Pancreatita acută: mituri demontate

Pancreatita acută recunoaşte o incidenţă în creştere în secţiile chirurgicale de urgenţă. De asemenea, din totalul cazurilor, ponderea formelor moderate şi severe, însoţite de durere intensă, cu prognostic infaust, a crescut. Necrozele extinse, edemul, inflamaţia, sindromul de compartiment duc la interesarea plexului celiac cu durere intensă, de multe ori de tip şocogen.

În ultima perioadă asistăm la o inversare a principalilor poli etiologici ai pancreatitelor acute. Etiologia toxic-nutrițională tinde să o depășească pe cea biliară, cu predominanţa mai mare a formelor moderate şi severe. Etiologia biliară (litiaza biliară), împreună cu cea toxică (consumul de alcool), sunt răspunzătoare de aproximativ 80% din cazurile de pancreatită. Printre alte cauze, mai rare, le amintim pe cele medicamentoase, vasculare, metabolice, iatrogene, infecţioase, posttraumatice şi postoperatorii.

Clasificare

Pancreatita acută, sau „marea dramă abdominală”, aşa cum a fost descrisă de Dieulafoy, a fost definită şi clasificată în urma unor conferinţe de consens, cum au fost cele de la Marseille, Ulm sau Atlanta (cele mai cunoscute).

În 2006, Working Group Classification recunoaşte două mari categorii patogenice, pancreatitele acute edematoase sau necrotice (cu necroze sterile sau infectate) şi colecţiile lichidiene din pancreatita acută. Acestea, după momentul de apariţie în evoluţia bolii, se clasifică şi ele în două categorii, apărute înainte, respectiv după patru saptămâni de la debutul bolii.

În funcţie de severitate, în 2006 Grupul de lucru împarte pancreatitele acute în forme uşoare şi severe. Pancreatitele acute uşoare reprezintă aproximativ 85% din totalitatea pancreatitelor, sunt fără insuficienţă de organ şi sunt însoţite de o mortalitate mică, de aproximativ 1%.  Pancreatita acută severă se defineşte ca pancreatita ce prezintă insuficienţă unică sau multiplă de organ. Această formă este răspunzătoare de aproximativ 15% dintre pancreatitele acute şi se însoţeşte de o mortalitate crescută, ce poate ajunge la 7-10%.

Gravitatea unei pancreatite nu se corelează şi nu este superpozabilă peste clasificarea histopatolgică. Pot exista forme severe de pancreatită acută edematoasă, precum, la fel de bine, apariţia necrozelor nu înseamnă automat pancreatită acută severă. R. Bittner, în 1999, a postulat că diferenţierea în pancreatite blânde sau severe este insuficientă şi că este absolut necesar să ne bazăm pe scoruri.

Mai recent, în 2012, la Conferinţa de Consens a Grupului de lucru sunt revizuite clasificarea Atlanta şi definiţiile în pancreatita acută, iar clasificarea în funcţie de severitate recunoaşte 3 categorii:

1. pancreatita acută uşoară, care are aceeaşi definiţie: pancreatita acută fără insuficienţă de organ;
2. pancreatita acută moderată: cu insuficienţă tranzitorie de organ (ce durează sub 48 de ore), sau care se însoţeşte de complicaţii locale, sau de exacerbarea bolilor comorbide;
3. pancreatita acută severă: pancreatita acută cu insuficienţă persistentă de organ (peste 48 de ore).

Resveratrolul, posibil aliat în terapia antitumorală

În ceea ce priveşte metodele imagistice de diagnostic, teorii moderne arată că tomografia cu substanță de contrast este implicată în accentuarea leziunilor microvasculare din parenchimul pancreatic. Scanarea CT este de evitat în faza timpurie a PA severe. Preocupările repetate de clasificare, revizuirile periodice ale definiţiilor de lucru arată heterogenicitatea formelor evolutive ale pancreatitelor acute. Aplicarea unor şabloane rigide formelor de boală se dovedeşte adeseori dificilă.

Tratament

Tratamentul pancreatitei acute (PA) severe a devenit treptat mai puțin agresiv, fiind influențat de tendința chirurgicală modernă minim-invazivă. Este firesc ca acest comportament terapeutic să fie adaptat fiecărui pacient, implicând efortul unei echipe multidisciplinare (chirurg, specialist anestezie-terapie intensivă, gastroenterolog, radiolog etc.).

Dacă PA – forma ușoară – este o suferință de „o săptămână”, persistența locală/sistemică a inflamației pancreatice semnifică probabilitatea unei complicații. Beneficiile decompresiei gastrice şi întreruperea alimentației orale (nil per os), în primele 48-72 de ore, pe care se punea mare accent în trecut, nu au beneficii confirmate de multiple metaanalize. Sonda nazo-gastrică, folosită pentru decompresia gastrică are beneficii doar când apar vărsături în ileusul gastric sau în obstrucția duodenală prin edem pancreatic, fiind rezervată acestor cazuri.

Nutriţia parenterală în cazurile grave de pancreatită acută, în terapie intensivă, a fost înlocuită treptat cu nutriţie enterală pe sondă transduodenală sau prin jejunostomie, care are beneficii superioare. Calea enterală de nutriţie este preferată: evită ileusul gastric, favorizează troficitatea (enterocitul se hrăneşte în proporţie de 80% din lumen, prin absorbţie şi doar aproximativ 20% hematogen), favorizează motilitatea enterală (peristaltică), scade translocaţia bacteriană şi riscul infectării necrozei.

Antibioterapia intravenoasă, se administrează de la debut în formele severe pentru profilaxia infectării țesutului necrotic. Imipenem (spectru larg, concentrații mari în parenchimul pancreatic) este de elecţie, unic sau în asociere cu un antimicotic (fluconazol) pentru profilaxia suprainfecției micotice a necrozelor pancreatice. În mod curent, se administrează antibiotice în toate cazurile de PA biliară (folosesc în cazurile când este asociată o colangită ascendentă).

Opioidele erau clasic considerate proscrise în pancreatită, din cauza unui posibil efect de spasm al sfincterului Oddi, cu agravarea procesului de pancreatită. Curent, se consideră că beneficiile în întreruperea cascadei fiziopatologice a durerii depăşesc riscurile. În plus, mai multe studii efectuate nu au constatat că ar creşte morbiditatea.

Tratamentul chirurgical în pancreatita acută are indicaţii precise, reprezentate de etiologia biliară (indicaţie tardivă) şi complicaţii (abces, hemoragii, pseudochist). Tentativele istorice de pancreatectomie precoce, lavaj peritoneal sau de rezecție pancreatică în pancreatita acută severă, în etapa de debut, sunt asociate cu mortalitate nepermisă şi nu previn apariția infecției intraabdominale.

Laparotomia exploratorie este indicată doar pentru urgențe chirurgicale majore (de tipul sindromului de compartiment abdominal), fiind demonstrat că afectează negativ evoluția bolii, crescând mult incidența complicațiilor infecțioase.

Sfincterotomia endoscopică (ERCP) este singura manevră terapeutică aferentă primei săptămâni de evoluţie, care trebuie realizată în pancreatita acută biliară, mai ales dacă există colangită asociată și/sau litiază de cale biliară principală.

Interviu șef lucrări dr. Bogdan Socea

Intervenția chirurgicală în primele 3 săptămâni de evoluţie este asociată cu risc de pierdere sangvină substanțială și rezultate slabe. Consecutiv, trebuie făcut orice demers terapeutic pentru a temporiza laparotomia până la peste 4 săptămâni de la debutul pancreatitei și chiar mai mult. Acest interval de minimum 4 săptămâni permite rezoluția treptată a proceselor de tip inflamator, rezorbția colecțiilor sau maturarea și definitivarea lor în colecții cu perete propriu – pseudochist.

În concluzie, pancreatita acută, în mod obișnuit o boală de severitate medie, poate fi letală în forma sa severă. Ultima decadă a permis înțelegerea etiopatogeniei și dezvoltarea tratamentului (antibioterapie, abord minim-invaziv, necrozectomie etc.). Cunoașterea indicațiilor de intervenție operatorie va avea impact pe morbiditate și mortalitate. Se pare că abordarea mai agresivă (reintervenții planificate, laparostomie) este asociată cu o morbiditate mai crescută (hemoragii, fistule colice, defecte parietale abdominale).

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Büchler, Uhl, Malfertheiner, Sarr. Diseases of the Pancreas. Karger, 2004;
2. Charbonney E, Nathens AB. Severe acute pancreatitis: a review. Surg Infect (Larchmt). 2008; 9(6):573-8;
3. Hamada T, Yasunaga H, Nakai Y, Isayama H, Horiquchi H, Fushimi K, Koike K. Japanese severity score for acute pancreatitis well predicts in-hospital mortality: a nationwide surwey of 17901 cases. J Gastroenterol. 2013;
4. Su Mi Woo, Myung Hwan Noh, Byung Geun Kim, Chien Ter Hsing, Ji Sun Han, Seung Hee Ryu, Jeong Min Seo, Hyun Ah Yoon, Jin Seok Jang, Seok Reyol Choi and Jin Han Cho. Comparison of Serum Procalcitonin with Ranson, APACHE-II, Glasgow and Balthazar CT Severity Index Scores in Predicting Severity of Acute Pancreatitis. Korean J Gastroenterol Vol. 58 No. 1, 31-37, 2011;
5. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, Tsiotos GG, Vege SS; Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis – 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013 Jan; 62(1):102-11;
6. Sarr MG, Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Tsiotos GG, Vege SS. The new revised classification of acute pancreatitis 2012. Surg Clin North Am. 2013 Jun; 93(3):549-62;
7. Choi JH, Kim MH, Oh D, Paik WH, Park DH, Lee SS, Seo DW, Lee SK. Clinical relevance of the revised Atlanta classification focusing on severity stratification system. Pancreatology. 2014 Aug 19. pii: S1424-3903(14)00963-6;
8. Popa F, Gilorteanu H, Balalau C, Cuibac A. Propose of a new score prognostic and gravity in acute pancreatitis. Chirurgia (Bucur). 2003 Mar-Apr; 98(2):127-33;
9. Popa F, Gilorteanu H, Strambu V, Constantin V. The evolutional characteristics and therapeutic options in primary suppurative pancreatitis. Chirurgia (bucur). 1996 Jul-Aug; 45(4):183-7;
10. Martin JK Jr, van Heerden JA, Bess MA. Surgical management of acute pancreatitis. Mayo Clin Proc. 1984 Apr; 59(4):259-67;
11. Dellinger EP, Forsmark CE, Layer P, Lévy P, Maraví-Poma E, Petrov MS, et al. Determinant-based classification of acute pancreatitis severity: An international multidisciplinary consultation. Ann Surg 2012; 256:875-80;
12. Petrov MS, Windsor JA, Lévy P, Pancreatitis Across Nations Clinical Research and Education Alliance (PANCREA). New international classification of acute pancreatitis: more than just 4 categories of severity. Pancreas 2013; 42:389-91;
13. Stevenson K, Carter CR. Acute pancreatitis. Surgery 2013; 31:295-303;
14. Thandassery RB, Yadav TD, Dutta U, Appasani S, Singh K, Kochhar R. Prospective validation of 4-category classification of acute pancreatitis severity. Pancreas 2013; 42:392-6;
15. Petrov MS, Windsor JA. Conceptual framework for classifying the severity of acute pancreatitis. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2012; 36:341-4;
16. Maraví Poma E, Zubia Olascoaga F, Petrov MS, Navarro Soto S, Laplaza Santos C, Morales Alava F, et al. SEMICYUC 2012. Recommendations for intensive care management of acute pancreatitis. Med Intensiva 2013; 37:163-79;
17. Merskey H., Bogduk N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle: IASP Press, 1994;
18. Expert Panel Guidelines 2008 Postoperative Pain Management in adults and children. SFAR Committees on Pain and Local Regional Anesthesia and on Standards. Ann Fr Anesth Reanim 2009; 28(4): 403- 409;
19. Stinson J.N., Kavanagh T., Yamada J., Gill N., Stevens B. Systematic review of the psychometric properties, interpretability and feasibility of self-report pain intensity measures for use in clinical trials in children and adolescents. Pain 2006 (125) (1-2): 143-157;
20. Enweluzo C, Tlhabano L. Pain management in chronic pancreatitis: taming the best. Clin Exp Gastroenterol 2013 Sep 5;6:167-71;
21. Ahmed Ali U, Pahlplatz JM, Nealon WH, van Goor H, Gooszen HG, Boermeester MA. Endoscopic or surgical intervention for painful obstructive chronic pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:CD007884;
22. Dite P, Ruzicka M, Zboril V, Novotny I. A prospective, randomized trial comparing endoscopic and surgical therapy for cronic pancreatitis. Endoscopy. 2003;35(7):553-8;
23. Gramke HF, de Rijke JM, van Kleef M, Kessels AG, Peters ML, Sommer M, et al. Predictive factors of postoperative pain after day-case surgery. Clin J Pain 2013; 25(6):455-60;
24. Basurto Ona X, Rigau Comas D, Urrutia G. Opioids for acute pancreatitis pain. Cochrane Database Szst Rev. 2013 Jul 26;7:CD009179;
25. Quinlan J, Carter K. Acute pain management in patients with persistant pain. Curr Opin Support Palliat Care. 2012 Jun;6(2):188-93;
26. Meng W, Yuan J, Bai Z, Zhou W, Yan J, Li X. Parenteral analgesics for pain relief in acute pancreatitis: a systematic review. Pancreatology. 2013 May-Jun;13(3):210-6;
27. Peiro AM, Martinez J, Martinez E, de Madaria E, Llorens P, Horga JF, Perez-Mateo M. Efficacy and tolerance of metamizole versus morphine for acute pancreatitis pain. Pancreatology. 2008;8(1):25-9;
28. Tuennemann J, Mössner J, Beer S. Acute pancreatitis: Guideline-based diagnosis and treatment. Internist (Berl). 2014 Sep;55(9):1045-56.

Șef lucrări dr. Bogdan Socea

medic primar chirurgie generală, UMF „Carol Davila” București, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Pantelimon”