Patologia tendonului achilean: elemente de bază

Există cinci grade de leziuni ale tendonului

• Gradul 1 – durerea nu apare în timpul activității fizice normale, dar durerea se resimte la nivelul tendonului lui Achile la aproximativ 1 până la 3 ore după terminarea antrenamentului sportiv sau a unei activități fizice de o intensitate medie/mare care a solicitat trenul inferior. Acest grad de afectare a tendonului lui Achile se rezolvă de obicei în 24 de ore fără intervenție terapeutică. Totuși, repausul este binevenit;
• Gradul 2 – durerea minimă este prezentă în tendonul lui Achile spre sfârșitul sesiunii de antrenament specifice sportului, dar performanța nu este afectată. Acest tip de durere poate apărea și în activități fizice nelegate de sport, în condițiile unei solicitări biomecanice semnificative pe zona respectivă. Tratamentul adecvat poate fi necesar pentru a preveni evoluția către gradul 3, mai ales în cazul sportivilor fie ei amatori sau profesioniști (care își desfășoară antrenamentele cu o ciclicitate bine prestabilită);
• Gradul 3 – durerea este prezentă în tendonul lui Achile la începutul antrenamentului și interferează cu viteza și durata unei sesiuni de antrenament. Instituirea tratamentului specific și a pregătirii individuale este absolut necesară la orice tip de sportiv pentru a putea preveni agravarea leziunilor existente și evoluția tendinopatiei către gradul 4 și respectiv 5;
• Gradul 4 – durerea din tendonul achilean limitează activitatea și este de asemenea vizibilă în timpul activităților din viață zilnică; sportivul nu mai poate continua pregătirea specifică sportului. Programele cu viză recuperatorie având impact redus asupra zonei afectate, cum ar fi înotul și într-o anumită măsură ciclismul, pot fi implementate individual pentru „fitness cardiovascular” și terapia musculoscheletală poate reduce progresiv severitatea leziunii. Scopul terapiei este de a restabili integritatea structurală a țesuturilor, permițând sportivului să se întoarcă la o pregătire specifică sportului fără durere;
• Gradul 5 – durerea din tendonul lui Achile interferează cu antrenamentul și activitățile din viață zilnică. Tendonul achilean devine deformat și există o pierdere a funcției tricepsului sural. Este necesară terapie de recuperare agresivă și intervenția chirurgicală poate fi adusă în discuție drept viitoare soluție terapeutică în condițiile eșecului tratamentului de reabilitare sau apariției unor complicații nedorite (de tip ruptură).

Elemente necesare diagnosticării

1. Evaluarea

O evaluare concentrată, dar detaliată ar trebui să identifice debutul, frecvența și durata simptomelor. Toți factorii care contribuie, cum ar fi schimbările nivelului de activitate, încălțămintea, erori de antrenament și modalități anterioare de tratament ar trebui să fie analizate. Este important să aflăm așteptările pacientului cu  privire la  nivelul dorit de activitate. Diagnosticul tendinopatiei achileane este adesea pus pe baza anamnezei și examenului fizic (atât general, regional, dar mai ales local). Simptomele clasice includ durerea în tendonul lui Achile, care variază în intensitate, dar este în general înrăutățită de exercițiile fizice. Unii pacienți declară rigiditate dimineața sau rigiditate care scade odată cu mișcarea sau exercițiile repetate. Inițial sau în cazuri mai ușoare, durerea se poate ameliora înșelător în cursul exercițiului fizic, dar apoi se agravează în orele sau zilele următoare activității provocatoare, posibil din cauza iritației țesutului neurovascular anormal proliferativ care caracterizează leziunile cronice de tendinopatie. În cazurile mai severe sau de lungă durată, durerea poate fi provocată pur și simplu prin mers, reducând dramatic nivelul de activitate. Este posibil să existe o îngroșare palpabilă în partea mediană a tendonului (2-6 cm de la inserția acestuia). Forța și rezistența sunt de obicei scăzute pe partea afectată. Testul “arc sign” este unul dintre testele specifice și fiabile în diagnosticarea tendinopatiei, dar nu sunt din pacate întotdeauna prezente în ciuda apariției patologiei achileane. De altfel, în literatura de specialitate sunt descrise mai multe asemenea teste, dar niciunul din păcate, cu o valoare predictivă de 100%. Pacienții care prezintă durere în tendonul achilean trebuie supuși unei examinări  biomecanice, deoarece chiar și abateri relativ ușoare în cinematica membrelor  inferioare au arătat asocieri semnificative cu prezența tendinopatiei achiliene. Există măsuri de precauție care pot fi luate pentru a minimiza riscul de accidentare, cum ar fi purtarea încălțămintei adecvate sau creşterea treptată a intensității exercițiilor, mai degrabă decât brusc. Este necesar un echilibru între un stil de viață sedentar în care rupturile tendoanelor sunt comune și un stil de viață activ care poate duce la tendinoză. Tendinita achileană apare mai frecvent la bărbați decât la femei cu un raport de 3: 1 între a patra și a cincea decadă de viață.

2. Examinarea

Examen fizic

Examinarea ar trebui să înceapă cu expunerea extremităților inferioare bilateral. Pacientul este examinat în picioare inițial, se are în vedere alinierea membrelor inferioare, discrepanța lungimii picioarelor și mersul. Piciorul este examinat apoi posterior, din decubit ventral, pentru simetrie, atrofie, îngroșare nodulară și eventuale incizii anterioare. După inspecție, piciorul este palpat pentru a identifica punctul de durere maximă și orice inflamație sau neregularitate de la acest nivel. Examenul trebuie să includă palparea atentă a tendonului, nu numai pentru noduli sau inflamații de tip fusiform, ci și pentru rupturi parțiale sau complete (la ruptura completă de tendon oricum tabloul clinic este atât de evident încât diagnosticul se stabilește extrem de rapid și corect, iar intervenția chirurgicală nu trebuie amânată). Este palpată musculatura gambei în timp ce glezna este pusă în mișcare prin intermediul ROM-ului activ și pasiv. Pacienții cu tendinopatie achileană au adesea o dorsiflexie pasivă limitată a articulației gleznei. Scăderea dorsiflexiei gleznei din cauza contracturii musculaturii surale și contracturii bicepsului femural se găsește frecvent la pacienții cu patologii ale tendonului Achilean  (Reddy et al., 2009). În timp ce stă pe masa de examinare, piciorul pacientului ar trebui să fie pus pasiv în dorsiflexie, mai întâi cu genunchiul îndoit și apoi cu genunchiul întins. Acest lucru va spune examinatorului cât de tensionat este tendonul lui Achile. Multe femei care au purtat pantofi cu toc înalt de ani de zile nu sunt în măsură să facă dorsiflexia piciorului în poziție neutră cu genunchiul  întins. Pacienții cu afectarea paretenonului vor expune o zonă îngroșată, care  nu se mișcă în timpul mișcării active a gleznei. Aceasta diferă de implicarea tendonului (de exemplu, tendinoză), care se deplasează în sus și în jos în timpul mișcării active. Dacă se presupune ruptura tendonului  achilean, se efectuează testul Thompson  pentru a evalua continuitatea tendonul lui Achile. Un test Thompson pozitiv (nu se observă nicio mișcare a piciorului prin strângerea musculaturii gambei) nu indică, de obicei, o continuitate a tendonului, ci o ruptură completă a tendonului lui Achile. Atrofia gambei este obișnuită în orice disfuncție a tendonului achilean.

Imagistică

Cele mai multe probleme ale tendonului lui Achile pot fi diagnosticate în urma unei anamneze și a unei examinări fizice corespunzătoare. Imagistica ajută pentru confirmarea diagnosticului, asistență în planificarea chirurgicală sau excluderea altor diagnostice.

• Radiografiile de rutină sunt, în general, normale. Din când în când, calcificarea în tendon sau pe  inserția acestuia poate fi remarcată. Maladia Haglund poate fi exclusă în urmă  radiografiilor;
• Ecografia este rapidă și permite examinarea dinamică, dar necesită o experiență  substanțială din partea medicului specialist. Este cea mai fiabilă metodă pentru determinarea grosimii tendonului achilean și mărimii unui gol după o ruptură completă. De asemenea, ecografia are avantajul că poate vedea rapid si tendonul contralateral și astfel medicul examinator se orientează suplimentar în ceea ce privește patologia tendonului afectat;
• RMN-ul nu este utilizat pentru evaluarea dinamică, dar este superior în detectarea rupturilor  parțiale și în evaluarea diferitelor etape ale schimbărilor cronice degenerative. RMN-ul poate fi folosit pentru a monitoriza vindecarea tendoanelor când ruptură parțială  este suspectată și este cea mai bună modalitatea de planificare chirurgicală (locație, mărime). Din punctul nostru de vedere, RMN-ul pentru patologia achileană nu trebuie niciodată să preceadă ecografia.

Ecografia sau imagistica prin rezonanță magnetică pot fi de ajutor în identificarea tipului de tendinopatie achileană, cum ar fi problemele apărute la inserția tendonului. Aceste probleme nu răspund în mod favorabil tratamentului conservator și pot implica, de asemenea, anomalii ale interfeței tendon-os, calcaneului sau burselor conexe. Ruptura parțială este deosebit de importantă pentru a se deosebi de tendinopatie, deoarece tratamentul standard conservator care accentuează exercițiile fizice poate irita și exacerba această afecțiune.

Extrinsec vs. intrinsec

Numeroși factori au fost asociați cu prezența tendinopatiei achileane. Acești factori pot fi clasificați  drept intrinseci sau extrinseci.  Este foarte probabil ca procesul să fie multifactorial în cazul accidentărilor repetate și predominant extrinsec în cazul traumatismelor de tip acut.

Factori intrinseci implicați

1. Generali
   • Vârstă;
   • Sex;
   • Boli sistemice;
   • Endocrine/metabolice.

2. Locali
   • Dezechilibru muscular;
   • Biomecanică deficitară;
   • Diferența între lungimea membrelor inferioare;

  Factori extrinseci implicați

1. Medicație
   • Corticosteroizii;
   • Steroizi anabolizanți;
   • Antibiotice

2. Factori de activitate
   • Suprasarcină/repetitivitate;
   • Durata/intensitatea formării;
   • Intrarea rapidă în antrenament;
   • Încălțăminte incorectă;
   • Oboseală;
   • Lipsa variațiilor în antrenament;
   • Încălzirea necorespunzătoare.

3. Factori de mediu
   • Suprafață de antrenament dură (de tip asfalt/beton/ciment);
   • Vreme rece, umedă.