Periartrita scapulohumerală sau periartrita umărului

Dr. Georgiana Tache, medic primar recuperare medicală

Periartrita scapulohumerală repezintă o suferință algică și disfuncțională localizată la nivelul umărului interesând, în diferite grade, structurile periarticulare (tendoane, ligamente, capsula articulară, burse). Are la bază o etiologie complexă, de la factori congenitali, până la uzura profesională excesivă sau din contextul activităților zilnice și sportive. Terapia în periartrita scapulohumerală poate fi nechirurgicală (fiziokinetoterapie, infiltrații) și chirurgicală (artroscopie pentru acromioplastie, decompresie subacromială, rezecție de ligament acromioclavicular, rezecția bursei sinoviale sau a unui osteofit).

Periartrita scapulohumerală: definiție, terminologie, etiopatogenie

Periartrita scapulohumerală reprezintă o entitate clinică complexă tradusă prin durere și limitarea mobilității articulației umărului, conducând la disfuncționalitate din cauza afectării diferitelor structuri periarticulare (capsula articulară, ligamente și tendoane, burse și mușchi).

Afectează persoanele peste 40 de ani, de ambele sexe, manifestând o ușoară predominanță la cele de sex feminin [1]. Instalarea suferinței se află în proporție de 20-30% în legătură cu un eveniment traumatic [1]. În restul cazurilor, suferința se instalează în contextul gesturilor presupuse de activitățile vieții zilnice (ADL), cele profesionale și casnice, sau în contextul desfășurării activităților sportive.

Periartrita scapulohumerală, simptome

Simptomatologia variază de la durere localizată la nivelul umărului (poate avea și caracterele radiculopatiei C5, C6) cu iradiere de-a lungul brațului și/sau spre regiunea posterioară a centurii scapulohumerale, până la limitarea completă a mișcărilor active de abducție și rotație ale umărului, cu menținerea, totuși, a mobilității pasive.

Alte cauze pot fi: expunerea la temperatura scăzută, la curenții de aer rece sau existența unei tipologii umane care somatizează la nivel periarticular [1]. Alți factori etiopatogenici: disfuncția motorie din cauza hemiparezei sau plegiei postAVC, boala Parkinson, posttraumatism cranio-cerebral, sindromul talamic dar și manifestări intricate cu cele din afecțiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgie cervico-brahială), afecțiuni ale organelor toracale, status postoperator.

Entități clinico-anatomo-funcționale, diagnostic și abordare terapeutică în periartita scapulohumerală

Clasificarea poate fi clinico-funcțională: umăr dureros simplu (fără limitarea mișcării), umăr dureros mixt (durere diurnă moderată, nocturnă supărătoare și limitarea mișcărilor de abducție și rotație ale braţului), umăr dureros hiperalgic, acut (durere de intensitate mare, spontan și la atingere, asociind disfuncționalitate, împiedicând bolnavul să se odihnească) și umăr blocat (durere prezentă sau absentă, fără mobilitate) [2,3,4]. Umărul pseudoparalitic, apare în contextul unei rupturi tendinoase [4,5].

Când asociem elemente privind localizarea și tipul afectării, ne referim la entitățile clinico-anatomo-funcționale. Acestea sunt: sindromul de impingement, tendinita degenerativă, calcifiantă de supraspinos, tendinita bicipitală, bursita, capsulita adezivă și umărul pseudoparalitic [6,7].

Periartrita scapulohumerală – sindromul de impingement subacromial

Reprezintă compresia bursei subacromiale, alături de tendonul m. supraspinos și se obiectivează prin durere la nivelul umărului (palparea dureroasă a acromionului). Compresia apare din cauza prezenței osteofitelor pe marginea inferioară acromion sau a unei configurații în cârlig a acestuia iar mișcările repetate cu brațul deasupra capului sau traumatismele umărului, sunt în măsură să producă inflamarea bursei sau lezarea tendoanelor [4,5,7].

Odată cu înaintarea în vârstă are loc și degenerarea tendoanelor coafei rotatorii, devenind vulnerabile față de orice traumatism, putându-se rupe, parțial sau total. Se instalează tendinopatia de coafă a rotatorilor [5].

Gradul de lezare a coafei rotatorilor poate parcurge mai multe stadii: iritație (sindromul de impingement subacromial, tendonul este inflamat, dar integru), ruptura parțială și ruptura totală (toată masa tendonului este afectată, corpul mușchiului se retrage, iar funcția mușchiului devine absentă). Rupturile pot fi între 1-5 cm: mici, medii, mari și masive. În tendinopatia de coafă a rotatorilor, prin ruptura mare de m. supraspinos asociată cu afectarea celorlalți mușchi, nu se mai contrabalansează acțiunea mușchiului deltoid, iar capul humeral este ascensionat, subluxat și se lezează prin frecare de acromion. Dacă această tendinopatie este calcifiantă, devine prin ea însăși o altă cauză de impingement.

Radiografia poate evidenția motivele impingementului (osteofit sau configurație acromion), ecografia articulară relevă modificările bursale, prezența osteofitelor, configurația acromionului, starea și dimensiunile ligamentului coracoacromial și a tendoanelor (inclusiv al m. supraspinos), permițând evaluarea în dinamică a elementelor menționate, cu evidențierea sindromului de impingement subacromial și a tendinopatiei de coafă rotatorie [4,5,6,7]. Examenul RMN poate evidenția inflamația bursei și starea tendoanelor. Electromiografia și studiul vitezei conducerii influxului nervos sunt utile când se suspectează și o afectare neurologică.

Tratamentul poate fi conservator (repaus cu evitarea mișcărilor de abducție și rotație internă, orteză de umăr în vederea evitării lezării și rupturii tendinoase) sau chirurgical (artroscopie), vizând excizia bursei inflamate, acromioplastie, eliminarea osteofitelor, adresându-se, mai ales persoanelor tinere. Decompresia subacromială reprezintă intervenția prin care se rezecă osteofitul, se îndepărtează bursa și ligamentul coracoacromial (cauze ale impingementului și deteriorării tendoanelor coafei rotatorii) [4,7].

În cadrul tratamentului conservator se recomandă: gheața aplicată local, terapie antiinflamator-analgezică, infiltrații cu steroizi (ameliorarea simptomatologiei realizează diagnostic diferențial cu ruptură tendinoasă), proceduri fizicale (termo și crioterapie, electroterapie, ultrasunet, terapia LASER, TECAR terapia), kinetoterapie efectuată pasiv.

Programul de recuperare urmărește recâștigarea mobilității articulare și începe odată cu dispariția durerii în cazul tratamentului conservator și la 3 zile, postartroscopie. Kinetoterapia previne recurența. Se recurge la stretching specific, inclusiv a capsulei articulare posterioare. Ulterior, se practică exercițiile de tonifiere a mușchilor coafei rotatorii [4,5].

Periartrita scapulohumerală – tendinopatia degenerativă

Dintre mușchii care formează mansonul sau coafa rotatorilor, tendonul m. supraspinos este mai afectat de leziunile degenerative [4,5,6,7]. Tendinopatia poate fi și calcifiantă, prin formarea unor depozite de hidroxiapatită în grosimea tendonului, ca urmare a suprasolicitării într-o serie de activități, la care mușchiul participă realizând mișcări cu repetiție. În evoluția formării calcificării se disting trei faze, cu durată variabilă (luni sau ani):

Faza I, stadiul de precalcificare (modificări degenerative, pacient asimptomatic, aspectul radiologic este normal). Faza II, stadiul de calcifiere (depozitele propriu-zise de calciu, etapa asimptomatică ani de zile până începe procesul de resorbție a depozitului de calciu prin proliferarea vaselor de sânge de la periferia calcificării). Faza III, resorbtivă (consistența calciului depus se modifică, fiind moale ca pasta de dinți). Din cauza presiunii care se formează în interiorul calcificării, umărul este extrem de dureros. Durerea se regăsește la nivelul tendonului m. supraspinos, apare de obicei spontan sau după eforturi relativ mici, umărul fiind complet disfuncțional. Postresorbtiv, spațiul restant este înlocuit cu țesut de granulație. Faza IV, stadiul postresorbtiv (vindecare, țesutul de granulație este înlocuit cu țesutul fibros ce intră în constituția tendonului normal).

Umărul este asimptomatic, luni-ani, iar calcificarea prezentă este descoperită accidental la efectuarea radiografiei de umăr. Devine clinic manifest în urma unui traumatism local sau după o solicitare excesivă. Evoluția cronica poate determina hipotrofie musculară și scăderea forței musculare.

Diagnosticul se stabilește prin palparea zonei dureroase aflate sub acromion, la 1-2 cm de marea tuberozitate. Asociază radiografia umărului ce evidențiază prezența formațiunii calcare, precum și o anomalie de acromion, eventual osteofite. Formațiunea calcară, prin compresiuni repetate la mișcările de lateralitate ale umărului, poate determina degenerarea fibrelor musculare. Ecografia articulară și examenul RMN evidențiază leziunile descrise și fazele evolutive.

Tratamentul poate fi preventiv, conservator (proceduri fizicale, kinetoterapie) sau chirurgical. Tratmentul conservator cuprinde: repausul umărului (imobilizarea în eșarfă sau orteză), tratament antiinflamator, aplicații locale – crioterapie sau termoterapie, infiltrații cu steroizi subacromial (diagnostic diferențial cu bursită și sindromul de impingement).

Procedurile fizicale au drept scop dispersia granulelor de calciu și stimularea vascularizației care ajută la vindecarea leziunii, precum și la reducerea spasmului muscular. Lavajul percutan se face prin introducerea unui ac în calcificare, facilitând transferul unor cantități mari de ser fiziologic menit să determine fragmentarea depozitului, permițând resorbția vasculară secundară a acestuia.

Tratamentul chirurgical este indicat când durerea devine severă și împiedică desfășurarea ADL iar simptomatologia are tendință la agravare după tratamentul conservator. Constă în evacuarea formațiunii calcare. Tehnica artroscopică este minim-invazivă, asigurând recuperare rapidă.

Capsulita retractilă/adezivă (umăr înghețat – frozen shoulder)

Capsula articulară prezintă aspect îngroșat, retractat, ducând la imobilizarea secundară a articulației scapulohumerale, fără să se cunoască cu exactitate cauzele apariției acestei afecțiuni. Capsulita adezivă primară evoluează în trei stadii [5,6,7]: faza I dureroasă (dureri difuze pe o durată de luni sau ani, accentuată nocturn, cu limitarea progresivă a mișcării umărului), faza II de imobilitate sau blocaj (limitarea accentuată a mișcării pe o durată lungă de timp, cu dificultăți în desfășurarea ADL, durere nocturnă constantă, accentuată de tentativele de mobilizare) și faza III de rezoluție (mobilitatea umărului revine, durerea se ameliorează) [5]. Există și capsulita adezivă secundară, când se recunoaște un factor declanșator (traumatism). Umărul devine blocat și intens dureros la orice tentativă de mobilizare [5].

Diagnosticul se stabilește pe criterii clinice (durere iradiată în braț și limitarea marcată a mobilității umărului, suferința de lungă durată) și paraclinice. Examenul radiologic al umărului poate oferi relații normale (eventual demineralizare osoasă la nivelul capului humeral și diminuarea spațiului articular) [7]. Ecografia articulară și examenul RMN pot aduce informații suplimentare (artroRMN evidențiază scăderea cantității de lichid articular).

Capsulita retractilă beneficiază de tratament conservator sau chirurgical. Medicație analgetică și antiinflamatoare, proceduri fizicale (termoterapie, electroterapie, diatermie, TECAR terapie, LASER terapie), masaj biotroficizant și program de kinetoterapie în scopul întreținerii funcționale (mobilizare pasivă cu stretching în rotație, mișcări active asistate, efectuate din poziții de facilitare a mișcării) și infiltrații locale cu steroizi (eventual distensie capsulară cu xilină). Terapia durează ani de zile [7]. Se poate încerca și manipulare sub anestezie generală în scopul ruperii aderențelor articulare.

În caz de eșec, trebuie inițiat tratamentul chirurgical. Se secționează artroscopic o porțiune din capsula îngroșată în vederea eliberării articulare și redării mobilității (se poate asocia și manipularea sub anestezie) [7]. Postoperator kinetoterapia asigură mobilizare precoce. Hidrokinetoterapia este foarte utilă.

Periartrita scapulohumerală – bursita subacromială

Bursita subacromială reprezintă o inflamație a spațiului bursal situat între acromion și tendoanele coafei rotatorilor. Are loc în urma unor activități fizice însoțite de microtraume repetitive la nivelul tendonului m. supraspinos, conducând la durere graduală, în repaus sau la mobilizarea brațului, cu accentuare nocturnă, la distanță față de activitatea incriminată în producerea ei. Se însoțește de limitarea mobilității umărului.

Diagnosticul este clinic, prin manevre menite să evidențieze compresia bursei inflamate dar și a suferințelor de vecinătate (tendinopatia sau ruptura tendonului m. supraspinos). Examenul radiologic relevă osteofite subacromiale sau tendinopatie calcifiantă de m. supraspinos. Ecografia articulară și examenul RMN al umărului, pot ajuta la identificarea etiopatogeniei suferinței.

Tratamentul presupune imobilizarea cu limitarea mișcărilor care provoacă durere la nivelul umărului, aplicații locale cu gheață sau crioterapie, terapie cu antiinflamatoare și analgezice, infiltrație subacromială [4,6]. Rezultatele sunt spectaculoase. Dacă durerea persistă, se vor identifica alte cauze de suferință. Procedurile fizicale sunt utile iar intervenția chirurgicală este indicată în situația cazurilor rebele la tratamentul conservator. Se efectuează artroscopic excizia bursei inflamate și are loc cura leziunilor asociate (ligamentul coracoacromial îngroșat, osteofite subacromiale sau la nivelul articulației acromioclaviculare, tendinopatie de m. supraspinos).

Pre și postoperator se va antrena musculatura și mobilitatea în vederea obținerii amplitudinii funcționale de miscare. Se efectuează mobilizări ale scapulei, articulația scapulo-toracică având rol în obținerea amplitudinii maxime de mișcare a membrului superior.

Tendinita bicipitală și ruptura de m. biceps

Tendinopatia bicipitală definește inflamația tendonului lung al bicepsului, cu alterarea calității fibrilare și risc de ruptură degenerativă în contextul mișcărilor efectuate la nivelul umărului [3,6]. Mușchiul biceps are un traseu intraarticular și unul extraarticular, când se află în fața articulației (stabilizând articulația scapulohumerală), coborând spre braț în culisă sau șanțul bicipital [6]. Când brațul participă la mișcări ample și repetitive care presupun menținerea brațului deasupra nivelului capului, tendonul capului lung al bicepsului se inflamează, se tumefiază, se instalează modificări degenerative ale structurii fibrilare, se pierde elasticitatea și se poate rupe [6].

Tendinopatia m. biceps se însoțește de suferințe asociate la nivelul tendoanelor coafei m. rotatori (m. supraspinos, cel mai frecvent), de tipul calcificărilor sau rupturilor pe fond degenerativ, artroza umărului sau a articulației acromioclaviculară, leziuni ale labrumului glenoidal cu instabilitatea umărului, bursita; toate conducând la sindrom algic și diferite grade de disfuncționalitate până la blocarea articulară completă [6].

Durerea este resimțită anterior la nivelul umărului și însoțește mișcările de anteflexie și ridicare a brațului deasupra capului. Asociază uneori o senzație de pocnitură (data de luxarea tendonului din culisa bicipitală) [6]. În rupturile totale de tendon lung al bicepsului, apare o ameliorare semnificativă a simptomatologiei concomitent cu coborârea masei musculare pe fața anterioară a brațului.

Diagnosticul se stabilește pe baza istoricului (activitate sportivă, traumatisme), a durerii la palpare în țantul bicipital, reproducerea durerii prin manevre efectuate de investigator dar și pe baza ecografiei umărului și eventual, a examenului RMN.

Tratamentul conservator este medicamentos, repaus prin imobilizare (eșarfa sau orteza de umăr), aplicații locale cu gheață, medicație antiinflamatoare și infiltrații locale cu corticoizi, fizioterapie cu rol antialgic și antiinflamator, kinetoterapie cu rolul de a crește tonusul muscular al musculaturii centurii scapulohumerale și implicit a umărului, cu îmbunătățirea performanței funcționale.

Tratamentul chirurgical se adresează cazurilor rezistente la tratamentul conservator, precum și stadiilor tardive (degenerare avansată a fibrelor tendonului sau în cazul rupturii totale). Are loc stabilizarea articulației umărului prin sutura labrumului. Tenotomia constă în secționarea tendonului bicepsului (degenerări avansate de tendon bicipital, la pacienții vârstnici), permițând reluarea activității rapid [6]. Tenodeza constă în secționarea la origine a tendonului lung al bicepsului și fixarea sa cu un șurub special (o ancoră) în șanțul bicipital [6]. Este indicat la pacienții tineri, sportivii de performanță care solicită umărul prin mișcari ale brațului efectuate deasupra capului. Este necesară imobilizarea umărului câteva săptămâni în orteză pentru a proteja tendonul până la integrarea acestuia în os. Prognosticul este favorabil iar postoperator este necesar să se înceapă program de kinetoterapie menit să refacă mobilitatea și să crească tonusul musculaturii umărului [4,6].

Periartrita scapulohumerală- umărul pseudoparalitic

Poate fi considerat drept stadiul tardiv al sindromului de impingement [4,7]. Manșonul rotatorilor e format din tendoanele mușchilor supraspinos, subspinos, subscapular și rotund mic. La tineri, ruptura manșonului este posttraumatică, la vârstnici degenerativă. Prin diminuarea vascularizației apare ischemia care conduce la tulburări trofice locale scăzând rezistența și favorizând ruptura la traumatisme sau solicitări articulare minore. Ruptura poate fi totală sau parțială. Atitudinea terapeutică variază, fiind adaptată la caz. Se va aborda într-un alt articol, pe larg.

Referințe bibliografice:

Periarthritis of the Shoulder by John Charnley, M.B., CH.B., F.R.C. S. Consultant Orthopaedic Surgeon, Park Hospital, Davvhulme; Lecturer in Orthopaedics, University of Manchester, Periarthritis of the shoulder – Postgraduate Medical Journal https://pmj.bmj.com/content/postgradmedj/35/405/384.full.pdf;
Simon WH. Soft tissue disorders of the shoulder. Frozen shoulder, calcific tendintis, and bicipital tendinitis. Orthop Clin North Am.1975 Apr; 6(2):521-39. PubMed;
Bonafede RP, Bennett RM Shoulder pain. Guidelines to diagnosis and management. Postgrad Med.1987 Jul; 82(1):185-9, 192-3. Pub Med;
American Physical Therapy Association. Guide to physical therapist practice. Second edition. Phys Ther. 2001;81:9-746;
Robert K. Lippmann, M.D. Frozen Shoulder; Periarthritis; Bicipital Tenosynovitis, Arch Surg. 1943; 47(3):283-296. doi:10.1001/archsurg.1943.01220150064005;
Jerosch J. Periarthritis humeroscapularis–clinical diagnosis and analysis of the syndrome concept Wien Med Wochenschr.1996; 146 (6-7):142. Pub Med;
Caroline Gillott, Reviewed by William Morrison, MDFrozen shoulder: What you need to know, Last updated Tue 5 December 2017, Medical News Today.