Piciorul diabetic, o afecţiune frecventă printre pacienţii cu diabet

Piciorul diabetic este o afecţiune des întâlnită printre persoanele care se confruntă cu diabetul, din cauza neuropatiei, arteriopatiei şi scăderii funcţiei neutrofilelor. Neuropatia periferică are un rol central în apariţia infecţiilor piciorului şi apare la 30 – 50% din bolnavii diabetici. Cei mai frecvenţi agenţi patogeni implicaţi în apariţia infecţiilor superficiale ale piciorului diabetic, la pacienţii netrataţi anterior cu antibiotice, sunt bacteriile aerobe Gram-pozitive, în special stafilococul auriu şi streptococii betahemolitici. Tratamentul pentru piciorul diabetic constă în antibioterapie, drenaj chirurgical, debridare şi rezecţia ţesuturilor necrozate, toaleta corectă a plăgii şi corectarea anomaliilor metabolice.

Piciorul diabetic şi complicaţiile sale

Pentru pacienţii diabetici, orice infecţie a piciorului se poate asocia cu un risc foarte mare de complicaţii. Aceste infecţii au un spectru destul de larg, de la paronichia superficială până la infecţii profunde care ating osul. Tipurile de infecţii cele mai întâlnite sunt celulita, miozita, abcesele, fasciita necrotizantă, artrita septică, tendinita, osteomielita. Infecţiile piciorului se numără printre cele mai severe complicaţii ale diabetului zaharat, asociate cu o durată mare de spitalizare şi cu un risc foarte mare de amputaţie a piciorului (1). Profilaxia şi diagnosticul prompt sunt întotdeauna necesare pentru prevenirea amputaţiei.

Neuropatia influenţează apariţia infecţiilor

Bolnavii diabetici au risc crescut de infecţii ale piciorului din cauza neuropatiei, arteriopatiei şi scăderii funcţiei neutrofilelor (2). Neuropatia periferică are un rol central în apariţia infecţiilor piciorului şi apare la 30 – 50% din bolnavii diabetici. Aceşti bolnavi pierd senzaţia de cald/rece sau durere, ceea ce le afectează capacitatea de a simţi traume ca zgârieturi, arsuri sau chiar pătrunderea unor corpi straini. Neuropatia motorie conduce la deformarea piciorului, cu modificarea presiunilor exercitate asupra piciorului şi apariţia ulceraţiilor. Ulceraţiile expun ţesuturile profunde la colonizarea bacteriană. Deşi majoritatea infecţiilor piciorului diabetic debutează cu un ulcer, celulita localizată şi fasciita necrotizantă pot apărea şi în absenţa unui ulcer sau injurii traumatice.

Piciorul diabetic şi apariţia agenţilor patogeni

Cei mai frecvenţi agenţi patogeni implicaţi în apariţia infecţiilor superficiale ale piciorului diabetic, la pacienţii netrataţi anterior cu antibiotice, sunt bacteriile aerobe Gram-pozitive, ]n special stafilococul auriu ;i streptococii betahemolitici (3). Infecţiile la pacienţii care au primit recent antibiotice sau care au infecţii cronice, profunde sunt cauzate de o combinaţie de bacterii aerobe Gram-pozitive, Gram-negative (E. coli, Proteus, Klebsiella) şi anaerobe (Bacteroides, Clostridium, Peptococcus si Peptostreptococcus) (3). Stafilococul auriu meticilino-rezistent (methicillin-resistant s. aureus, MRsA) este un patogen frecvent la pacienţii spitalizaţi sau care au primit anterior tratament cu antibiotice. Infecţia cu MRsA poate apărea, de asemenea, şi în absenţa factorilor de risc (4,5).

Picior diabetic – Metode de diagnosticare

Diagnosticul clinic al infecţiei pacienţilor cu piciorul diabetic se bazează pe prezenţa secreţiilor purulente dintr-un ulcer sau pe semnele clasice de inflamaţie (eritem, durere, sensibilitate, căldură locală, indurare), ca şi pe prezenţa necrozei sau lipsa vindecării în ciuda terapiei optime. La bolnavii cu neuropatie, durerea poate fi redusă sau absentă, în timp ce la cei cu boală vasculară, eritemul poate lipsi. Majoritatea bolnavilor cu infecţii ale piciorului diabetic nu au semne sistemice, ca febră sau frisoane. Prezenţa semnelor sau simptomelor sistemice indică o infecţie profundă severă.

Cum poate fi prevenită infecţia

Stabilirea precoce a profunzimii infecţiei poate facilita adoptarea unui management corect şi poate preveni progresia infecţiei. Osteomielita este o complicaţie frecventă şi severă a infecţiei piciorului diabetic şi reprezintă o provocare diagnostică, deoarece diagnosticarea tardivă conduce la amputaţie (6). Analizele de laborator (hemogramaă VsH) au o sensibilitate limitată pentru diagnosticul de osteomielită. Totuşi, o valoare normală a VsH-ului face improbabil diagnosticul de osteomielită, dar o valoare de peste 70 mm/h susţine diagnosticul de osteomielită (6). Diagnosticul de certitudine impune biopsia percutană sau deschisă a osului, cu obţinerea culturilor.

Importanţa satusului vascular pentru pacienţii cu picior diabetic

Evaluarea statusului vascular este foarte importantă la bolnavul cu picior diabetic. Boala arterială periferică poate fi diagnosticată clinic prin absenţa decelării pulsului periferic la nivelul membrelor inferioare şi prin calcularea indicelui gleznă-braţ, cu ajutorul unei sonde Doppler. Un indice gleznă-braţ normal are o valoare cuprinsă între 0,91-1,30. O valoare între 0,41-0,90 indică prezenţa unei boli arteriale periferice uşoare sau moderate, iar o valoare mai mică de 0,40 indică o ischemie severă.

Indicele gleznă-braţ mai mare de 1,30 este întâlnit de obicei la pacienţii cu vase calcificate. Bolnavii cu simptome atipice, la care diagnosticul nu este cert, trebuie supuşi unui test de efort cu măsurarea ulterioară a indicelui gleznă-braţ. Un indice care scade cu 20% după efort este diagnostic pentru boala arterială periferică, în timp ce o valoare normală a indicelui după efort exclude boala arterială periferică. În vederea eventualei revascularizări, este necesară efectuarea unei angiografii cu rezonanţă magnetică nucleară, tomografie computerizată sau angiografie cu contrast (7). Insuficienţa venoasă se poate diagnostica prin prezenţa edemului sau a modificărilor cutanate şi poate fi confirmată prin ecografia duplex.

Cum poate fi tratat piciorul diabetic

Testele imagistice nu sunt întotdeauna necesare pentru diagnosticarea pacienţilor cu picior diabetic. Radiografia simplă a piciorului se indică pentru depistarea osteomielitei sau corpilor străini. Dacă radiografia simplă a piciorului este negativă, dar clinic se suspectează osteomielita, se recomandă efectuarea rezonaţei magnetice nucleare (8,9,10). Ecografia şi tomografia computerizată pot fi utile în evaluarea anomaliilor ţesuturilor moi (abcese) şi pot oferi informaţii utile în vederea aspirării, drenajului sau biopsiei tisulare (8).

Tratamentul infecţiei piciorului diabetic constă în antibioterapie, drenaj chirurgical, debridare şi rezecţia ţesuturilor necrozate, toaleta corectă a plăgii şi corectarea anomaliilor metabolice.

Antibioterapia – selectarea antibioticelor implică o serie de decizii legate de calea de administrare şi durata tratamentului. Alegerea antibioterapiei iniţiale, empirice, se bazează pe severitatea infecţiei, istoricul de tratament anterior antibiotic, infecţie anterioară cu microorganisme rezistente, rezultatul culturilor şi alţi factori specifici fiecărui bolnav, cum ar fi alergiile medicamentoase (2,11). Tratamentul antibiotic empiric al infecţiei piciorului diabetic trebuie să includă întotdeauna un agent activ împotriva stafilococului auriu, inclusiv MRsA, şi streptococilor (2,3,4,5).

Importanţa antibioterapiei pentru pacienţii cu picior diabetic

Toţi pacienţii trebuie reevaluaţi la 24 – 72 de ore după iniţierea antibioterapiei empirice pentru stabilirea răspunsului la tratament. Ulcerele piciorului care nu prezintă semne de infecţie nu necesită tratament antibiotic. Eşecul terapeutic al antibioticelor se poate datora lipsei de complianţă a pacienţilor, rezistenţei la antibiotice, suprainfectării, osteomielitei nediagnosticate, ischemiei tisulare severe.

Principiile terapiei antibiotice pentru infecţia piciorului diabetic (2,12)

• Tratamentul antibiotic empiric trebuie să includă agenţi activi împotriva stafilococului auriu, inclusiv împotriva MRsA, şi streptococilor.
• În infecţiile severe, infecţiile cronice sau cele care nu răspund la terapia antibiotică recentă este necesară acoperirea pentru germenii aerobi Gram-negativi.
• Leziunile necrotice, cangrenoase necesită tratament antibiotic antianaerobic.
• Antibioterapia iniţială empirică trebuie adaptată în funcţie de răspunsul clinic şi rezultatul culturilor şi antibiogramei.
• Acoperirea pentru germenii mai puţin virulenţi, cum sunt stafilococii coagulazo-negativi, nu este de obicei necesară.
• Antibioterapia parenterală este indicată pacienţilor cu infecţie severă, care nu tolereaza agenţii orali sau care au infecţii cauzate de patogeni ce nu sunt sensibili la antibioticele orale.
• Se recomandă utilizarea antibioticelor per os pentru infecţiile uşoare sau moderate şi trecerea de la terapia parenterală la cea orală cât de repede posibil, în funcţie de răspunsul clinic.
• Deşi antibioticele topice pot fi utile în tratamentul ulcerelor infectate, nu se recomandă de rutină.
• Tratamentul antibiotic poate fi întrerupt când simptomele şi semnele de infecţie au dispărut, chiar dacă leziunea nu s-a vindecat complet.

Antibiotice recomandate frecvent pentru pacienţii care suferă de picior diabetic (2,11,13)

1. Pentru infecţii uşoare ale ţesuturilor moi (durata tratamentului între 1 – 2 săptămâni): dicloxacilină 500 mg per os de 4 ori/zis cefalexin 500 mg per os de 4 ori/zis amoxicilină/acid clavulanic 875/125 mg per os de 2 ori/zis clindamicină 300 – 450 mg per os de 3 ori/zis doxiciclină 100 mg per os de 2 ori/zi sau sulfametoxazol/trimetoprim 160/800 mg per os de 2 ori/zi.
2. Pentru infecţii moderate (durata tratamentului între 2 – 4 săptămâni, în funcţie de răspuns) ale ţesuturilor moi: nafcilin 1 – 2 g iv la fiecare 4 ores cefazolin 1 – 2 g iv la 8 ores vancomicina 30 mg/Kg iv de 2 ori/zi. Dacă bolnavul are factori de risc pentru infecţie polimicrobiană (ulcere cronice, antibioterapie recentă, ischemie sau cangrenă), schemele recomandate sunt: ampicilină/sulbactam 3 g iv de 4 ori/zis ceftriaxonă 1 – 2 g iv o data/zi plus clindamicin 600-900 mg iv de 3 ori/zi sau metronidazol 500 mg iv sau per os de 3 ori/zis levofloxacin 500 mg iv sau per os o dată/zi plus clindamicin 600 – 900 mg iv sau per os de 3 ori/zis moxifloxacin 400 mg iv sau per os o dată/zi.
3. În infecţiile severe (durata tratamentului 2 – 4 săptămâni, în funcţie de răspuns) ale ţesuturilor moi: ciprofloxacin 400 mg iv de 2 ori/zi plus clindamicin 600 – 900 mg iv de 3 ori/zis piperacilin/tazobactam 3,375 – 4,5 g iv la fiecare 6 ores vancomicina 30 mg/Kg iv de 2 ori/zi plus ciprofloxacina 400 mg de 2 ori/zi plus metronidazol 500 mg iv sau per os de 3 ori/zi.

Intervenţiile chirurgicale, factor-cheie în tratarea pacienţilor cu picior diabetic

Tratamentul chirurgical are un rol major în infecţiile pacienţilor cu piciorul diabetic şi variază de la incizii simple şi drenaj până la debridări chirurgicale multiple, extinse sau chiar amputaţii.

Corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic, a hiperglicemiei, acidozei şi azotemiei este esenţială. Un control glicemic bun este totdeauna necesar pentru eradicarea infecţiei. Toţi pacienţii trebuie monitorizaţi în ceea ce priveşte nivelul glicemiei serice şi al hemoglobinei glicozilate.

Profilaxia infecţiilor piciorului diabetic începe cu identificarea pacienţilor aflaţi la risc. Toţi pacienţii cu diabet trebuie controlaţi anual pentru depistarea deformărilor anatomice ale picioarelor, leziunilor cutanate, unghiale, pierderea sensibilităţii cutanate, ischemiei periferice. Bolnavii diabetici trebuie instruiţi să se autoexamineze frecvent şi trebuie sfătuiţi să renunţe la fumat.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Carmona GA, Hoffmeyer P, Herrmann FR, et al. Major lower limb amputations in the elderly observed over ten years: the role of diabetes and peripheral arterial disease. Diabetes Metab. 2005s31(5):449–454.
2. Lipsky BA, Berendt A, Deery HG, et al., for the Infectious Diseases society of America. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2004s39(7):885–910.
3. Abdulrazak A, Bitar ZI, Al-shamali AA, Mobasher LA. Bacteriological study of diabetic foot infections. J Diabetes Complications. 2005s19(3):138–141.
4. Tentolouris N, Petrikkos G, Vallianou N, et al. Prevalence of methicillin-resistant staphylococcus aureus in infected and uninfected diabetic foot ulcers. Clin Microbiol Infect. 2006s12(2):186–189.
5. King MD, Humphrey BJ, Wang YF, Kourbatova EV, Ray sM, Blumberg HM. Emergence of community-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus UsA 300 clone as the predominant cause of skin and soft-tissue infections. Ann Intern Med. 2006s144(5):309–317.
6. Newman LG, Waller J, Palestro CJ, et al. Unsuspected osteomyelitis in diabetic foot ulcers. Diagnosis and monitoring by leukocyte scanning with indium In 111 oxyquinoline. JAMA. 1991s266(9):1246–1251.
7. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular surgery/society for Vascular surgery, society for Cardiovascular Angiography and Interventions, society for Vascular Medicine and Biology, society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitations National Heart, Lung, and Blood Institutes society for Vascular Nursings TransAtlantic Inter-society Consensuss and Vascular Disease Foundation. Circulation. 2006s113(11):e463–e654.
8. Pineda C, Vargas A, Rodriguez AV. Imaging of osteomyelitis: current concepts. Infect Dis Clin North Am. 2006s20(4):789–825.
9. Termaat MF, Raijmakers PG, scholten HJ, Bakker FC, Patka P, Haarman HJ. The accuracy of diagnostic imaging for the assessment of chronic osteomyelitis: a systematic review and meta-analysis. J Bone Joint surg Am. 2005s87(11):2464–2471.
10. Kapoor A, Page s, Lavalley M, Gale DR, Felson DT. Magnetic resonance imaging for diagnosing foot osteomyelitis: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2007s167(2):125–132.
11. Nelson EA, O’Meara s, Golder s, Dalton J, Craig D, Iglesias C, for the DAsIDU steering Group. systematic review of antimicrobial treatments for diabetic foot ulcers. Diabet Med. 2006s23(4):348–359.
12. Lipsky BA. Medical treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2004s39(suppl 2):s104–s114.
13. Clay PG, Graham MR, Lindsey CC, Lamp KC, Freeman C, Glaros A. Clinical efficacy, tolerability, and cost savings associated with the use of open-label metronidazole plus ceftriaxone once daily compared with ticarcillin/clavulanate every 6 hours as empiric treatment for diabetic lower-extremity infections in older males. Am J Geriatr Pharmacother. 2004s2(3):181–189.

Dr. Camelia Diaconu

Sef de lucrari UMF "Carol Davila", Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca
Medic primar boli interne, specialist cardiologie