Patologia somnului in randul varstnicilor

Rezumat:

Imbatranirea este asociata cu mai multe schimbari ale somnului. Persoanele varstnice tind sa se culce mai devreme, dar se trezesc mai devreme. De asemenea, acestea tind sa se trezeasca de mai multe ori pe timpul noptii si sa aiba un somn fragmentat. Prevalenta patologiilor somnului creste odata cu varsta. Insomnia (primara sau secundara) coexista cu alte afectiuni sau apare in urma uzului anumitor medicamente si se intalneste frecvent in randul varstnicilor. Insa nu sunt de neglijat nici tulburarea de comportament in somnul REM, narcolepsia, sindromul de miscare periodica a picioarelor in somn si sindromul picioarelor nelinistite, nici tulburarile respiratorii legate de somn. Un diagnostic precis si rapid al patologiilor somnului in randul varstnicilor este important atat pentru instituirea unui tratament corect, cat si pentru imbunatatirea calitatii vietii pacientilor varstnici.

Abstract:

Aging is associated with several changes in patterns of sleep. Older people tend to go to sleep earlier in the evening but to wake up earlier. Also, they tend to wake up more times during the night and have a fragmented sleep. The prevalence of many sleep disorders increases with age. Insomnia (primary or secondary) coexists with another illness or develops due to certain medication use and is very common among elderly patients. But there is no reason to neglect the REM-sleep behavior disorder, narcolepsy, periodic leg movements and restless legs syndrome, or the sleep-related respiratory disorders. A precise and fast diagnosis of sleep disorders in older patients is important for a correct treatment and also for the improvement of the quality of life among elderly patients.

Introducere

Somnul este un proces fiziologic vital cu importante functii reconfortante. Persoanele in varsta tind sa se culce mai devreme seara, insa, de asemenea, se trezesc mai devreme. Acestea se pot trezi de mai multe ori in timpul noptii si pot sa experimenteze un somn fragmentat. Prevalenta tulburarilor de somn creste odata cu varsta; in aceasta perioada a vietii apar schimbari semnificative ale calitatii si cantitatii somnului. Insomnia poate fi primara sau secundara altor afectiuni coexistente sau unor medicamente si este foarte frecventa in randul varstnicilor.

Schimbarile somnului legate de varsta

Odata cu inaintarea in varsta, apar numeroase schimbari in structura somnului, precum:

• scaderea timpului total de som;
• adormirea cu intarziere;
• reducerea duratei de somn REM si a frecventei cu care aceasta apare in cadrul unui ciclu normal de somn nocturn;
• cresterea duratei stadiului N1 de somn non-REM;
• fragmentarea somnului;
• preferinta pentru siestele din timpul zilei;
• sindromul de avansare a fazei somnului (se culca devreme si se trezesc devreme).

De cele mai multe ori, persoanele varstnice se culca mai devreme si se trezesc de dimineata devreme. Odata cu varsta, timpul total de somn se scurteaza: copiii dorm aproximativ 16-20 ore pe zi, adultii 7-8 ore, iar persoanele cu varsta de peste 60 de ani dorm aproximativ 6 ore pe zi. Somnul delta (stadiile 3 si 4), cel mai profund si mai recomfortant, scade odata cu varsta [1,2].

Patologiile somnului in randul varstnicilor

Insomnia

Insomnia reprezinta dificultatea de a adormi sau de a mentine somnul constant si este frecventa in randul varstnicilor. In cazul unor pacienti, insomnia poate fi cauzata de alta patologie sau poate fi un efect advers al unui medicament (insomnie secundara). In absenta unui factor cauzator, atunci este vorba de insomnie primara [1,2].

Monane a estimat ca insomnia afecteaza aproximativ jumatate dintre persoanele cu varsta de peste 65 de ani [3]. Sexul feminin tinde sa aiba tulburari de somn mai frecvent, comparativ cu sexul masculin [4]. Schimbarile somnului ce apar la sexul feminin pot avea legatura cu schimbarile hormonilor sexuali din postmenopauza. Deficitul de estrogen, in special, contribuie la aparitia tulburarilor de somn ce apar in perioada de premenopauza, crescand odata cu varsta [5].

Trezirile frecvente in timpul noptii apar adeseori la persoanele varstnice si pot fi cauzate de incidentele mai frecvente de afectiuni medicale coexistente. Printre cele mai frecvente cauze de insomnie secundara se numara diferite tulburari musculoscheletale, nicturia data de hipertrofia de prostata in cazul sexului masculin si instabilitatea vezicii urinare in cazul sexului feminin, insuficienta cardiaca congestiva si bronhopneumopatia obstructiva cronica.

Depresia si anxietatea, intalnite frecvent la persoanele cu varsta de peste 65 de ani, contribuie frecvent la aparitia insomniei. Factorii de risc ce contribuie la aparitia depresiei includ pierderea unei persoane iubite, pensionarea, izolarea sociala, bolile cronice si instalarea dementei [6].

Tulburarile de somn apar frecvent in randul pacientilor cu dementa, in special cei cu boala Alzheimer. Acesti pacienti prezinta atat dificultati la adormire, cat si cu trezirile nocturne repetate. In general, pe masura ce dementa progreseaza, aceste simptome se agraveaza si pacientii devin mai intens somnorosi in timpul zilei.

De asemenea, acestia pot avea un comportament agitat (sindromul apusului de soare) in care se pot simti mai confuzi, dezorientati, suspiciosi si nelinistiti. Aceste persoane pot manifesta un comportament violent. Desi aceste episoade pot sa apara in orice moment al zilei, apar cu o frecventa mai mare seara [7,8].

Insomnia este frecventa, de asemenea, si in randul persoanelor cu boala Parkinson, ce pot experimenta treziri frecvente cu dificultati la adormire. De asemenea, acestea acuza frecvent vise vii, cosmaruri si smuceala picioarelor. Sindromul picioarelor nelinistite si tulburarea somnului REM pot afecta, de asemenea, acesti pacienti [9].

Uzul medicamentelor creste odata cu varsta. Pacientii varstnici sunt expusi polifarmaciei ce creste riscul de aparitie a insomniei legate de uzul de medicamente. Atunci cand este evaluata insomnia la un pacient varstnic, trebuie analizate medicamentele administrate. Multe dintre acestea si alte substante (alcool, cofeina, tutun) contribuie la aparitia insomniei.

Acest lucru este important pentru persoanele varstnice ce ar trebui, din motive fiziologice, sa fe mai susceptibile la efectele stimulante ale acestor substante. Efectul cofeinei, de exemplu, poate dura intre 8 si 14 ore si poate si mai accentuat la varstnici, in special atunci cand scaderea functiei hepatice tulbura clearance-ul cofeinei. Multe persoane varstnice consuma alcool ca un ajutor al somnului, insa chiar si consumul moderat inainte de culcare poate cauza vise intense si treziri nocturne. Acestea apar ca rezultat al stimularii simpatice si a secretiei de catecolamine. Persoanele varstnice tind sa fie mai predispuse la aceste efecte [10].

Tulburarea de comportament in somnul REM

In mod normal, visele apar in timpul somnului REM. In aceasta faza a somnului, musculatura voluntara este inhibata, ce impiedica manifestarea fizica. Tulburarea de comportament in somnul REM este caracterizata prin pierderea intermitenta a atoniei din somnul REM si prin aparitia de activitati motorii elaborate (lovire, sarire, alergare) asociate cu o stare ca de vis.

Persoanele afectate poate face numeroase miscari, dintre care multe pot fi daunatoare pacientului sau a partenerului de somn. Noua din zece pacienti cu tulburare de comportament in somnul REM sunt barbati. Aceasta afecteaza, de obicei, persoanele cu varsta mai mare de 60 de ani si este asociata frecvent cu alte boli neurodegenerative, precum boala Parkinson, scleroza multipla sau boala Alzheimer. Simptomele tulburarii de comportament in somnul REM pot precede diagnosticul de boala Parkinson cu multi ani [11,12].

Pacientii cu boala Parkinson asociaza tulburarea de comportament in somnul REM in aproximativ 15% – 47% din cazuri. Natura progresiva a acestei patologii a somnului si prevalenta sa in randul persoanelor varstnice si pacientilor cu boala Parkinson au dus la speculatia ca tulburarea de comportament in somnul REM este o boala neurodegenerativa a neuronilor si a nucleilor cerebelosi profunzi implicati in ciclul somn-veghe si aparatul locomotor [11,12,13,14]. S-a demonstrat ca tulburarea de comportament in somnul REM a fost o cauza frecventa de injurii legate de somn in randul pacientilor varstnici cu boala Parkinson [15].

Narcolepsia

Narcolepsia este o afectiune neurologica de origine incerta si este caracterizata prin somnolenta excesiva in timpul zilei si oboseala. Simptomele principale ale narcolepsiei sunt reprezentate de „atacurile de somn”, in care pacientii experimenteaza nevoia acuta de somn (pentru cateva minute sau o ora), halucinatii hipnogogice (halucinatii auditive sau vizuale extrem de vii ce apar in timpul de adormire sau la trezire), paralizia in somn (inabilitatea temporara de miscare la trezire sau inainte de adormire) si cataplexia (pierderea brusca, temporara si imprevizibila a tonusului muscular).

Cataplexia poate sa apara si in absenta narcolepsiei. Unele atacuri dureaza pana la jumatate de ora, in care pacientul este treaz, dar nu se poate misca sau, in cazurile mai usoare, experimenteaza slabiciune musculara. Episoadele cataplexice sunt uneori declansate de emotii puternice, inclusiv de plans sau ras [16].

Desi narcolepsia apare, de obicei, in primii 10-20 de ani de viata, simptomele pot dura toata viata. Poate fi observata la pacientii varstnici ce au aceasta afectiune de mult timp. La alte persoane, simptomele usoare, subdiagnosticarea sau amanarile lungi pot preveni un diagnostic si un tratament corect. Chakravete si Rye au estimat ca primul control medical survine dupa varsta de 40 de ani in aproximativ jumatate din cazuri [16,17,18,19]. Odata suspectata, narcolepsia este evaluata, de obicei, prin prezenta si severitatea somnolentei diurne [20].

Sindromul de miscare periodica a picioarelor in somn si sindromul picioarelor nelinistite

Tulburarile de miscare legate de somn reprezinta o cauza frecventa de intrerupere a somnului si de somnolenta in timpul zilei sau oboseala in randul persoanelor varstnice. Sindromul de miscare periodica a picioarelor in somn este o afectiune motorie unica, in care aceste miscari apar exclusiv in timpul somnului.

Miscarile anormale variaza de la contractii subtile ale muschilor gleznei si ale degetelor, pana la miscari impresionante ale bratelor si ale picioarelor. Acest sindrom este diagnosticat cu ajutorul polisomnografiei prin inregistrarea activitatii electromagnetice ce apare la intervale regulate la nivelul muschilor afectati. Prevalenta sa creste odata cu varsta. Acest sindrom poate fi asimptomatic si nu necesita tratament, insa, in cazul pacientilor varstnici cu insomnie, tratamentul este necesar [21].

Sindromul picioarelor nelinistite este o entitate distincta ce este, de multe ori, confundata cu sindromul de miscare periodica a picioarelor in somn. Pacientii cu sindromul picioarelor nelinistite acuza parestezii si dureri intense, in special la nivelul extremitatilor.

Aceasta afectiune este caracterizata de nevoia de a misca sau a masa picioarele, ce amelioreaza simptomele. Sindromul de miscare periodica a picioarelor in somn trezeste pacientii din somn, in timp ce sindromul picioarelor nelinistite apare in momentul in care pacientii merg in pat si poate cauza, adeseori, insomnie [22].

Sindromul picioarelor nelinistite apare cu precadere in randul persoanelor varstnice, cu o prevalenta de 10% – 35% la cele cu varsta de peste 65 de ani. Sindromul picioarelor nelinistite apare mai frecvent la sexul feminin, comparativ cu sindromul de miscare periodica a picioarelor in somn. Majoritatea pacientilor cu sindromul de picioare nelinistite prezinta miscari periodice ale picioarelor, insa doar un sfert dintre acestia cu un diagnostic de sindrom de miscare periodica a picioarelor in somn au si sindromul picioarelor nelinistite [23,24].

Desi poate fi idiopatic, sindromul picioarelor nelinistite poate fi asociat si cu deficitul de fier, artrita reumatoida, insuficienta renala si cu o varietate de leziuni neurologice, in special neuropatia periferica. Aproximativ jumatate din pacientii cu acest sindrom au un istoric familial pozitiv, ce sugereaza o predispozitie genetica pentru acesta [25].

Patogeneza sindromului picioarelor nelinistite este incerta, insa se pare ca implica anormalitati in sinapsele dopaminergice sau in metabolismul fierului. Exista dovezi pentru disfunctiile legate de varsta a cailor descendente dopaminergice. Administrarea de L-dopa sau de agonisti ai dopaminei poate sa amelioreze simptomele sindromului de picioare nelinistite [23,24,25,26].

Tulburari respiratorii legate de somn

Roncopatia

Roncopatia apare mai frecvent in randul persoanelor varstnice, comparativ cu adultii tineri. Odata cu imbatranirea, scaderea tonusului musculaturii de la nivelul cailor respiratorii superioare predispune la obstructie, din care rezulta roncopatia. Roncopatia poate avea consecinte medicale importante, in special in populatia varstnica, si poate prezice hipertensiunea, bolile cardiace ischemice si accidentul vascular cerebral. Leineweber a afirmat ca roncopatia contribuie la procesul de ateroscleroza in randul pacientilor cu boli cardiovasculare. De asemenea, roncopatia a fost asociata si cu alte afectiuni ce prezic comorbiditate si mortalitate, precum obezitatea [27,28,29].

Apneea obstructiva de somn

In aceasta tulburare respiratorie importanta, caile respiratorii superioare sunt obstructionate in mod repetat in timpul somnului, ce reduce fluxul de aer (hipopnee) sau il opreste (apnee). In timpul somnului, muschii faringelui sunt relaxati, iar limba si palatul obstructioneza calea aeriana. Aceste episoade duc la un somn intrerupt, de o calitate mediocra, desaturare de oxigen nocturna si o reducere sau chiar o absenta completa a somnului REM. Numarul mediu de apnee-hipopnee pe ora este un indice important de masurare a severitatii acestei afectiuni.

Apneea obstructiva de somn apare mai frecvent in randul barbatilor, in special la cei obezi. Persoanele cu apnee obstructiva de somn acuza oboseala sau pot fi somnolenti in timpul zilei. Acest sindrom afecteaza mai mult persoanele varstnice, in special pe acele care acuza oboseala in timpul zilei. Apare la cel putin 4% dintre barbati si la 2% dintre femeile cu varste cuprinse intre 30 si 60 de ani.

La persoanele cu varsta de peste 60 de ani, prevalenta creste la 45% – 62%. Acest sindrom poate sa treaca usor neobservat in randul pacientilor varstnici, deoarece simptomele sale (oboseala, somnolenta si cefalee diurna) apartin si altor afectiuni, precum si procesului de imbatranire in sine [30,31,32,33].

Studiile epidemiologice au sugerat relatia dintre apneea obstructiva de somn si hipertensiune, accident vascular cerebral si boala cardiaca ischemica. Aceasta este rezultatul stimularii simpatice frecvente si intense ce apare la sfarsitul fiecarei faze obstructive. Acest tip de apnee de somn este asociata, de asemenea, si cu secretia de factori proinflamatori si protrombotici importanti in aparitia aterosclerozei [34,35].

Apneea de somn centrala

Acest tip de apnee apare in absenta obstructiei cailor aeriene. Caile respiratorii nu sunt blocate, dar creierul nu mai transmite semnale corespunzatoare muschilor respiratori. Pacientii varstnici cu evenimente cardiovasculare ce implica sistemul nervos central pot avea apnee de somn centrala cu desaturare in oxigen pe timp de noapte. O forma distincta de apnee centrala este reprezentata de respiratia Cheyne-Stokes, caracterizata de perioade de crestere urmate de perioade de descrestere ritmice si treptate ale efortului respirator, precum si ale fluxului de aer respirat. In perioada cu cel mai slab efort respirator, poate aparea apneea. Aceasta apare frecvent in randul pacientilor cu insuficienta cardiaca congestiva [36,37].

Concluzii

Numarul pacientilor varstnici este in crestere. Din acest motiv, este important sa fie cunoscute schimbarile somnului odata cu inaintarea in varsta si sa fie recunoscute patologiile somnului la varstnici, avand in vedere si frecventa acestora. Un diagnostic precis si rapid al patologiilor somnului in randul varstnicilor este important atat pentru instituirea unui tratament corect, cat si pentru imbunatatirea calitatii vietii pacientilor varstnici.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Neubauer DN. Sleep problems in the elderly. Am Fam Physician 1999;59:2551-60.
2. Rajput V, Bromley SM., Chronic insomnia: a practical review. Am Fam Physician 1999;60:1431-8. Discussion: 1441-2.
3. Monane M. Insomnia in the elderly. J Clin Psychiatry 1992;53(Suppl):23-8.
4. Vitiello MV, Larsen LH, Moe KE. Age-related sleep change: gender and estrogen effects on the subjective–objective sleep quality relationships of healthy, noncomplaining older men and women. J Psychosom Res 2004; 56:503-10.
5. Moe KE. Reproductive hormones, aging, and sleep. Semin Reprod Endocrinol 1999;17:339-48.
6. Birrer RB, Vemuri SP. Depression in later life: a diagnostic and therapeutic challenge. Am Fam Physician 2004;69:2375-82.
7. Tractenberg RE, Singer CM, Kaye JA. Symptoms of sleep disturbance in persons with Alzheimer’s disease and the normal elderly. J Sleep Res 2005;14:177-85.
8. McKibbin CL, Ancoli-Israel S, Dimsdale J, et al. Sleep in spousal caregivers of people with Alzheimer’s disease. Sleep 2005; 28:1245-50.
9. Brotini S, Gigli GL. Epidemiology and clinical features of sleep disorders in extrapyramidal disease. Sleep Med 2004;5:169-79.
10. Willcox SM, Himmelstein DU, Woolhandler S. Inappropriate drug prescribing for the community-dwelling elderly. JAMA 1994;272:292-6.
11. Sforza E, Krieger J, Petiau C. REM sleep behavior disorder: clinical and physiopathological findings. Sleep Med Rev 1997;1:57-69.
12. Olson EJ, Boeve BF, Silber MH. Rapid eye movement sleep behaviour disorder: demographic, clinical and laboratory findings in 93 cases. Brain 2000;123:331-9.
13. Lai YY, Siegel JM. Physiological and anatomical link between Parkinson-like disease and REM sleep behaviour disorder. Mol Neurobiol 2003;27:137-52.
14. Gagnon JF, Bedard MA, Fantini ML, et al. REM sleep behavior disorder and REM sleep without atonia in Parkinson’s disease. Neurology 2002;59:585-9.
15. Comella CL, Nardine TM, Diederich NJ, et al. Sleep-related violence, injury, and REM sleep behavior disorder in Parkinson’s disease. Neurology 1998;51:526-9.
16. Chaudhary BA, Husain I. Narcolepsy. J Fam Pract 1993;36:207-13.
17. Kelly JF, Lowe DC, Taggart HM. Narcolepsy in the elderly: a forgotten diagnosis. Age Ageing 1987;16:405-8.
18. Chakravorty SS, Rye DB. Narcolepsy in the older adult: epidemiology, diagnosis and management. Drugs Aging 2003;20:361-76.
19. Rye DB, Dihenia B, Weissman JD, et al. Presentation of narcolepsy after 40. Neurology 1998;50:459-65.
20. Rack M, Davis J, Roffwarg HP, et al. The multiple sleep latency test in the diagnosis of narcolepsy [author reply: 2199]. Am J Psychiatry 2005;162:2198-9.
21. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, et al. Periodic limb movements in sleep in community-dwelling elderly. Sleep 1991;14:496-500.
22. Hickey J. Restless legs syndrome. Can Fam Physician 2000;46:1762-3.
23. Milligan SA, Chesson AL. Restless legs syndrome in the older adult: diagnosis and management. Drugs Aging 2002;19:741-51.
24. Rothdach AJ, Trenkwalder C, Haberstock J, et al. Prevalence and risk factors of RLS in an elderly population: the MEMO study. Memory and morbidity in Augsburg elderly. Neurology 2000;54:1064-8.
25. Sonka K, Kemlink D. Restless legs syndrome in 2004. Prague Med Rep 2004;105:337-56.
26. Glasauer FE. Restless legs syndrome. Spinal Cord 2001;39:125-33.
27. Koskenvuo M, Kaprio J, Telakivi T, et al. Snoring as a risk factor for ischaemic heart disease and stroke in men. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294:16-9.
28. Zamarron C, Gude F, Otero Otero Y, et al. Snoring and myocardial infarction: a 4-year follow-up study. Respir Med 1999;93:108-12.
29. Leineweber C, Kecklund G, Janszky I, et al. Snoring and progression of coronary artery disease: the Stockholm Female Coronary Angiography Study. Sleep 2004;27:1344-9.
30. Bailes S, Baltzan M, Alapin I, et al. Diagnostic indicators of sleep apnea in older women and men: a prospective study. J Psychosom Res 2005;59:365-73.
31. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-5.
32. Ancoli-Israel S, Aayalon L. Diagnosis and treatment of sleep disorders in older adults. Am J Geriatric Psychiatry 2006;14:95-103.
33. Groth M. Sleep apnea in the elderly. Clin Geriatr Med 2005;21:701-12.
34. Shamsuzzaman AS, Gersh BJ, Somers VK. Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease. JAMA 2003;290:1906-14.
35. Parish JM, Somers VK. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc 2004;79:1036-46.
36. Janssens JP, Pautex S, Hilleret H, et al. Sleep disordered breathing in the elderly. Aging (Milano) 2000;12:417-29.
37. Cherniack NS, Longobardo G, Evangelista CJ. Causes of Cheyne–Stokes respiration. Neurocrit Care 2005;3:271-9.

Dr. Roxana Mateescu

medic specialist geriatrie și gerontologie