Patologia tiroidiană în sarcină

Dr. Emilia Gudovan, Medic primar endocrinologie , Centrul Medical ProVita – Diagnostic și tratament

Rezumat:

Tiroida prin hormonii secretați influențează întreaga existență a unui organism, intervenind în balanța energetică ce asigură funcționarea normală a tuturor organelor, vitalitatea, energia fizică şi mentală. În timpul sarcinii se produc modificări hormonale profunde şi creșterea necesităților metabolice ale fătului modifică funcţia tiroidei maternale.

Cuvinte-cheie: tiroidă, sarcină, făt

Abstract:

Hormones secreted by the thyroid affect the whole existence of the body, interfering in the energy balance that ensures normal functioning of all organs, vitality, physical and mental energy. During pregnancy, deep hormonal changes occur and the increasing metabolic needs of the fetus and change maternal thyroid functions.

Keywords: thyroid, pregnancy, fetus

Estrogenii cresc thyroid binding globulin (TBG) de 2-3 ori la câteva săptămâni după concepţie. Astfel crește cu 50% concentraţia tiroxinei totale TT4 şi a triiodotironinei – TT3 , acestea fiind legate de TBG. FT3 şi FT4 sunt în limite normale. O valoare uşor scăzută a FT4 în trimestrul al doilea şi/sau al treilea de sarcină poate fi normală sau poate reprezenta hipotiroidism, astfel că trebuie interpetat în contextul valorilor TT4 şi a TSH. Valoarea TSH-ului poate fi afectată de hCG (human chorionic gonadotropin), 95% poate fi mai mic de 0,03 mU/L în primul şi al doilea trimestru şi 0,13 mU/L în trimestrul al treilea de sarcină. Limita maximă a TSH-ului în trimestrul I de sarcină este mai mică de 3,0 mU/L şi mai mică de 3,5 mU/L în trimestrul al doilea şi al treilea de sarcină.

Modificări hormonale tiroidiene în timpul sarcinii

În timpul sarcinii volumul plasmatic maternal creşte cu 30-40% necesitând o expansiune a pool-ului hormonal tiroidian.

Deiodinaza placentară tip 3 (D3) creşte metabolizarea T4 matern în rT3 (reverse T3).

T4 maternal traversează placenta spre fetus.

HCG scade nivelul hormonilor liberi.

Factori ce scad capacitatea maternă de a creşte producţia de hormoni tiroidieni

Femei cu rezerve limitate de hormoni tiroidieni prin afecţiuni tiroidiene ca ablaţia parţială a glandei tiroide pentru macronodul tiroidian sau ablaţia totală pentru cancer tiroidian.

Tiroidite autoimune cu hipotiroidism determinat de distrugerea foliculilor tiroidieni de procesul autoimun.

Hipotiroidism post radioterapie cu I131 pentru hipertiroidism.

Aport inadecvat de iod, mai ales în zonele guşogene, necesarul de iod fiind mai mare în sarcină cu 40-50%. În sarcină, necesarul de iod creşte ca rezultat al pierderii de iod prin urină, secundar creşterii cu 50-100% a ratei filtratului gromerular (GFR); creşterea necesarului matern de iod şi a faptului că iodul nu ajunge la făt pentru sinteza de hormoni tiroidieni.

În timpul sarcinii, volumul glandei tiroide creşte, mai ales la femeile din zone cu deficit de iod. OMS recomandă administrarea de iod – 250 μg/zi – în timpul sarcinii şi a lactaţiei şi 150 μg/zi la femeile ce nu sunt gravide. Dacă aportul de iod este insuficient scade sinteza de hormoni tiroidieni, creşte secreţia de TSH, care stimulează creşterea în volum a tiroidei – guşa, fără a creşte însă şi sinteza de hormoni tiroidieni. În cazul unui deficit sever de iod, hiopotiridismul se manifestă atât la mamă cât şi la făt, uneori poate apăre cretinismul endemic.

Anticorpii antitiroidieni TSI, TRAB pot trece prin placentă la făt la 18-20 de săptămâni de sarcină şi pot determina hipertiroidism neonatal copiilor mamelor cu boală Graves. Se recomandă monotorizarea TSI şi TRAB şi urmărirea fătului dacă valoarea lor este mai mare de 2,5-3 ori.

Pot traversa placenta anticorpii antitiroglobulină (ATG) şi antiperoxidază tiroidiană (ATPO) care nu au influenţe asupra fătului, decât în rare cazuri putând determina hipotiroidism neonatal.

Hormonii tiroidieni fetali apar după dezvoltarea tiroidei fetale la aproximativ 12-14 săptămâni de sarcină, când axul hipotalamic-hipofiză-tiroidian devine funcţional. Până la 16 săptămâni de sarcină este funcţională numai tiroxina – T4 – eliberată transplacentar. Hormonii tiroidieni sunt necesari pentru dezvoltarea creierului fetal.

Hormonii tiroidieni şi deiodaza tip 2 (D2) au fost evidenţiaţi în cortexul cerebral fetal în săptămânile 5-7 de sarcină.

În creierul fetal T4 matern se converteşte în T3 ce influenţează proliferarea neuronilor şi astrocitelor şi migrarea lor în prima parte a sarcinii. Hormonii tiroidieni au un rol crucial în dezvoltarea creierului fetal.

Din trimestrul al doilea de sarcină, axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiană a fătului este independentă de mamă cu excepţia aportului de iod maternal adecvat.

Medicamentele cu efect antitiroidian ca PTU, Metimasole, Carbimasole sau nivele crescute de TSI și TRAB pot afecta fătul și da gușă. În săptămânile 35-37 de sarcină, nivelul hormonilor tiroidienei şi TBG crește în platou. În timpul travaliului şi a perioadei neonatale creşte T4 şi capacitatea de conversie hepatică a T4 în T3.

Tireotoxicoza gestaţională tranzitorie cauzată de hCG care se leagă de receptorul TSH, stimulând sinteza de hormoni tiroidieni. Aceasta se observă la femeile cu hiperemesis gravidorum, la sarcinile gemelare, şi mai ales în sarcina molară. hCG are valori crescute peste 75000 UI/Ml. Pentru precizarea diagnosticului este necesar examenul ecografic fetal. Hipertiroidismul poate apare la circa 0,2 % din femeile gravide, boala Graves fiind în 85 % din cazuri.

Bolile tiroidiene autoimune se manifestă mai frecvent în primul trimestru de sarcină sau postpartum, deoarece sarcina are o acţiune de supresie imună şi până în al II-lea trimestru de sarcină nivelul AC antitiroidieni scade semnificativ.

În timpul sarcinii pot apare manifestări ce mimează hipertiroidismul, cum sunt intoleranţa la căldură, tahicardia, vasodilataţie periferică, scădere ponderală.

Diagnosticul este susținut de nivelul scăzut al TSH, crescut al FT4. Examenul ecografic tiroidian evidentiază guşă cu structură hipodensă, şi/sau hipoechogenă, cu circualţie crescută la examenul Color Flow Doppler. Iar ecografia fetală exclude mola hidatiformă.

Boala Graves reprezintă un risc crescut pentru mamă, tratamentul inadecvat putând duce la preeclampsie, tulburări de ritm cardiac – tahicardie, fibrilaţie atrială, scădere ponderală, insuficienţă cardiacă, rareori la criză tireotoxică. Tratamentul inadecvat al hipertiroidiei materne determină tulburări fetale, ca tulburări de creştere, naştere prematură, greutate mică la naştere sau supresia axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian cu hipotiroidism central temporar la noul-născut. Toate gravidele cu boala Graves sau cu istoric de boală Graves trebuie testate penru TSI şi TRAB până în săptămâna a 22-a de sarcină. Dacă valorile TSI şi TRAB sunt crescute, se examinează ecografic fătul la 20 de săptămâni, examinarea se repetă la 4-6 săptămâni.

Tratament

Tratamentul hipertiroidismului la făt se face cu PTU – Propil thiouracil în doză suficient de mare pentru a trece în circualţia fetală. Anticorpii simulatorii de TSH –TSI rămân cu valori crescute după naştere şi stimulează tiroida neonatală, care produce hormoni tiroidieni în exces. Hipertiroidismul neonatal se manifestă cu iritabilitate, hiperkinezie, diaree, tahicardie, icter, tulburări de alimentaţie, guşă, mai rar exoftalmie, insuficienţă cardiacă, trombocitopenie, sindrom de hipervâscozitate, craniostenosis.

Dacă boala nu este diagnosticată şi tratată, rata de mortalitate este de 30%. Tratatemntul cu ATS este indicat cel puțin 12 săptămâni, până când titrul de AC–TSI scade. Hipertiroidismul subclinic din perioada de sarcină, TSH-ul fiind supresat în mod normal, la unele gravide nu trebuie tratat.

Tiroidita postpartum apare la circa 5% din femeile aparent sănătoase şi la 25% la femeile cu diabet zaharat tip I, astfel că se recomandă screening cu determinarea ATPO şi ecografie tiroidiană. 19% din femeile cu tiroidită postpartum au hipertiroidism prin citoliză tiroidiană, 49% au hipotiroidism, iar 32% au hipertiroidism urmat de hipotiroidism post citoliză tiroidiană. Se recomandă urmăriea TSH, ATPO la 6-12 săptămâni şi 6 luni postpartum.

Femeile cu hipertiroidism vor fi tratate cu levothyroxină 6-12 luni până la un an postpartum. 70-80% dintre paciente revin la eutiroidism în 12 luni postpartum. Este necesară monitorizarea anuală a funcţiei tiroidiene, studiile arătând că 23% dintre femei sunt cu hipotiroidism 2-4 ani; 50% dintre femei fac hipotiroidism circa 7-9 ani postpartum. Cele cu titruri mari de ATPO fac hipotiroidism sever şi permanent. 70% dintre femeile care au devenit hipotiroidiene în primul an postpartum prezintă un risc de 70% de a face tiroidită postpartum la următoarea sarcină.

Bolile tiroidiene autoimune se întâlnesc la 5-10% dintre femeile sănătoase, hipotiroidismul subclinic fiind asimptomatic poate rămâne nediagnosticat. Bolile tiroidiene autoimune se pot asocia cu alte boli autoimune şi cu sindromul ovarelor polichistice, cu impact asupra fertilităţii crescând riscul de avorturi spontante sau infertilitate.

Screeningul pentru ATPO, FT4, TSH şi ecografic tiroidian pentru evidenţierea hipoechogenităţii tiroidiene caracteristică în tiroidita autoimună este obligatoriu la femeile cu infertilitate, precum şi la gravide trimestrial şi postpartum pentru diagnosticarea şi tratarea hipotiroidismului.

Sarcina contribuie la incidenţa mai crescută a patologiei nodulare tiroidiene, prevalenţa nodulilor tiroidieni fiind de 3,56%. Cancerul tiroidian are o prevalenţă de 4,4% la gravide procent apropiat de cel din populaţia generală.

Cunoscând repercusiunile hipotiroidismului matern asupra evoluţiei sarcinii şi a dezvoltării neuropsihice a fătului, depistarea din timp a hipotiroidismului şi tratarea lui sunt obligatorii în protocolul de monitorizare a gravidelor.

„Orice întârziere în diagnosticul şi tratamentul hipotiroidismului matern, chiar şi a formei subclinice poate costa inteligenţe urmaşilor“ (Glinoer, 2000).