Plagile cronice, principii terapeutice in ingrijirea lor

In ceea ce priveste plagile cronice, tratamentul este o sarcina dificila, cu atat mai greu de indeplinit in conditiile imbatrinirii demografice. Cele mai frecvente tipuri de plagi cronice sunt reprezentate de ulcerele de decubit, ulcerele vasculare si ulcerele neuropatice. Acest articol trateaza cateva dintre produsele existente pe piata, ce au ca scop promovarea celor trei principii ale vindecarii plagii: reducerea incarcaturii bacteriene, indepartarea tesutului necrotic si mentinerea unei hidratari optime.

In momentul de fata, Romania se confrunta cu o problema care deja nu mai e de mult o noutate in restul Uniunii Europene: imbatranirea demografica. Astfel, este in crestere numarul pacientilor varstnici care sufera de boli cronice ce pot afecta integritatea tegumentara, ducand la aparitia ulcerelor. Dintre acestea, cele mai frecvente sunt diabetul si bolile vasculare periferice.

Intervențiile chirurgicale și controlul glicemic la pacienții cu diabet zaharat

Plagile cronice pot fi de mai multe tipuri

Pe termen lung, una dintre consecintele evolutive ale acestor afectiuni este aparitia ulcerelor cronice, care pot fi de mai multe tipuri: de decubit, vasculare, neuropatice sau mixte. Tratamentul corect presupune identificarea cauzelor ulcerului, identificarea fazei evolutive in care se afla acesta (faza exsudativa, faza de granulatie, faza de epitelizare) si a eventualelor complicatii (suprainfectarea bacteriana fiind cea mai frecventa).

Plagile cronice, tratament

Tratamentul este complex, incluzand masuri generale (educarea pacientului, mentinerea unei igiene locale perfecte, masuri dietetice, corectarea stazei venoase prin clinostatism prelungit si/sau compresie elastica externa, corectarea ischemiei periferice si a eventualelor deficite metabolice asociate) si tratament medicamentos sau chirurgical, care depinde de tipul etiologic de ulcer (avand un spectru larg, de la flebotonice, debridare enzimatica, pansamente locale antiseptice, pansamente absorbante, debridare mecanica cu sau fara excizia tesuturilor necrotice, antibiotice, cicatrizante, vasodilatatoare, antiinflamatoare, anticoagulante, antiagregante, analgezice pana la scleroterapie, strippingul venei safene, ligatura venelor comunicante, aplicarea de grefe etc.)

In acest articol voi expune, in special, metodele terapeutice locale, ce au ca scop scaderea incarcaturii bacteriene, eliminarea tesutului necrotic (debridarea) si atingerea unei stari de echilibru al hidratarii la nivelul plagii, dezideratul final fiind intreruperea cercului vicios al inflamatiei locale si vindecarea ulcerului.

Diminuarea incarcaturii bacteriene de la nivelul ulcerelor cronice

Tegumentul normal este colonizat de un anumit numar de bacterii. Sarcina medicului este de a stabili, cu ajutorul unor indicii clinice (modificarea aspectului si consistentei exsudatului care poate deveni purulent, modificarea mirosului care devine neplacut, cresterea friabilitatii si accentuarea tendintei de sangerare locala, cresterea temperaturii locale si accentuarea eritemului periulceros) si paraclinice (culturi bacteriologice din secretiile de la nivelul plagii), daca numarul respectiv a depasit valoarea aferenta unei colonizari normale, fiind vorba despre proliferare bacteriana in exces (infectie), proces ce poate afecta vindecarea plagii.

Infectiile bacteriene superficiale pot fi tratate doar cu antibiotice locale, in timp ce infectiile profunde, care implica tesutul celular subcutanat, muscular sau osos, necesita antibioterapie sistemica. Alegerea antibioticului potrivit se bazeaza initial pe criterii empirice, fiind apoi ajustata pe baza antibiogramei, care trebuie repetata periodic pe durata tratamentului, deoarece colonizarea bacteriana a plagii poate varia, predominanta initiala a cocilor Gram pozitivi (frecvent Staphylococcus aureus si streptococii beta-hemolitici) poate fi inlocuita dupa trei-patru saptamani de evolutie de dezvoltarea bacililor Gram negativi (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus etc.), iar mai tarziu se pot adauga anaerobii.

Preparatele topice ce au drept obiectiv combaterea infectiei variaza de la serul fiziologic (simpla spalare scade cel putin temporar incarcatura bacteriana) pana la antiseptice locale (clorhexidina, betadina, apa oxigenata, acidul acetic, solutia Castellani, produsele pe baza de argint, polihexametilen biguanid, preparatele pe baza de iod, poliacrilatii etc.) si antibiotice topice (acidul fusidic, neomicina, bacitracina etc.).

Indepartarea tesutului necrotic prin debridare

Acesta este un gest necesar, deoarece prezenta tesuturilor necrotice afecteaza procesul de vindecare, impiedicand dezvoltarea tesutului de granulatie si reepitelizarea si favorizand proliferarea bacteriana. Exceptia este reprezentata de ulcerele ischemice, in cazul carora este contraindicata debridarea.

Debridarea poate fi chirurgicala, autolitica, enzimatica sau mecanica.
Debridarea chirurgicala este cea mai rapida cale de indepartare a tesutului mort, fiind eficienta in tratamentul ulcerelor neuropatice care apar la pacientii diabetici si al ulcerelor varicoase.

Debridarea autolitica presupune acoperirea plagii cu un pansament, urmand ca enzimele proteolitice proprii, eliberate de macrofage, sa actioneze asupra tesutului necrotic.

Exista numeroase tipuri de pansamente care stimuleaza debridarea autolitica:

• filme adezive transparente impermeabile sau semipermeabile;
• pansamente bioocluzive;
• pansamente cu hidrocoloid (cuprind un agent hidrocoloidal, de obicei carboximetilceluloza in asociere cu pectina, care este delimitat la interior de un strat intern adeziv, iar la exterior de un strat protector reprezentat de o spuma poliuretanica sau un film; absorb exsudatul de la nivelul plagii si mentin un mediu umed la acest nivel);
• pansamente cu hidrogel (stratul de hidrogel mentine un mediu umed favorabil vindecarii si impiedica lipirea pansamentului de plaga);
• pansamente cu alginat (alginat de calciu, alginat de calciu si de argint; la contactul cu secretiile de la nivelul plagii, fibrele de alginat se transforma intr-un gel cu proprietati absorbante);
• ansamente ce contin diverse spume (frecvent o spuma poliuretanica, permeabila pentru aer si impermeabila pentru lichide si germeni, ce are rolul de a absorbi exsudatul in exces de la nivelul ranii si de a o proteja de contaminarea din exterior).

Inainte de aplicarea unui pansament hidroactiv, plaga trebuie curatata atent.

Plagile cronice – debridarea enzimatica

Presupune folosirea unor pansamente ce contin enzime, in prezent experienta cea mai bogata fiind cu colagenaza. Aceasta metoda necesita o monitorizare riguroasa a pacientului si schimbarea zilnica a pansamentelor, deoarece exista riscul afectarii tesutului sanatos de la marginile plagii.

Plagile cronice – debridarea mecanica

Se poate face fie prin metoda clasica a pansamentelor umede-uscate (metoda neselectiva, existand riscul de a indeparta si tesut sanatos), fie prin alte metode (hidroterapie etc.) O alta metoda de debridare este cea care foloseste larve, principiul fiind urmatorul: larvele secreta in plaga enzime proteolitice care degradeaza tesutul necrotic, si au, de asemenea, capacitatea de a reduce incarcatura bacteriana.

Mentinerea unui nivel optim de hidratare la nivelul plagii

Cercetarile recente au aratat ca vindecarea este mai rapida intr-un mediu umed, dar in acelasi timp cantitatea excesiva de secretii la nivelul plagii poate determina macerarea tisulara. In cazul plagilor cronice, indepartarea exsudatului in exces este un gest salutar, deoarece acesta este bogat in matrix metaloproteinaze, enzime a caror activitate poate impiedica vindecarea. Astfel, principiul mentinerii unei stari de hidratare optime este urmatorul: hidratarea plagilor prea uscate si reducerea hidratarii plagilor prea umede.

Pansamente care cresc gradul de hidratare

Cele mai folosite produse sunt: filmele transparente (adezive sau non-adezive, acestea au rolul de a izola si proteja, fara a avea proprietati absorbante, fiind astfel ideale pentru plagile non-exsudative), pansamentele hidrocoloidale (gelul hidrocoloidal are proprietati absorbante si este util in special in tratarea ulcerelor varicoase, a ulcerelor de decubit si a ulcerelor piciorului diabetic), pansamentele cu hidrogel (au caracter semiocluziv, favorizand debridarea autolitica, fiind indicate in plagile uscate sau minim exsudative; sunt contraindicate in ulcerele ischemice si au avantajul de a fi semi-transparente, ceea ce permite monitorizarea evolutiei fara indepartarea pansamentului; pot fi izotone sau hipertone).

Pansamente care reduc gradul de hidratare

Acestea sunt reprezentate de pansamentele pe baza de alginat de calciu (retin secretiile, fiind utile in tratamentul plagilor exsudative sau infectate) (Fletcher J. – „Understanding wound dressings: Alginate”, Nursing Times, 2005;101:16:53–54), pansamentele ce contin spume poliuretanice (utile in plagile intens exsudative; pot fi aderente sau non-aderente; sunt opace, nepermitand inspectia plagii), pansamentele cu hidrofibre etc.

Tratamentul plagilor cronice este un subiect cu o importanta medico-sociala aparte: abordarea holistica si colaborarea dintre specialitatile medicale si cele chirurgicale este esentiala; imbatranirea demografica determina o continua crestere a prevalentei si a incidentei acestora, deci si a costurilor aferente; tratamentul precoce este necesar pentru evitarea spitalizarilor prelungite si a eventualelor complicatii ce pot ajunge chiar la invaliditate.

Bibliografie:

1. Societatea Romana de Dermatologie: http://www.srd.ro/categorie/noutati/ghiduri-propuse/;
2. Kirshen C, Woo K, Ayello EA, et al. – „Debridement: a vital component of wound bed preparation”, Adv Skin Wound Care, 2006, 19:506–517;
3. Courtney M, Church JC, Ryan TJ – „Larva therapy in wound management”, J R Soc Med. 2000; 93:72–74;
4. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, et al. „Wound bed preparation: a systemic approach to wound management. Wound Repair Regen, 2003;11(Suppl 1):S1–S28.

Dr. Madalina Geanta

medic specialist dermatovenerologie