, conținutul este un amestec de material fluid și necrotic și apare în primele 4 săptămâni), necroza cu pereți (prezintă perete, conținut fluid și necrotic și apare după 4 săptămâni).

Abordarea terapeutică în caz de PA [2]

Determinarea severității PA este unul dintre cei mai importanți pași pentru conduita terapeutică. S-a observat că 15 – 20% dintre pacienții cu PA vor dezvolta forme severe de boală, cu spitalizare prelungită, complicații probabile, inclusiv risc de deces. Evaluarea severității este esențială pentru un triaj adecvat al pacientului, pentru selectarea tratamentului corespunzător, dar și pentru stratificarea riscului complicațiilor.

 Astfel, recomandările ghidurilor sunt următoarele:

• pacienții cu insuficiență de organ și/sau SIRS vor fi internați direct în secțiile de terapie intensivă;
• pacienții cu PA și scor BISAP ≥ 3 prezintă un risc crescut de mortalitate, așa că necesită evaluare pentru internare la terapie intensivă.

Provocări, dileme și greșeli în managementul pancreatitei acute [2,3,4,5,6]

Resuscitarea cu fluide – cum hidratăm bolnavul care are PA?

 PA este o afecțiune în care se produce o eliberare importantă de citokine proinflamatorii, ce determină un răspuns inflamator sistemic, dar și o pierdere marcantă de lichid intravascular, determinând un șoc mixt (hipovolemic și distributiv), cu evoluție finală spre insuficiență multiplă de organ (MSOF). Resuscitarea cu fluide este piatra de temelie a tratamentului PA, dar și prima provocare pentru medicul curant. Prima întrebare este: cu cât hidratăm un bolnav cu PA?  Resuscitarea cu fluide în caz de PA a suferit modificări de-a lungul timpului, clinicienii învățând din propriile greșeli. Dacă în trecut se accepta resuscitarea cu fluide extrem de agresivă, de până la 10 litri în 24 de ore, apariția sindromului de compartiment la acești bolnavi a dus la revizuirea cantităților perfuzabile.

Actualmente, se consideră optimă o resuscitare cu fluide cristaloide moderat – agresivă, cu un debit de 5 ml/kg/oră și cu evaluare ulterioară la 6 și 24 de ore de la internare, cu ajustare în funcție de: presiunea arterială medie, debitul urinar, modificările BUN și statusul respirator al pacientului. Obiectivele resuscitării cu fluide sunt menținerea frecvenței cardiace sub 120/minut, o presiune arterială medie de 65 – 86 mmHg, un debit urinar de peste 0,5 ml/kg/oră și un hematocrit cuprins între 35 și 44%.

Studiile arată că perfuziile cu soluție Ringer lactat reduc incidența inflamației sistemice și, implicit, scad mortalitatea.

Identificarea și tratarea complicațiilor metabolice

Omiterea identificării complicațiilor metabolice și, implicit, a tratamentului acestora, poate reprezenta o greșeală fatală pentru pacientul cu PA. Acestea pot reprezenta adevărate probleme, ce pot pune viața în pericol. Astfel, identificarea hipocalcemiei și hipomagneziemiei duce la evitarea riscului de dezvoltare a aritmiilor cardiace și, implicit, a riscului de deces. De asemenea, la pacienții cu PA, valorile glicemiei necesită monitorizare la 8 ore, pentru a se evita fenomenele de hipoglicemie sau hiperglicemie.

Utilizarea antibioterapiei

Utilizarea profilactică de rutină a antibioticelor în PA, indiferent de formă (ușoară/severă), nu este recomandată. Leucocitoza cu neutrofilie prezentă la internare nu reprezintă un marker de infecție, ci este o leucocitoză reactivă. De asemenea, nu se recomandă antibioterapie la pacienții cu necroze sterile. Singura indicație a antibioticelor în pancreatita acută o reprezintă necrozele infectate. Astfel, la pacienții cu necroză pancreatică/extrapancreatică, al căror status se deteriorează sau nu se ameliorează la 7 – 10 zile de la internare, se ia în considerare infectarea necrozelor. În această situație, se recurge fie la biopsie prin aspirație cu ac fin, ghidată imagistic cu culturi și antibiogramă, fie la antibioterapie empirică.

Clasele de antibiotic utilizate în necrozele infectate sunt carbapenemele, chinolonele și metronidazolul.

Nutriția

Principiile tradiționale în conduita terapeutică a PA au indicat repaos digestiv, pentru a limita secreția exocrină pancreatică. Deși ani la rând s-a acceptat această teorie, studiile recente cu privire la importanța microbiomului intestinal și a menținerii integrității barierei intestinale susțin introducerea timpurie a nutriției enterale.

Nutriția enterală previne atrofia mucoasei intestinale și astfel reduce riscul de translocare bacteriană și de infecții intraabdominale. Nutriția parenterală totală trebuie evitată, pentru a preveni complicațiile infecțioase.

 Astfel, în PA ușoară se recomandă inițierea timpurie a nutriției, momentul optim fiind considerat atunci când durerea abdominală s-a redus, iar markerii inflamatori sunt în ameliorare. În formele severe de PA,  nutriția se reia după resuscitare completă, de obicei după 48 de ore, fie prin dietă enterală normală, dacă se tolerează, fie prin alimentație enterală pe sondă nazo-gastrică.

S-a demonstrat că nutriția enterală, comparativ cu cea parenterală, scade riscul de sepsis, insuficiență de organ, necesitatea intervenției chirurgicale și riscul de mortalitate.

Abordarea pacientului care are PA indusă de alcool

Pacienții cu PA indusă de abuzul de alcool sunt o adevărată provocare pentru întreg personalul medical. Nu de puține ori, aceștia pot avea nevoie de profilaxia sevrajului etanolic, pentru a putea crește complianța la tratament. Controlul sevrajului etanolic se poate realiza cu benzodiazepine, tiamină, acid folic și multivitamine. Pentru a preveni recidiva pancreatitei la acești pacienți, la externare se recomandă vizite de urmărire în ambulatoriu, într-un serviciu de specialitate, pentru a depăși adicția.

Când și cui facem colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP)?

Momentul și indicația ERCP-ului reprezintă un subiect dezbătut de zeci de ani, la care încă se caută răspunsuri pertinente.

 Actualmente, ERCP-ul este recomandat pentru cazurile cu obstrucție persistentă de cale biliară principală (CBP) sau cu dovezi de colangită. În cazul în care se preconizează o evoluție ușoară a bolii, fără semne de obstrucție a CBP, se ia în considerare tratamentul conservator, fără ERCP (beneficiul nu depășește riscurile).

Indicațiile ERCP:

• de urgență (în primele 24 de ore): – PA biliară, cu colangită;
• precoce (în primele 48 – 72 de ore): – PA biliară cu obstrucție persistentă, fără colangită.

Colecistectomia precoce laparoscopică vs. colecistectomia tardivă în PA biliară?

O altă dilemă în managementul pancreatitei acute de cauză biliară este momentul colecistectomiei. Acesta este controversat și trebuie să se axeze pe siguranța și eficacitatea procedurii.

Astfel, colecistectomia laparoscopică în cursul primei internări se recomandă în formele ușoare de PA biliară, după ameliorarea simptomelor, și la pacienții care au beneficiat de ERCP și sfincterotomie. Colecistectomia tardivă este rezervată cazurilor cu colecții peripancreatice, momentul operator amânându-se până la soluționarea/stabilizarea colecțiilor și ameliorarea inflamației acute.

Gestionarea colecțiilor pancreatice

Abordarea colecțiilor pancreatice reprezintă un alt subiect controversat. Din punct de vedere istoric, pacienții cu forme necrozante beneficiau de laparotomie și necrosectomie precoce. Ulterior, s-a renunțat la această abordare, întrucât nu s-au dovedit beneficii ale intervenției precoce, observându-se că temporizarea acesteia evită exacerbarea inflamației. Astfel, a luat naștere strategia step-up cu drenaj percutan, endoscopic, și în cele din urmă, chirurgia deschisă, cu necrosectomie sau debridare retroperitoneală. Indiferent de terapia aleasă, momentul optim de abordare al colecțiilor este atunci când acestea sunt stabile (peste 4 săptămâni).

Tromboza în sistemul venos splahnic – a anticoagula sau nu?

Tromboza în sistemul venos splahnic poate apărea în 15% din cazurile de PA necrozantă și atunci ne punem întrebarea dacă anticoagulăm sau nu. La 1/3 dintre pacienți, s-a observat recanalizarea spontană a acestei tromboze, însă în absența acesteia pot apărea și complicații precum ischemia intestinală sau insuficiența hepatică. Pe de altă parte, progresia trombozei poate duce la hipertensiune portală, cu dezvoltarea varicelor și, implicit, creșterea riscului de efracție variceală (hemoragie). Astfel, ne aflăm într-un cerc vicios: pe de-o parte, există riscurile trombotice (ischemie, insuficiență hepatică, dezvoltarea hipertensiunii portale), pe de altă parte există riscurile anticoagulării (hemoragie). Totuși, putem ajunge la hemoragie și în absența anticoagulării (dezvoltarea hipertensiunii portale). Ce facem? Se efectuează raportul risc – beneficiu, individualizat pentru fiecare pacient, deci responsabilitatea cade pe umerii clinicianului. Aceasta este o dovadă clară a motivului pentru care pancreatita acută, împreună cu complicațiile sale, reprezintă o adevărată provocare în practica medicală.

Concluzii

1. Resuscitarea volemică cu fluide moderat – agresivă, cu ajustarea la 6 și 24 de ore, în funcție de obiective, este piatra de temelie în tratamentul conservator al PA.
2. Se preferă hidratarea cu soluție Ringer lactat, deoarece reduce incidența inflamației sistemice.
3. Complicațiile metabolice, precum hipocalcemia, hipomagneziemia, hipoglicemia sau hiperglicemia, nu trebuie neglijate.
4. Utilizarea antibioticelor în pancreatita neinfectată NU este recomandată.
5. Nutriția enterală trebuie reluată cât mai curând posibil.
6. Profilaxia sevrajului alcoolic crește complianța la tratament.
7. Timingul ERCP-ului depinde de prezența/absența colangitei.
8. Momentul colecistectomiei depinde de forma PA și se axează pe eficacitatea și siguranța procedurii.
9. Strategia step-up lasă în urmă laparotomia.
10. Povara anticoagulării rămâne la aprecierea clinicianului, în funcție de individualizarea cazului.

Referințe bibliografice:

1. Seppänen H, Puolakkainen P. Classification, Severity Assessment, and Prevention of Recurrences in Acute Pancreatitis. Scandinavian Journal of Surgery. 2020; 109(1):53–58. doi: 10.1177/1457496920910007;
2. Chatila AT, Bilal M, Guturu P. Evaluation and management of acute pancreatitis. World J Clin Cases. 2019 May 6; 7(9):1006–1020. doi: 10.12998/wjcc.v7.i9.1006. PMID: 31123673; PMCID: PMC6511926;
3. Goodchild G, Chouhan M, Johnson GJ Practical guide to the management of acute pancreatitis Frontline Gastroenterology 2019; 10:292–299;
4. Amanda Mandarino Alves, Erika Yuki Yvamoto, Maira Andrade Nacimbem Marzinotto, Ana Cristina de Sá Teixeira, Flair José Carrilho, SARS-CoV-2 leading to acute pancreatitis: an unusual presentation, doi: 10.1016/j.bjid.2020.08.011
5. Manrai M, Dawra S, Singh AK, Jha DK, Kochhar R. Controversies in the management of acute pancreatitis: An update. World J Clin Cases2023; 11(12): 2582–2603 [PMID: 37214572 DOI: 10.12998/wjcc.v11.i12.2582];
6. Noor J. Sissingh, Jesse V. Groen, Dylan Koole, Frederikus A. Klok, Bas Boekestijn, Thomas L. Bollen, Hjalmar C. van Santvoort, Robert C. Verdonk, Bert A. Bonsing, Casper H.J. van Eijck, Jeanin E. van Hooft, J. Sven D. Mieog, Therapeutic anticoagulation for splanchnic vein thrombosis in acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis, Pancreatology, Volume 22, Issue 2, 2022, Pages 235–243, ISSN 1424–3903, https://doi.org/10.1016/j.pan.2021.12.008.

Dr. Teodora Lupu

Medic rezident gastroenterologie, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, București