Patologia tendonului achilean: elemente de bază

Bogdan Gherghiceanu kinetoterapeut, kinetoterapeut, Ortho Rehab Center

Patologia achileană

Tendinita izolată este deosebit de frecventă la alergătorii de distanțe lungi și mijlocii. Sensibilitatea și umflarea difuză (inflamarea cu caracter difuz) sunt de obicei prezente pe ambele părți ale tendonului achilean, deși partea mediană este mai frecvent implicată. Fluidul se acumulează adesea lângă tendon. Zona paratendinoasă este îngroșată și devine aderentă la țesutul normal al tendonului achilean. Peritendinita achileană apare cel mai frecvent la sportivii maturi implicați în activități de alergare și sărituri. În general, nu progresează până la degenerare, dar aceasta nu este o regulă.

Semne clinice și simptome

Durerea începe cu activitatea de dimineață inițială. Disconfortul, sensibilitatea sunt bine localizate, iar durerea este ascuțită și are caracter de arsură. Disconfortul este prezent proximal între 2 până la 6 cm în apropierea inserției tendonului achilean pe calcaneu. Durerea este în primul rând agravată de activitate și ușurată prin odihnă. Durerea este prezentă la ridicarea pe un singur picior și absentă la testul Thompson. Inflamația, sensibilitatea locală, căldura și îngroșarea tendonului sunt frecvente. Atrofia, slăbiciunea gambei și prezența nodulului pe tendon pot fi prezente în cazuri cronice. Este important să localizați zona precisă a sensibilității. În peritendinită, zona de sensibilitate rămâne fixă cu ROM activ de gleznă. Inflamația implică numai paratendonul, care este o structură eminamente fixă, spre deosebire de patologia tendonului lui Achile, care migrează superior și inferior cu ROM-ul gleznei. În cazul peritendinitei acute, simptomele sunt, de obicei, tranzitorii, prezente doar în timpul activității și durează mai puțin de 2 săptămâni. Mai târziu, simptomele apar la începutul exercițiului sau în repaus și sensibilitate crește. Zona de sensibilitate este bine localizată. Ruptura parțială poate fi suprapusă peste peritendinita cronică și poate prezenta un episod acut de durere și inflamare.

Tendinoza achileană este o afecțiune non-inflamatorie care implică degenerare și atrofie intratendinoasă. Procesul începe cu rupturi microscopice interstițiale cauzate de microtraume repetate, îmbătrânire sau o combinație a acestora și duce la necroză tisulară centrală. Tendinoza achileană apare cel mai frecvent la sportivii maturi. Este asociată cu un risc crescut de rupere a tendonului achilean. Obezitatea a fost identificată ca un factor etiologic în tendinoză, la fel ca factorii sistemici precum hipertensiunea și terapia de substituție hormonală la femei (Holmes și Lin 2006). Holmes și Lin au efectuat un studiu epidemiologic al pacienților care fuseseră investigați prin examen RMN, iar examinarea a confirmat tendinopatia degenerativă a lui Achile. În ansamblu, 98% dintre acești pacienți aveau hipertensiune arterială, diabet zaharat, obezitate și expunere la steroizi sau estrogeni, ceea ce sugerează un efect probabil asupra organelor finale, determinând o scădere a microvascularității locale la tendonul lui Achile. Creșterea pronaţiei piciorului a fost citată ca o cauza biomecanică a tendinozelor (Järvinen et al. 2001).

Semne clinice și simptome

Tendinoza achileană este adesea asimptomatică și rămâne subclinică până se prezintă ca o ruptură. Poate provoca un disconfort scăzut în timpul activității și un nodul fără durere poate fi prezent de la 2 la 6 cm în apropierea inserției tendonului. Testul “arc sing” este pozitiv la pacienții cu tendinoză achileană. Porțiunea îngroșată a tendonului se mișcă in timpul ROM al gleznei. RMN-ul prezintă tendonul îngroșat pe imaginile sagitale.

Peritendinită achileană cu tendinoză coexistă atunci când inflamația implică atât paratendonul, cât și degenerarea locală a tendonului. Aceasta conferă aspectul clinic al peritendinitei, deoarece simptomele asociate cu tendinoza sunt absente sau foarte subtile. Majoritatea pacienților caută tratament pentru simptome legate de peritendinită și, de obicei, tendinoza este nerecunoscută până când ambele procese sunt observate la RMN sau la intervenție chirurgicală (cel mai frecvent după o ruptură). În leziuni cronice, durerea indusă de exercițiile fizice este simptomul principal.

Tendinita inserţională reprezintă un adevărat proces inflamator la inserția tendonului pe calcaneu. Aceasta este mai frecventă la pacienții care suferă de obezitate (de la gradul 2 în sus, adica un IMC peste 35) și la sportivii vârstnici sau amatori și adesea poate fi asociat cu diformitatea Haglund sau bursita retrocalcaneană (Schepsis et al., 2002). Durerea poate crește din cauza antrenamentelor pe intervale și erorilor de antrenament. Pacienții cu tendinită inserţională raportează rigiditate la nivelul gleznelor dimineața, dureri de călcâi posterioare și inflamație care se înrăutățesc în timpul activităților fizice. Examinarea relevă sensibilitate la joncțiunea tendon-os și la limitarea dorsiflexiei gleznelor (Heckman et al., 2009). Radiografiile simple ar trebui făcute pentru a identifica orice proeminentă a tuberozității calcaneale posterioare, a calcifierii intratendinoase sau a unui pinten calcanean.

Tratamentul tendinopatiei achileane

Tratamentul pentru tendinopatia achileană este conservator, fiind folosite măsuri ortostatice, eswt, laser, ultrasunete, exercițiile excentrice și alte tehnici mai puțin frecvente, cum ar fi lumina pulsată, masajul Cyriax, terapie miofascială, acupunctură printre altele. Acesta este adesea combinat cu medicamente antiinflamatorii nestereoidiene și uneori steroidiene. Tratamentul chirurgical nu este de obicei indicat și implică o reabilitare prelungită, cu 3 până la 6 luni înainte de încărcare pe membrul inferior afectat.

Tratamentul inițial al tuturor formelor de tendinopatie achileană este non-chirurgical, vizând ameliorarea simptomelor, modificarea alinierii membrelor, îmbunătățirea flexibilității și, în general, începe cu odihnă (repaus), crioterapia (sub toate formele existente) și terapia fizică care include exerciții de întindere. Deoarece tendinopatia achileană apare în general la două categorii distincte de pacienți – sportivii tineri și persoane mai în vârstă care nu practică frecvent un sport, tratamentul trebuie individualizat pentru fiecare categorie si ulterior pentru fiecare pacient în parte, ținând cont în mod obligatoriu de vârsta și greutatea fiecărui individ. Pentru pacienții activi, sportivi, amatori sau profesioniști, cu peritendinită, tratamentul conservator implică, de regulă, modificarea antrenamentelor, odihnă, gheață, masaj și AINS (local, per os sau intramuscular). În cazul pacienților mai puțin activi sau în cazul pacienților în vârstă, cu peritendinită, este recomandată imobilizarea cu o orteză non-articulară, AINS și recuperare medicală. Tratamentul vizează corectarea factorilor intrinseci și extrinseci pentru ameliorarea sau modificarea simptomelor. Majoritatea pacienților cu tendinopatie non-inserțională pot fi tratați cu succes fără intervenție chirurgicală.

Exercițiile excentrice

Exercițiile excentrice au demonstrat rezultate excelente în tratamentul tendinopatiei achileane non-inserţionale. Exerciţiile excentrice sunt superioare celor concentrice în ameliorarea durerii în tendinopatia cronică a tendonului achilean.

Recuperarea în cazul tendinozei achileane se concentrează pe îmbunătățirea rezistenței la dorsiflexie, care este de obicei limitată la pacienții cu tendinopatie cronică. Deși eficientă într-un procent mare la pacienții cu tendinopatie achileană, tratamentul cu exerciții excentrice poate fi frustrant pentru sportivi din cauza duratei (de obicei 8-12 săptămâni). Exercițiile excentrice sunt adesea dureroase la început și nu toți pacienții sunt dispuși să rămână în conformitate cu regimul dureros și lung de efort. Programele excentrice de exerciții nu implică încărcare concentrică. Corectarea diferenței de lungime a membrelor și folosirea unor talonete personalizate pot elimina tensiunea excesivă asupra tendonului achilean și diminua durerea.

Modificarea activității și factorii de instruire

Erorile de antrenament, slăbiciunea musculară, flexibilitatea scăzută a mușchilor și echipamentele necorespunzătoare au fost implicate ca factori etiologici importanți în producerea tendinopatiei achileane. Strategia inițială de tratament a tendinopatiei achileane ar trebui să includă identificarea și corectarea acestor erori.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

În timp medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene pot duce la ameliorarea simptomatică în faza acută. Din păcate, există prea puține dovezi că ele contribuie cu adevărat la rezolvarea tendinopatiei, indiferent de etilogia acesteia.

ESWT (tratament cu unde de șoc)

Este un tratament non-invaziv în care un aparat specific este folosit pentru a genera și transmite unde de mare putere (unde de șoc) prin piele catre tendonul achilean. Modul exact în care ESWT funcționează nu este pe deplin înțeles, dar undele de șoc pot produce pagube minore, nesemnificative, ale țesuturilor. Corpul uman produce apoi un răspuns de vindecare și este cel care poate duce, în final, la diminuarea și chiar dispariția durerii. ESWT este sigur, deși pot apărea ocazional unele efecte secundare minore, cum ar fi înroșirea pielii, vânătăi sau dureri. Există dovezi că ESWT funcționează mai bine în combinație cu un Protocol Excentric de Stretching și aplicarea crioterapiei. În prezent, există un mare interes pentru ESWT în tratamentul tendinopatiei achileane. Totuși, în majoritatea literaturii de specialitate, rata de succes pentru terapia ESWT, atât în indicații generale, cât și pentru patologia de tendon achilean este cuprinsă între 82,5 și 85,5%.

Discuții de final

Managementul nonchirurgical rămâne tratamentul de primă importanță pentru tendinopatia achileană.

Tratamentul patologiei tendonului a suferit o schimbare extraordinară în ultimii câţiva ani. Leziunile prin suprasolicitare reprezintă până la 50% din totalul afecțiunilor sportive (Herring și Nilson 1987, Khan și Cook 2003). În mod tradițional, tratamentele s-au concentrat pe strategiile antiinflamatoare, care de multe ori nu dau rezultate satisfăcătoare. Nu mai este acceptat faptul că majoritatea problemelor tendonului apar ca un proces inflamator de suprasolicitare.

Numeroase studii histopatologice au stabilit că procesul suferit de cei cu tendoane dureroase este mai degrabă de natură degenerativă decât inflamatoare, prezentând o reacție inflamatorie minimă sau chiar fără inflamație prezentă în țesuturi, în numeroase cazuri (Alfredson și Lorentzon 2003, Almekinders și Temple 1998, Astrom și Rausiing 1995, Fredberg 2004, Gabel 1999, Hashimoto și colab. 1997).

Orice formă de durere la nivelul tendoanelor achileane poate provoca dizabilități de durată pentru orice pacient, dar acest lucru poate fi deosebit de frustrant pentru oamenii activi și pentru sportivi. Medicamentele orale (antiinflamatoare nesteroidiene în principal) sunt indicate ca o primă abordare în cazul tendinopatiilor, dar nu sunt eficiente pentru tendinopatia cronică.

Protocolul Alfredson pentru exercițiul excentric s-a dovedit a fi o intervenție eficientă pentru tratamentul tendinopatiilor achileane. Cu toate acestea, perioada de tratament recomandată poate ajunge la 12 săptămâni.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

Clinical Orthopaedic Examination, Ronald McRae, 2004.
The Achilles Tendon Treatment and Rehabilitation, James A. Nunley, 2009.
Musculoskeletal Examination 3rd Edition, Jeffrey M. Gross, Joseph Fetto, Elaine Rosen, 2009.
Achilles Tendon and Ankle Injuries, Arthur Adams, 2015.
Therapeutic Programs for Musculoskeletal Disorders, James F. Wyss, Amrish D. Patel, 2005.
Pocket Guideto Musculoskeletal Diagnosis, Grant Cooper, 2006.
Achilles tendon disorders: etiology and epidemiology. Foot Ankle Clin 2005, Jarvinen TA, Kannus P, Maffulli N , Khan KM . ; 10 (2) : 255 – 66.
Alfredson H, Forsgren S, Thorsen K, et al: Glutamate NMDAR1 receptors localised to nerves in human Achilles tendons. Implications for treatment? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 9:123–126, 2001.
Alfredson H, Lorentzon R: Chronic Achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention, Am J Sports Med 29:135–146, 2000.
Carcia CR, Matin RL, Houck J, et al: Achilles pain, stiffness, and muscle power deficits: Achilles Tendinitis Clinical Practical Guidelines, JOSPT 40(9):A1–A26, 2010.
Clain MR, Baxter DE. Achilles tendinitis. Foot Ankle 1992; 13 (8) : 482 – 7.
Reddy SS, Pedowitz DI, Parekh SG, et al: Surgical treatment for chronic disease and disorders of the Achilles tendon, J Am Acad Orthop Surg 17:3–14, 2009.
Kvist MH, Lehto MU, Jozsa L, et al: Chronic Achilles paratenonitis. An immunohistologic study of fibronectin and fibrinogen, Am J Sports Med 16:616–623, 1988.
Puddu G, Ippolito E, Postacchini F: A classification of Achilles tendon disease, Am J Sports Med 4:145–150, 1976.
Holmes GB, Lin J: Etiologic factors associated with symptomatic Achilles tendinopathy, Foot Ankle Int 27:952–959, 2006.
Jarvinen TA, Kannus P, Paavola M , Jarvinen TL, Jozsa L, Jarvinen M. Achilles tendon injuries. Curr Opin Rheumatol 2001; 13 (2) : 150 – 5.
Maffulli N, Kader D: Tendinopathy of tendo achillis, J Bone Joint Surg Br 84:1–8, 2002.
Saltzman CL, Tearse DS: Achilles tendon injuries, J Am Acad Orthop Surg 6:316–325, 1998.