Particularități ale bolii inflamatorii intestinale la pacienții geriatrici

 Rezumat:

La nivel global, speranța de viață este în creștere. Vârsta reprezintă principalul factor neinfluențabil care produce modificări de structură și de funcție la nivelul sistemului digestiv. Afecțiunile digestive localizate la nivelul rectului și colonului reprezintă un proces inflamator cu o evoluție de lungă durată și sunt asociate cu o scădere a calității vieții pacienților geriatrici. Din cauza polipatologiei vârstnicului, polimedicația face ca evaluarea și tratamentul bolii inflamatorii intestinale să fie dificil de stabilit.

Cuvinte-cheie: vârstnici,  îmbătrânire, boală inflamatorie intestinală

Abstract:

Life expectation is globally increasing. Age is the main unaffected factor that produces structural and fuctional changes in the digestive system. Localized in the rectum and colon, digestive diseases represent an inflammatory and long-lasting process and are associated with decreasing quality of life for geriatric patiens. Because of the elderly’s polypathology, polypharmacy makes the evaluation and treatment of inflammatory bowel diseases difficult to establish.

Keywords: elderly, ageing, inflammatory bowel disease

În ultimele două decenii, incidența și prevalența bolii inflamatorii intestinale sunt în creștere. Se estimează că persoanele vârstnice care sunt diagnosticate cu acest tip de afecțiune reprezintă 3% – 17,8% din populația generală [1]. Provocările cu care se confruntă clinicianul în managementul bolii inflamatorii intestinale la pacienții vârstnici apar ca urmare a comorbidităților asociate și polimedicației care determină interacțiunile medicamentoase. În prezent, nu există un consens în literatura de specialitate privind managementul în cazul pacienților geriatrici cu boli inflamatorii intestinale.

Bolile inflamatorii intestinale la vârstnici sunt de două tipuri: boala Crohn și colita ulcerativă. Creșterea incidenței la nivel mondial a bolii inflamatorii intestinale în contextul îmbătrânirii populației va contribui la creșterea numărului de pacienți geriatrici cu acest tip de afecțiuni digestive.

Epidemiologie

Incidența maximă a bolii inflamatorii intestinale este cuprinsă între 20 și 39 de ani, însă un al doilea vârf este cuprins între 50 și 70 de ani. În cazul segmentului de populație vârstnică, incidența scade odată cu înaintarea în vârstă, astfel: 65% dintre pacienți au vârste cuprinse între 60 și 70 de ani, 25% au vârste între 70 și 80 de ani și doar 10% peste 80 de ani [2].

Manifestările clinice ale bolii inflamatorii intestinale la pacienții vârstnici

În general, manifestările clinice sunt similare cu cele întâlnite la pacienții mai tineri, însă există diferențe importante. Durerea abdominală și accentuarea tranzitului intestinal sunt simptome comune în boala Crohn și colita ulcerativă, însă au anumite caracteristici care le diferențiază [3].

Colita ulcerativă

• Debutează inițial la nivelul rectului, unde poate rămâne localizată la acest nivel sau se poate extinde proximal;
• Simptome precum pierdere în greutate, durere abdominală și diaree, sunt mai puțin manifestate decât la pacienții mai tineri;
• Debutul primului episod este mai sever decât la pacienții mai tineri;
• Rareori poate include manifestări extradigestive;
• Are o evoluție cronică iar pacienții cu colită ulcerativă localizată au un prognostic favorabil;
• Pacienții diagnosticați cu colită ulcerativă au un risc crescut de a dezvolta limfom non-Hodgkin și cancer de piele non-melanom.

Boala Crohn

• Localizată cel mai frecvent la nivelul colonului și ileonului distal;
• Durerea abdominală și hemoragia rectală sunt simptome mai puțin întâlnite la pacienții vârstnici;
• Manifestările inițiale la pacienții vârstnici sunt mai severe decât la pacienții mai tineri;
• Manifestările extradigestive sunt mai puțin evidente față de cele gastrointestinale;
• Cei mai mulți pacienți prezintă perioade de exacerbare și remisiuni intermitente;
• Cancerul de colon și cancerul de intestin subțire reprezintă cauza cea mai frecventă de deces prin boala Crohn.

Simptomele și manifestările bolii inflamatorii intestinale sunt variate și comune cu ale altor afecțiuni. Accesul dificil la asistența medicală specializată face ca acest tip de afecțiuni să fie adesea nediagnosticat [4]. Principalele simptome includ scăderea în greutate, durerea abdominală, prezența scaunelor diareice și anemia. De asemenea, pacienții vârstnici care suferă de boală inflamatorie intestinală nu au un istoric familial pozitiv. Se remarcă o incidență crescută a osteoporozei în rândul acestor pacienți [5].

Datele privind rata de spitalizare au raportat un procent mai mare în cazul pacienților geriatrici din cauza asocierii anemiei și a malnutriției. Complicațiile trombotice sunt mai frecvente la pacienții cu boală intestinală inflamatorie din cauza asocierii hipercoagulabilității, imobilizării prelungite la pat, deshidratării, intervențiilor chirurgicale sau ortopedice [6].

Diagnostic diferențial

Afecțiuni precum boala diverticulară, colita ischemică, diareea neinfecțioasă, diareea infecțioasă, prezintă simptome asemănătoare cu cele din boala inflamatorie intestinală. Boala diverticulară  este prezentă la aproximativ 40% dintre persoanele cu vârsta peste 70 de ani, iar cea mai frecventă complicație – hemoragia diverticulară – este un simptom întâlnit și în bolile inflamatorii intestinale [7]. Formarea abceselor, fistula și perforația la nivelul intestinului ridică dificultăți în stabilirea diagnosticului de certitudine.

Radioterapia efectuată în cazul tumorilor de prostată, tumorile ginecologice și unele medicamente, precum antiinflamatorarele nesteroidiene, pot mima sau complica bolile inflamatorii intestinale [8].

Colita infecțioasă complicată cu diaree hemoragică poate fi adesea confundată cu colita ulcerativă. Diagnosticul diferențial se face urmărind infecțiile cu: Clostridium difficile, Shigella, Eschericia coli, Salmonella, Campylobacter. Debutul acut al simptomelor și febra asociată este caracteristică. Pentru confirmarea diagnosticului se va efectua coprocultura.

Tratament

Tratamentul bolilor inflamatorii intestinale constă în: inducerea și menținerea remisiunii, prevenirea complicațiilor legate de tratament și evoluție, îmbunătățirea calității vieții pacientului geriatric. În alegerea unui agent terapeutic se va ține cont de localizare, particularitățile farmacodinamice ale fiecărui agent, evoluția bolii, prezența manifestărilor extradigestive și comorbidități. Astfel, tratamentul bolilor inflamatorii intestinale la vârstnici este similar cu cel al pacienților mai tineri. Tratamentul pacienților vârstnici cu medicamente imunosupresoare crește riscul de apariție a infecțiilor oportuniste (bacteriene, virale, fungice și protozoarice). Lipsa datelor din studiile clinice privind eficacitatea medicamentelor imunosupresoare la persoanele cu vârsta peste 60 de ani limitează deciziile terapeutice.

Polimedicația este frecventă la pacienții geriatrici, astfel aceștia utilizează în medie cinci medicamente  pe zi, iar aproximativ 25% utilizează în mod regulat peste șase medicamente pe zi [9]. Astfel, alegerea tratamentului medicamentos trebuie să țină cont de comorbidități, interacțiuni medicamentoase și aderența la tratament. De asemenea, o atenție deosebită trebuie acordată condițiilor legate de vârstă, status funcțional, status cognitiv și gradul de dependență.

Aminosalicilații

Acidul 5-aminosalicilic­ (5-ASA) este utilizat ca medicament de primă intenție în cazul colitei ulcerative. Astfel, terapia combinată cu 5-ASA a formei orale cu cea topică este mai eficientă decât terapia orală în monoterapie. Reacțiile adverse frecvente includ: greață, vărsături, dureri abdominale, cefalee și erupții cutanate. Agravarea colitei ulcerative apare la mai puțin de 5% dintre pacienți și se ameliorează la întreruperea tratamentului cu 5-ASA [10].

Antibioterapia

Rolul antibioticelor în tratamentul primar al bolii Crohn este considerat de unii specialiști tratamentul de primă linie. Poate fi utilizat și în cazul pacienților care nu răspund la 5-ASA administrată timp de 4 săptămâni. Metronidazolul și ciprofloxacina sunt frecvent utilizate, în combinație, în bolile intestinale inflamatorii.

Corticosteroizii

Corticosteroizii sunt utilizați pentru a induce remisia în cazul colitei ulcerative care nu a răspuns la 5-ASA. Pacienții vârstnici cu boală inflamatorie intestinală cu administrare prelungită de corticosteroizi sunt mai susceptibili la efecte adverse grave. Tratamentul la pacienții vârstnici pe termen lung poate avea efecte secundare importante de tipul osteoporozei, osteonecrozei, fracturilor osoase. Din cauza malabsorbției de calciu și vitamina D, la vârstnici se recomandă măsurarea densității minerale osoase prin absorbțiometrie duală cu raze X în mod periodic [11]. Alte efecte secundare ale corticosteroizilor la vârstnici includ: tulburări psihice, depresie, retenție de lichide cu o importanță deosebită la pacienții cu hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă congestivă, boală renală cronică și diabet zaharat.

Ciclosporina

Ciclosporina este utilizată în cazul pacienților cu boală inflamatorie intestinală moderat severă, care nu au prezentat răspuns terapeutic la terapia convențională. Pacienții geriatrici sunt mai susceptibili de a prezenta reacții secundare la terapia cu ciclosporină. Aceasta poate interacționa cu antibioticele, cum ar fi vancomicina și gentamicina, ceea ce duce la creșterea nefrotoxicității. Inhibitorii citocromului P450, cum ar fi verapamilul și alopurinolul, scad metabolismul ciclosporinei și îi cresc concentrațiile serice [12].

Tratamentul chirugical

Eșecul terapiei medicamentoase este principala indicație a tratamentului chirurgical în cazul pacienților vârstnici cu boală inflamatorie cronică. Principalii factori care contribuie la un răspuns nefavorabil sau care contraindică tratamentul chirurgical sunt: vârsta înaintată, sexul masculin, hipoalbuminemia. Sunt important de evaluat riscurile și beneficiile intervenției chirurgicale.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Kinsella H. An Aging World: 2008, International Population Reports. 2009.
2. Charpentier C, Salleron J, Savoye G, Fumery M, Merle V, Laberenne JE, Vasseur F, Dupas JL, Cortot A, Dauchet L, et al. Natural history of elderly-onset inflammatory bowel disease: a population-based cohort study. 2014;63:423–432.
3. The Merck Manual of Geriatrics – Geriatric medicine and care of the elderly. 3 edition;2000.
4. Quezada SM, Steinberger EK, Cross RK. Association of age at diagnosis and Crohn’s disease phenotype. Age Ageing. 2013;42:102–106.
5. Greth J, Török HP, Koenig A, Folwaczny C. Comparison of inflammatory bowel disease at younger and older age. Eur J Med Res. 2004;9:552–554.
6. Abraham C, Cho JH. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 2009;361:2066–2078.
7. Bassi A, Dodd S, Williamson P, Bodger K. Cost of illness of inflammatory bowel disease in the UK: a single centre retrospective study. 2004;53:1471–1478.
8. Katz S, Pardi DS. Inflammatory bowel disease of the elderly: frequently asked questions (FAQs) Am J Gastroenterol. 2011;106:1889–1897.
9. Cross RK, Wilson KT, Binion DG. Polypharmacy and Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:1211–1216
10. Gisbert JP, González-Lama Y, Maté J. 5-Aminosalicylates and renal function in inflammatory bowel disease: a systematic review. Inflamm Bowel Dis. 2007;13:629–638.
11. Tilg H, Moschen AR, Kaser A, Pines A, Dotan I. Gut, inflammation and osteoporosis: basic and clinical concepts. 2008;57:684–694.
12. Greenwald DA, Brandt LJ. Inflammatory Bowel Disease After Age 60. Curr Treat Options Gastroenterol. 2003;6:213–225.

Dr. Oana M. Stanciu

medic specialist geriatrie și gerontologie
Centrul Medical „Sf. Sava” Pantelimon