Parcursul cazului de boală profesională. Ipoteze de lucru

Liliana Râpaş M.D. Ph.D, medicina muncii, Direcţia de Sănătate Publică Bucureşti

Rezumat:

O treime din zi, o jumătate din viaţă o dedicăm profesiei! Sunteţi curioşi, medici sau pacienţi, să aflaţi cum pot fi abordate problemele de sănătate care au apărut recent la locul de muncă? Articolul prezintă într-o abordare liberă, uşor accesibilă, câteva alternative actuale spre a putea accesa şi beneficia de specialiştii potriviţi pentru o rezolvare adecvată a nevoilor dvumneavoastră de sănătate la locul de muncă. Ipotezele de lucru [1] sunt flexibile şi rămân deschise, accesul fiind asigurat atât lucrătorilor, cât şi angajatorilor, instituţiilor decidente, experţilor, consilierilor.

Cuvinte-cheie: parcurs, boală profesională, win-win

Abstract:

A third of the day, half of our life we dedicate to our profession! Are you curious, doctors and patients, to find out how your recently workplace-developed health problems can be addressed? The article presents a free and easily accessible approach of some current alternatives to be able to access and benefit from the right specialists for a proper resolution of your workplace health needs. The hypotheses [1] are flexible and stay open to workers, employees, policymakers, institutions, experts, advisers.

Keywords: follow-up, occupational disease, win-win

Incursiune în parcursul cazului de boală profesională

„O incursiune în viaţa medicului de medicina muncii – o uşă se deschide… şi lucrătorii-pacienţii, la prima oră a dimineţii, înainte de a intra la locurile de muncă din secţia de producţie, în care deja zumzetul unei noi zile creştea treptat, îşi pregăteau cu grijă echipamentele, măştile, antifoanele, mănuşile şi ochelarii de protecţie şi selectau concentraţi, introspectiv, acele câteva simptome predate la ultimul curs de promovare a sănătăţii la locul de muncă (acufene, hipoacuzie, lombalgii, artralgii, dispnee şi tuse cu expectoraţie, obstrucţie nazală, oboseală, vertij, prurit cutanat, palpitaţii şi cefalee etc.). Asistenta ordonează pentru secţia programată fişele cu factorii de risc profesional actualizate cu ultimele valori ale nivelului de zgomot, cu concentraţiile de pulberi de lemn şi solvenţi organici, tocmai sosite de la laboratorul de toxicologie a mediului industrial; chestionarele [2] sunt gata şi examinarea clinică se derulează în ritualul săptămânal, zilnic, lunar sau anual, în prezent, ca şi odinioară, cu focalizare pe semiologie şi indicaţii paraclinice, radiografii, audiometrii, spirometrii, electrocardiograme, oscilometrie, examene R.M.N., probe de laborator-acid hipuric etc.” Trecut-au peste 50 de ani și acest cuplu clasic, medic-pacient, s-a extins în perimetrul ocupaţional preventiv în triunghiul lucrător-medic specialist medicina muncii-inginer securitate şi sănătate în muncă, într-o perpetuă şi dinamică transformare în faţa noilor tehnologii, riscurilor emergente, legislaţiei moderne, pieţelor şi sistemelor de asigurări generale sau/şi specifice-ocupaţionale, politicilor integrate de mediu şi securitate, strategiilor de sănătate, într-o pendulare între globalizare şi naţional.

„Medicul continuă examinările clinice şi lucrătorii apţi deja verifică conceptul ergonomic al utilajelor (într-o corporaţie cu standard O.H.S.A.S. 18000) şi adaptează sistemul de exhaustare local şi general la parametrii de debit, viteză, umiditate potriviţi pentru poziţia de la presare a furnirului de fag, de exemplu, dar rutina zilei e întreruptă de absenţa unui coleg care nu mai ajunge în zona de producţie. Medicul depistează sindrom de obstrucţie respiratorie cu raluri bronşice şi extrasistole peste 6/min, un deficit de auz bilateral, vene safene dilatate bilateral şi, conform procedurilor (legea 319/2006, HG 1425/2006, HG 955/2010), este obligat să completeze formularul de semnalare (BP1) cu diagnosticul prezumtiv al îmbolnăvirii profesionale, câte un formular pentru fiecare diagnostic suspicionat şi în corelaţie de determinare precisă cu valorile din fişa de identificare a factorilor de risc (ex. concentraţii de pulberi de lemn depăşesc V.L.A., nivel de zgomot peste V.L.Ex. de 87 dB(A), efort fizic mare pentru poziţionarea scândurii pe axul ferăstrăului). Deşi este un lucrător cu experienţă de peste 15 ani în prelucrare lemn, apt în absenţa simptomatologiei la locul de muncă în anii precedenţi, cu un echipament de protecţie specific purtat consecvent, constată că modificarea valorilor parametrilor de investigare funcţie ventilatorie (C.V., V.E.M.S., I.P.B.) pe curba flux-volum a spirometriei, deficitul în dB la frecvenţa de 4000Hz pe audiogramă, îi vor îndrepta paşii spre clinica de medicina muncii din spitalul cel mai apropiat pentru stabilirea diagnosticului de profesionalitate al patologiei respiratorii, vasculare, O.R.L., în conformitate cu lista oficială din HG 955/2010 ce modifică şi completează HG 1425/2006, reglementări prin care se adaptează experienţei româneşti cele trei liste de boli profesionale [2], europeană, cea a O.M.S. şi a I.L.O.”

Un lucrător, în urmă cu 20-30 de ani, într-un context clinic şi de lucru similar, ar fi declanşat un sistem de inspecţie de muncă şi sanitar direcţionat spre verificarea normativelor de mediu, tehnologice, de protecţie a muncii, echipamente de lucru şi protecţie, sisteme de ventilaţie ş.a. spre stabilirea contravenţiilor şi obligaţiilor de remediere tehnologică cu constrângeri temporare, cu anchete pentru declararea bolii profesionale şi sancţiuni pentru actorii din contextul de muncă.

Bolile profesionale [2] (acele afecţiuni care se produc ca urmare a exercitării unei meserii sau profesiuni, cauzate de factori nocivi fizici, chimici sau biologici, caracteristici locului de muncă, precum şi de suprasolicitarea diferitelor organe sau sisteme ale organismului, în procesul de muncă) sunt definite prin legislaţia sănătăţii şi securităţii în muncă şi în tratate de boli profesionale şi grupate într-un număr de categorii în creştere; reprezentau un stigmat profesional cu potenţial de diminuare a capacităţii de muncă, pensionare pentru invaliditate, aspru criticate şi sancţionate în raporturile de muncă stabilite în colectivele din întreprinderi industriale, agricole, comerţ, minerit, metalurgie etc. Fiind în cea mai mare parte boli cu debut insidios, erau depistate tardiv şi, anchetate în perspectiva declarării, determinau creşterea indicatorilor de morbiditate profesională (prevalenţă, incidenţă) [3] cu un absenteism ridicat ce amprenta productivitatea, pe care se punea un accent deosebit în acele timpuri când lucrătorul avea 48 de ore de lucru pe săptămână şi un timp de recuperare-refacere săptămânal mai mic. Un indicator de incidenţă în creştere pentru un sector de activitate sau pentru o întreprindere genera critici dure şi sancţiuni, el reflectând impactul tehnologiei, mediului de muncă, măsurilor de protecţie, organizatorice asupra sănătăţii lucrătorului, pentru care sistemul medical era structurat, specializat şi bugetat, dar caracterizat totuşi prin intervenţii externe individului/lucrătorului, acesta fiind convins că soluţiile aparţin factorilor de decizie într-o proporţie mult excedentară sinelui. Frica de a pierde locul de muncă, atunci, ca şi acum, paraliza articulaţiile sistemului medical-întreprindere-lucrător, astfel că, în mentalul colectiv/individual, bolile profesionale erau negate şi, în consecinţă, deşi depistate erau nedeclarate, având un comportament statistic de tip „iceberg”. Astfel, la nivel naţional, numărul cazurilor noi s-a situat în jurul a 2 000/an [4] (populaţie activă aproximativ 8,5 milioane) în ultimele două decade ale secolului trecut şi aproximativ 1 000-1 500/an (populaţie activă ocupată aproximativ 4,8 milioane) în primele două decenii ale mileniului trei.

Dileme

Pacientul nostru, subiectul de astăzi, e în dilemă birocratică, spitalul având nevoie de un set de documente spre a accepta internarea şi a demara investigaţiile paraclinice diagnostice şi de expunere internă, sub constrângere temporară (de 3, maximum 7 zile) stabilită de finanţator-asigurator reprezentat de fondul de asigurări pentru accidente de muncă şi boli profesionale din Casa Naţională de Pensii Publice, înfiinţat prin legea 346/2002 [5] în vigoare pentru colectare fonduri din 2005 şi funcţională pentru lucrătorii asiguraţi, din 2007. Sunt necesare: un bilet de trimitere de la medicul de familie, cel puţin o fişă de identificare a factorilor de risc profesional de la specialistul în securitate şi sănătate în muncă (de preferat câte una şi pentru locurile de muncă anterioare sau anii precedenţi), istoricul medical al stării de sănătate în sinteză a medicului de medicina muncii, adeverinţă/carte/contracte de muncă, card de sănătate. În absenţa unui sistem informatic integrat, drumurile sunt istovitoare şi pun la încercare răbdarea pacientului, dar şi a medicilor specialişti medicina muncii atât din cabinet, dar şi din spital.

Angajatorul, strivit sub povara fiscalizării muncii, prin dubla asigurare socială, de sănătate şi specială-accidente de muncă şi boli profesionale, cu serviciile de medicina muncii şi de securitate-sănătate în muncă (SSM) externalizate, cum este trendul modern, ezită să furnizeze documentele stabilite de asigurator pentru ca procedura de diagnosticare-cercetare-declarare-înregistrare-compensare [5] a bolilor profesionale să fie derulată; deşi plăteşte lunar primă de asigurare pentru acest fond public spre a asigura lucrătorii care sunt în perimetrul său de lucru tocmai pentru evenimente ocupaţionale, este derutat, convins fiind că a respectat standardele şi legislaţia, a contractat servicii preventive – securitate şi sănătate în muncă şi medicina muncii, a organizat şi asigurat în cele două sisteme publice de sănătate a lucrătorilor şi, astfel, este necompliant la practica medicală asigurată pentru riscuri şi evenimente de la locul de muncă, încă un tribut adus temerilor de odinioară, amenzi, contracte suspendate, locuri de muncă schimbate/pierdute, fabrici închise definitiv sau temporar.

Pacientul nostru se internează în clinica de medicina muncii, unde, în cadrul anamnezei detaliate, medico-profesionale, medicul de medicina muncii curant află că în ruta profesională, la cei 15 ani lucraţi în industria mobilei, se adaugă 6 ani lucraţi în turnătorie de fontă-atelier miezuri, unde expunerea la răşini şi la o concentraţie de pulberi cu conţinut de SiO2 l.c. aduce o nouă abordare clinică a sindromului respirator cu noi investigaţii paraclinice, radiografie pulmonară standard, spirometrie, bronhoscopie cu o eventuală puncţie a nodulilor pulmonari, în cazul în care Comisia de pneumoconioze constituită la nivelul spitalului o va solicita expres în elucidarea diagnosticului diferenţial al patologiei profesionale, cunoscut fiind gradul diferit de afectare a integrităţii organismului reflectat în cote de compensaţii/despăgubiri diferite (pneumoconioza-silicoza fără răsunet funcţional respirator beneficiază de o sumă de minimum două salarii medii nete pe economie, în timp ce bronşita profesională/BPOC/alveolita alergică extrinsecă prin expunere la pulberi de lemn sau răşini, cu/fără răsunet funcţional, beneficiază de terapie şi cure balneoclimaterice fără sume compensatorii). Sunt convocaţi pentru consultul interdisciplinar cei 3-5 medici primari/universitari de medicina muncii împreună cu medicul radiolog pentru a analiza documentele medicale şi profilul expunerii profesionale spre a stabili diagnosticul de profesionalitate, emite decizia şi completa registrul electronic al pneumoconiozelor. Comisiile de pneumoconioze au un cadru de reglementare distinct (ordin emis de Ministerul Sănătăţii în 2016 cu respectarea recomandărilor I.L.O.), dar şi un parcurs istoric, ele fiind constituite ad-hoc, iniţial în zonele miniere, unde medicii, inginerii, radiologii, sindicaliştii erau convocaţi spre a diagnostica pneumoconiozele-boala profesională cea mai fecventă în ani ’60-’70, cu un debut precoce (vârsta medie 45 ani) la concentraţii mari de SiO2 şi evoluţie gravă spre insuficienţă respiratorie şi deces sub vârsta de 65 de ani. În prezent, există ghiduri de diagnostic [6] şi recomandare europeană pentru un timp minim de expunere, opozabile în justiţie, standardizare a imaginilor radiografice specifice stadiilor evolutive, informatizare a logisticii, stocării datelor şi monitorizării pacienţilor la risc pneumoconiogen, care facilitează diagnosticul şi supravegherea acestor pacienţi, cu/fără expunere succesivă/concomitentă. Consultul interdisciplinar se lărgeşte pentru pacientul nostru, opinia pneumologului şi alergologului fiind relevante pentru încadrarea diagnostică, clinică, imagistică, funcţională, anatomo-patologică, terapeutică, planului de supraveghere medicală profilactică ulterioară la locul de muncă şi expertizei spre stabilire a procentului de diminuare a capacităţii de muncă. Medicul curant de medicina muncii îşi sporeşte capacitatea de persuasiune spre agregare coerentă a celorlalţi specialişti în beneficiul pacientului cabinetului/clinicii de medicina muncii.

Audiograma tonală de screening, în conducere osoasă şi aeriană, indicată la cabinetul de medicina muncii, întrucât valorile determinate ale nivelului de zgomot variau între 82 şi 89 dB(A) (depăşind valorile limită de expunere de 85 dB(A)-auditiv, respectiv 87 dB(A)-sursă, care declanşează acţiunea [5] şi impun supraveghere medicală paraclinică) relevă, în contextul unei expuneri, cu protecţie antifoane cască sau poliuretanice sau mulaj individualizat, de peste 15 ani, instalarea unui deficit de auz de peste 25 dB(A) la frecvența de 4 000Hz, cu un P.A.M. normal, cu menţinere şi după corecţia de presbiacuzie corelată vârstei de 58 de ani a pacientului nostru. Respectarea criteriilor de diagnostic clar definite în legislația specifică este deosebit de importantă pentru pacient, întrucât indicarea patologiei de auz ca fiind profesională declanşează, la nivelul asiguratorului de boli profesionale, procedura de protezare auditivă, compensată, dar, desigur, numai după declararea bolii profesionale şi includerea în sistemul statistic EUROSTAT de către medicii de specialitate medicina muncii din direcţia de sănătate publică judeţeană, respectiv compartimentul de sănătate ocupaţională din institutul naţional de sănătate publică [4]. Consultul interdisciplinar se extinde cu examinarea O.R.L., cu diagnosticare, indicaţie terapeutică şi de supraveghere audiometrică, protecţie cu antifoane (ghid selecţie în fig.1) fără protezare auditivă.

fig.1

După cinci zile petrecute în spital, cu parcurgerea tuturor protocoalelor diagnostice şi terapeutice, consult interdisciplinar şi în comisii, cu respectarea sistemului de codificare C.I.M., a sistemului D.R.G., a procedurilor impuse de casa de asigurări de sănătate combinate cu cele stabilite prin contractul clinicii cu fondul de asigurări de boli profesionale din casa de pensii publice, pacientul nostru a acumulat o documentaţie [5] aproape completă pentru cele două diagnostice de îmbolnăvire determinată de factori nocivi de la locul său de muncă.

Oare drumul se termină aici?

Până în anii 2010, cazurile de îmbolnăvire prezumtiv profesională se semnalau de către orice medic care depista o posibilă etiologie ocupaţională, prin transmiterea formularului BP1, cu diagnosticul precizat de clinică inclus, către specialiştii de medicina muncii din autorităţile/direcţiile de sănătate publică judeţene, care erau în posesia catagrafiei tuturor agenţilor economici din teritoriul de jurisdicţie, spre a fi cercetat şi declarat, de către o echipa mixtă, constituită din medic medicina muncii (cu expertiză privind condiţiile de muncă) şi inspector de muncă (cu portofoliu sectorial, de ex., operatori economici din industria mobilei, chimie, metalurgie, alimentaţie publică etc.), cu respectarea unei proceduri reglementate prin lege/norme generale de protecţie a muncii, cu emiterea formularului de declarare a bolii profesionale, BP2, document statistic, care permitea conceperea sintezei naţionale, morbiditatea profesională din România [4] şi indicatorii specifici, rate de prevalenţă şi incidenţă, per unităţi administrative şi economice. Similar, se derula şi procedura de anchetare şi declarare a accidentelor de muncă, soldate în final cu emiterea formularului F.I.A.M. şi realizarea raportului naţional la nivelul inspecţiei muncii. Pacientul cu boală profesională declarată putea beneficia de un alt loc de muncă, un program de lucru flexibil, supraveghere medicală şi terapeutică prin medicii de medicina muncii cu praxis privat, expertiză a capacităţii de muncă ș.a. Din 2007, prin implicarea asiguratorului pentru boli profesionale, în respectarea principiului responsabilităţii angajatorului, care plăteşte primele pentru un fond distinct în cadrul casei de pensii publice, se realizează relaţia directă angajator plătitor-asigurator-pacient/lucrător, pacientul putând beneficia pe lângă diagnostic şi internare în clinica de medicina muncii şi de compensaţii băneşti pentru atingerea integrităţii, cursuri pentru reconversie profesională, cure în anumite staţiuni balneare, protezare cu dispozitive medicale.

Astfel, parcursul cazului de boală profesională se ramifică:

sistemul, prin autorităţile/direcţiile de sănătate publică-medicină ocupaţională care desfăşoară cercetare-declarare-evidenţă-raportare, preia documentaţia (direct sau în sistem informatizat), fie de la medicii curanţi, fie de la pacienţi, spre analiză şi sinteză [4] cu previziuni şi planuri pe termen mediu şi lung, recomandări generale şi specifice sectoarelor diverse (financiar, comerţ, agricultură, transporturi, comerţ ş.a.) spre o atitudine adaptată introducerii conceptului de sănătate în toate politicile [7] (de mediu, transporturi, de ocupare etc.);
pacientul, în mod individual, poate alege să se adreseze asiguratorului pentru compensaţii sau medicilor curanţi (specialişti şi/sau de familie) pentru continuarea terapiei sau medicilor de medicina muncii pentru supraveghere la locul de muncă în relaţie cu noxele monitorizate de angajator sau medicilor de familie pentru completarea dosarului medical de la casa de asigurări de sănătate;
angajatorul nostru, aflat în posesia unui document-proces verbal de cercetare a cazului de boală profesionala emis de autoritatea locală/direcţia de sănătate publică-medicina muncii, se poate concentra pe măsuri de protecţie individualizate, retehnologizare în secţia-locul de muncă cu noxe, re-evaluare a riscului pentru ajustare coeficient de asigurare, expertiză a condiţiilor de muncă pentru ajustare contracte individuale de muncă etc.

Ipoteze de lucru

Această abordare, pentru a fi de tip “win-win” pentru toţi actorii implicaţi (lucrător-pacient, medici medicina muncii, angajator, asiguratori de sănătate sau de risc pentru evenimente survenite la locul de muncă, politicieni şi inspectori, experţi S.S.M.), se confruntă permanent cu acea barieră mentală survenită din teama de sancţiuni şi pierdere a locului de muncă. Astfel, s-au imaginat diverse ipoteze de lucru [1]: respectarea confidenţialităţii relaţiei medic-pacient, simplificarea sancţiunilor, promovarea informării şi comunicării, informatizarea securizată, responsabilizarea pacientului, precum şi a angajatorului, lărgirea bazei de acces la servicii medicale primare articulate cu cele de specialitate medicina muncii, bonusuri pentru politici de ocupare sănătoase la nivelul angajatorului [7], extinderea perioadelor de repaus, pachete de servicii-terapii per tipologie cazuri, politică de pensionare articulată cu condiţiile de muncă şi expertiză a capacităţii de muncă şi, nu în ultimul rând, o comisie de experţi de medicina muncii constituită la nivel naţional în baza legii 319/2006, reprezentând toţi factorii organizatorici responsabili de securitatea şi sănătatea în muncă la nivel naţional, oferă soluţii pentru pacienţii nemulţumiţi sau angajatorii cu obiecţii, pentru punerea în plată la nivelul asiguratorul de accidente de muncă şi boli profesionale.

Bibliografie:

A. Paleologu, Ipoteze de lucru, Ed. Cartea Românească, Bucureşti, 1980 republicat după 1990.
A. Cocârlă (sub coordonare). Medicina ocupaţională, volum 1, Ed. Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2009.
L. Râpaş, Occupational diseases evidence, Framing Occupational diseases, under I.C.O.H. – Scientific Committee on History of Prevention of Occupational and Environmental Diseases, Rotterdam, 2014.
http://www.insp.gov.ro/cnmrmc/images/rapoarte/Raport-Morbiditate-Romania-2015.pdf.
Colecţia Monitorul Oficial 2002–2016; Legea securităţii şi sănătăţii în muncă 319/2006, HG 1425/2006, HG 355/2007, HG 1169/2011, HG493/2006, Legea 346/2002 republicată 2014.
Silicoza – Ghid de Practică Medicală, Revista Română de Medicina Muncii 2010;61(1-2):4-11.
L. Râpaş, Boala profesională – un motor pentru politicile de sănătate ocupaţională, Revista medicală română, LIX,2:91-92, Bucureşti, 2012.