Patologia chirurgicală a diverticulului Meckel

Dr. Iulia Dogaru, medic specialist chirurgie , Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Apostol Andrei” Constanţa

Rezumat:

Diverticulul Meckel reprezintă un diverticul congenital al intestinului subţire care apare prin obliterarea incompletă a ductului omfalomezenteric. Este ȋntâlnit la circa 2-3% din populaţie. Acesta se manifestă clinic ȋntr-un procent de 25%, necesitând intervenţie chirurgicală.

Cuvinte-cheie: diverticul Meckel, complicaţii, chirurgie

Abstract:

Meckel diverticulum is a congenital diverticulum of the small intestine, resulting from an incomplete obliteration of the omphalomesenteric duct. It occurs in 2-3% of the population. It becomes clinical apparent in 25%, demanding surgical treatment.

Keywords: Meckel diverticulum, complications, surgery

Cuprins articol

Introducere

Anatomopatologie

Clinică

Investigații imagistice

Complicații

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Diverticulul Meckel reprezintă un diverticul congenital al intestinului subţire care rezultă din ȋnchiderea incompletă a ductului omfalomezenteric (vitelin). Acest duct face legătura ȋntre sacul vitelin şi intestinul primitiv şi se obliterează ȋn săptămânile 7-8 de gestaţie. Obliterarea defectuoasă a acestui duct poate determina anomalii precum apariţia diverticulului Meckel, a unei fistule omfaloenterice, a unui cordon fibros ombilico-intestinal, a unui sinus ombilical sau a unui enterochist [2,4].

El este cel mai frecvent diverticul ȋntâlnit la nivelul anselor enterale, fiind situat la circa 50-60 cm proximal de valva ileocecală pe marginea antimezostenică [1]. Are o frecvenţă egală la femei şi bărbaţi şi o lungime de 3-5 cm.

Anatomopatologie

Din punct de vedere histopatologic acest diverticul prezintă toate straturile intestinului subţire – diverticul adevărat, având vascularizaţie asigurată de artera vitelină, ram al arterei mezenterice superioare [2,3]. La nivelul acestei structuri se pot ȋntâlni ţesuturi heterotopice: cel mai frecvent este ȋntâlnită mucoasa gastrică (50%), dar se poate decela mucoasa pancreatică, mai rar colonică, hepatobiliară sau de endometru [4]. Sunt citate cazuri ȋn care sunt prezente la acest nivel tumori neuroendocrine secretante de hormoni [5] sau tumori gastrostromale [6]. Prezenţa acestor ţesuturi explică existenţa unor complicaţii precum hemoragia, perforaţia sau ulcerul peptic cronic. A fost descris pentru prima oară de către Fabricus Hildanus ȋn 1598, dar a fost caracterizat din punct de vedere embriologic ȋn 1809 de către anatomistul german Johann Friedrich Meckel.

Clinică

Din punct de vedere clinic, cel mai adesea diverticulul Meckel este asimptomatic. Este ȋntâlnit la circa 2% din populaţie, fiind descoperit la autopsie ȋntre 0,14 și 4,5% [2]. De cele mai multe ori este asimptomatic, fiind descoperit accidental ȋn timpul intervenţiilor chirurgicale sau a explorărilor imagistice cu substanţă de contrast.

Cel mai frecvent simptom este hemoragia digestivă (20-50%), dar se poate manifesta şi prin dureri abdominale din cauza inflamaţiei locale, necesitând diagnostic diferenţial cu apendicita acută sau patologia urogenitală la femei [12]. Perforaţia diverticulului determină apariţia unei simptomatologii peritonitice de abdomen acut chirurgical, necesitând tratament chirurgical de urgenţă [10].

Un alt tablou clinic prezent este cel de ocluzie intestinală, cu distensie abdominală, dureri, vărsături şi lipsa tranzitului intestinal, determinat de mai multe cauze:

ȋncarcerarea diverticulului la nivelul unor hernii: inghinală, obturatorie, epigastrică sau hernie incizională postoperatorie, ce poarta numele de hernie Littre [3,7,8];
voluvulus al anselor de intestin subţire ȋn jurul diverticulului sau al cordonului fibros ce ȋl leagă de ombilic;
invaginaţia diverticulului la nivelul ileonului [9].

Mai rar prezenţa diverticulului Meckel poate fi sugerată de o simptomatologie nespecifică, și anume sindromul Cushing – din cauza localizării ȋn diverticul a unei tumori neuroendocrine secretante de hormoni (ACTH) [5].

Investigaţiile imagistice

Nu sunt specifice. Sângerările de la nivelul diverticulului Meckel pot fi vizualizate prin utilizarea videocapsulei endoscopice sau a scintigrafiei cu Techneţiu 99. Aceasta poate fi ȋmbunătăţită prin administrarea de blocanţi de receptori H2, ȋn cazul ȋn care cauza sângerării este mucoasa gastrică ectopică.

Pot fi utilizate şi alte investigaţii precum tomografia computerizată cu substanţă de contrast, examinarea radiologică cu bariu a intestinului subţire, enteroscopia, angiografia sau RMN abdomino-pelvin. Endoscopia digestivă superioară şi inferioară sunt folosite ȋn cazurile de hemoragie digestivă pentru a exclude alte surse ale sângerării [13].

Complicaţiile diverticulului Meckel

Hemoragia
Perforaţia
Ocluzia intestinală
Inflamaţia diverticulară
Tumorile diverticulare

Hemoragiile digestive cu punct de plecare de la nivelul diverticulului Meckel reprezintă cca. 50% din complicaţii, fiind mai frecvent ȋntâlnite la copiii de aproximativ 2 ani, ȋnsă pot apărea şi la copiii mai mari sau la adulţi [4]. Sângerarea este cauzată de prezenţa la acest nivel a unui ţesut ectopic gastric ce secretă acid sau ţesut ectopic pancreatic care secretă suc pancreatic alcalin. Acestea determină ulcerarea mucoasei ileale care sângerează. Mai rar, cauza poate fi prezenţa la acest nivel a unor tumori stromale [4,14]. Hemoragia se poate manifesta prin melenă sau sânge roşu şi poate fi ȋnsoţită de dureri abdominale cu caracter de crampă. Se asociază cu anemie feriprivă. Diagnosticul poate fi pus pe baza investigaţiilor imagistice (scintigrafie cu techneţium, videocapsulă endoscopică, angiografie) sau intraoperator ȋn cazul hemoragiilor masive care prezintă indicaţie chirurgicală de urgenţă dupa o reechilibrare preoperatorie rapidă şi, la nevoie, transfuzii sangvine.

Perforaţia diverticulară se manifestă prin tabloul clinic al unui abdomen acut chirurgical, cauza fiind evoluţia procesului de diverticulită până la cangrenă şi necroză, a perforaţiei unui ulcer peptic dezvoltat pe un ţesut ectopic gastric, prin corp străin impactat la acest nivel sau traumatic [10,12]. Mai rar, torsiunea axială a diverticulului poate duce la cangrenă, necroză distală şi perforaţie [11].

Ocluzia intestinală este o complicaţie mai frecvent prezentă la adulți [4].

Are mai multe cauze:

Volvulusul intestinului ȋn jurul diverticulului, al cordonului fibros ce ȋl leagă de ombilic sau al mezenterului;
Ȋncarcerarea diverticulului la nivelul unei hernii – hernia Littre; acestea pot fi hernii inghinale, obturatorii, epigastrice sau incizionale [3,7,8];
Invaginaţia diverticulului ȋn ansele ileale ce determină telescoparea ulterioară a acestora ȋn ileonul distal sau colonul drept – invaginaţie ileo-ileală sau ileo-colică;
Stenoza secundară unui proces inflamator cronic diverticular;
Enterolit situat la nivelul diverticulului Meckel;
Mai rar tumori, fitobezoar, meconiu impactat la nou-născut, ileus biliar [4].

Inflamaţia diverticului minimizeză simptomatologia apendicitei acute, cu dureri la nivelul fosei iliace drepte. Este recomandat ca intraoperator, ȋn intervenţiile de apendicectomie, să se verifice prezenţa diverticulului Meckel şi rezecţia sa.

Tumorile diverticulare sunt rare, cu o frecvenţă de 0,5-1,9% [4]. Dintre tumorile benigne cele mai frecvente sunt lipoamele, hamartroamele vasculare şi neuromusculare. Tumorile maligne cele mai frecvent ȋntâlnite sunt carcinoamele (44%), dar se pot localiza la nivel diverticular adenocarcinoame sau tumori mezenchimale (GIST, leiomiosarcoame).

Tratamentul se poate realiza prin chirurgie deschisă sau laparoscopică. Intervenţia poate consta ȋn diverticulectomie sau rezecţie segmentară de intestin subţire cu restabilirea continuităţii digestive prin ileo-ileoanastomoză.

Concluzii

Complicaţiile diverticulului Meckel necesită tratament chirurgical. Acesta poate fi ȋn urgenţă pentru hemoragii, perforaţii, ocluzie şi diverticulită sau programat pentru tumorile intestinale. Ȋn cazul descoperirii accidentale a unui diverticul silenţios clinic se recomandă rezecţia acestuia.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referinţe bibliografice:

Popescu, Tratat de chirurgie volum IX, partea a II-a Chirurgie Generală – Diverticuloza intestinului subțire; ed. Academiei române (2009): 85-86.
Pariza, CI. Mavrodin, M. Ciurea, Diverticulul Meckel complicat ȋn patologia adultului; Chirurgia, 104 (6): 745-748.
Scheel, RB. Mateo, HR. Doyle, RB. Atwell, Incarcerated ventral (epigastric) hernia containing a strangulated Meckel’s diverticulum; Hernia (1999) 4: 225 – 227.
Raj Kumar Sharma, Vir Kumar Jain, Emergency surgery for Meckel’s diverticulum; World Journal of Emergency Surgery (2008) 3: 27.
Diana Păun, Lavinia Vija, Emilia Stan, Alexandra Bănica, Elena Bobeică, Dana Terzea, Cătălina Poiană, C. Badiu, S. Păun, Cushing syndrome secondary to ectopic adrenocorticotropic hormone secretion from a Meckel diverticulum neuroendocrine tumour: case report; BMC Endocrine Disorders (2015) 15: 22.
Chandramohan, Mudit Agarwal, Gopal Gurjar, Rohan C. Gatti, Mahesh H Patel, Preeti Trivedi, Kiran K. Kothari, Gastrointestinal stromal tumour in Meckel’s diverticulum; World Journal of Surgical Oncology (2007); 5:50.
Salemis – Incarceration of a Meckel’s diverticulum through a ventral incisional defect: a rare presentation of a Littre’s hernia; Hernia (2009) 13; 443-445.
Aijaz Ahmad Hakeem, Feroze Shaheem, Hakim Shafi, Tariq A. Gojwari, Shubana Rasoo, CT findings in obturator hernia with Meckel’s diverticulum: a case report; J Gastrointest Surg (2009) 13; 576-577.
Brian T. Kloss, Meckel’s diverticulum – induced ileocolonic intussusceptions; Int J Emerg Med (2010) 3: 203.
Brian T. Kloss, Claire E. Broton, Anne Marie Sullivan, Perforated Meckel diverticulum; Int J Emerg Med (2010) 3; 455-457.
Ajai Seth, Jai Seth, Axial torsion as a rare and anusual complication of a Meckel’s diverticulum: a case report and review of the literature; Journal of Medical Case Reports (2011) 5; 118.
Ioannis Dimitriou, Neofytos Evaggelou, Elefteria Tavaki, Eftymios Chatzitheoklytos – Perforation of Meckel’s diverticulum by a fish bone presenting as acute appendicitis: a case report; Journal of Medical Cases Reports (2013) 7: 231.
Herbert Chen, Illustrative handbook of general surgery; Springer (2010); 135-138.
Marcela Kopáčová, Ladislav Vykouřil, Zdeněk Vacek, Věra Tyčová, Jolana Bártová, Stanislav Rejchrt, Jan Bureš, Inverted Meckel’s diverticulum with ectopic pancreatic tissue as a source of severe gastrointestinal bleeding; J Gastrointest Surg (2010) 14: 578-581.