Posibilități terapeutice în Parkinson

Dr. Cătălina Tabără, medic rezident geriatrie și gerontologie, Spitalul de Boli Cronice „Sf. Luca”, București

Rezumat:

Am prezentat cele mai importante tratamente folosite în boala Parkinson: substanțele active carbidopa şi levodopa, inhibitorii periferici ai COMT, inhibitorii MAO-B, agoniștii dopaminergici, anticolinergicele, amantadina, electrostimularea profundă cerebrală, prin prisma mecanismului, a indicațiilor, eficienței și reacţiilor adverse. În final, am accentuat, ca întotdeauna, importanța unui regim de viață sănătos, a exercițiilor fizice și a dietei echilibrate, dar și a suportului moral, atât pentru pacient, din partea familiei, cât și pentru familie.

Cuvinte-cheie: carbidopa și levodopa, inhibitorii periferici ai COMT, inhibitorii MAO-B, agoniștii dopaminergici, anticolinergicele, amantadina, electrostimularea profundă cerebrală, boala Parkinson

Abstract:

We put forward the most important treatments used in Parkinson disease: the active substance carbidopa and levodopa, COMT inhibitors, MAO-B inhibitors, dopaminergic agonists, anticholinergics, amantadine, cerebral profound electrostimulation, in relation with their mechanism, indications, efficiency and adverse reactions. Finally, we’ve accentuated, as usual, the importance of a healthy lifestyle, of physical exercises, and a balanced diet, but also of a strong moral support for the patient, as well as for his family.

Keywords: carbidopa and levodopa, COMT inhibitors, MAO-B inhibitors, dopaminergic agonists, anticholinergics, amantadine, cerebral profound electrostimulation, Parkinson disease

Boala Parkinson este o maladie ce apare ca rezultat al distrugerii celulelor cerebrale din substanţa nigra pars compacta producătoare de dopamină. Cele patru simptome principale ale bolii sunt tremurul, rigiditatea, instabilitatea posturală, precum și tulburările de echilibru și coordonare.

Scopul tratamentului bolii Parkinson este de a asigura control asupra semnelor şi simptomelor pe termen cât mai lung posibil, minimizând efectele adverse. Studiile relevă scăderea drastică a calităţii vieţii dacă tratamentul nu este instaurat rapid. (1)

Terapiile neuroprotective încearcă să încetinească și să blocheze modul în care boala progresează: aceste terapii sunt definite ca terapii ce încetinesc pierderea neuronilor dopaminergici. Sunt indicate la pacientul tânăr, punându-se accentul pe un ghid de tratament eficient pe termen lung, care să se implementeze cât mai devreme posibil.

Tratamentul specific antiparkinsonian oferă, de obicei, un bun control al simptomelor motorii ale bolii Parkinson timp de 4-6 ani. După aceea, dizabilitatea progresează în ciuda celui mai bun tratament şi mulţi pacienţi dezvoltă complicaţii pe termen lung, incluzând fluctuaţii şi dischinezii.

La pacienţii vârstnici se pune mai mult focus pe un beneficiu simptomatic adecvat şi o scădere cât mai mare a efectelor adverse. Alte cauze de dizabilitate în boala avansată includ instabilitatea posturală şi demenţa. Astfel, tratamentul simptomatic pentru faza avansată necesită mai multe strategii.

În cazul pacienţilor ce prezintă fluctuaţii motorii şi dischinezii ce nu pot fi manageriate prin medicaţie, este de luat în considerare intervenția chirurgicală. Infuzia intestinală cu gel levodopa/carbidopa este posibilă doar în anumite ţări.

Variante de tratament

Terapiile actuale sunt numeroase şi pot reprezenta combinaţii ale mai multor tratamente, în funcţie de contraindicațiile aferente.

Carbidopa și levodopa

Levodopa este un produs chimic natural care ajunge în creierul pacientului și este convertit în dopamină. Medicamentele care conțin această substanță prezintă beneficii asupra semnelor şi simptomelor motorii și au mai puține efecte adverse pe termen scurt. Efectele secundare includ greață și hipotensiune ortostatică, pe termen lung este asociată cu dezvoltarea unor fluctuaţii motorii (efect de “wearing-off”) şi apariţia dischineziilor. Odată apărute fluctuaţiile şi dischineziile, ele devin problematice, fiind greu de rezolvat. (2) Substanța activă carbidopa este un inhibitor periferic al decarboxilării care împiedică transformarea rapidă a levodopei, conservându-i distribuţia în sistemul nervos central şi, astfel, scăzând sau prevenind riscul de apariţie al efectelor adverse.

Inhibitori periferici ai catecol-o-metiltransferazei (COMT)

Inhibiția COMT împiedică degradarea levodopei. Substanța activă, entacapona, reprezintă un inhibitor selectiv şi reversibil al COMT. Prelungeşte uşor efectul levodopei, blocând enzima ce degradează dopamina. (2)

Inhibitori MAO-B (selegilina şi rasagilina)

Contribuie la inhibarea unei alte enzime ce conduce la degradarea dopaminei din creier (MAO-B). Știm că pragilina, nialamida şi tranilcipromina, care inhibă atât MAO-A, cât şi MAO-B când sunt administrate şoarecilor înainte de 1-metil-4-fenil-1,2,5,6-tetrahidropiridina, protejează împotriva neurotoxicității. (3) Datele noastre sunt consistente cu premiza că MAO-B are un rol crucial în inducerea degenerării de către 1-metil-4-fenil-1,2,5,6-tetrahidropiridina a căii dopaminergice nigrostriatale. (4) Inhibitorii monoamină B pot fi consideraţi un tratament al bolii incipiente. Conform unui review Cochrane, îmbunătățesc calitatea vieţii prin creşterea indicatorilor cu 20-25%. (5)

Agonişti dopaminergici (ropinirol, pramipexol)

Spre deosebire de levodopa, nu se transformă în dopamine, însă imită substanța, aduc un beneficiu moderat asupra simptomelor motorii în faza timpurie şi întârzie dezvoltarea dischineziei. Sunt folosite în faza iniţială în monoterapie sau mai târziu în combinaţii cu levodopa. Un review al bazelor de date Cochrane şi Pubmed spune că aceşti agenți cauzează o creştere cu 15% a reacţiilor adverse ce includ somnolenţă, halucinații, edem sau comportamente compulsive cum ar fi hipersexualitatea, jocurile de noroc, dependența de internet sau foamea excesivă. (6) Apomorfina (derivat al morfinei) a fost prima dată folosită pentru a trata Parkinsonul în 1950, dar utilizarea ei a fost asociată cu multe efecte adverse, printre care greaţă sau vomă. (7)

Anticolinergice

Aceste medicamente au fost folosite timp de mulţi ani, încă din anii 1900, pentru a ajuta controlul asupra tremorului asociat bolii Parkinson. Totuşi, efectele lor modeste sunt contrabalansate de efecte ca memoria deficitară, confuzie, halucinaţii, constipaţie, uscarea gurii şi incontinenţa urinară. Sunt recomandate pacienţilor tineri a căror primară plângere estre tremorul. (8)

Electrostimularea profundă cerebrală

Este o procedură care este aplicată pacienților într-un stadiu avansat al bolii cu răspuns inconstant la levodopa. Nu încetineşte progresia bolii, dar poate reduce anumite simptome. Terapia utilizează impulsuri electrice pentru stimularea anumitor zone ale creierului. Aceste impulsuri electrice sunt generate de o serie de electrozi plasați în creier printr-o intervenție chirurgicală. Ca orice intervenţie chirurgicală, şi aceasta prezintă riscuri, incluzând infecţii, atacuri vasculare sau hemoragii cerebrale.

Unii pacienţi prezintă probleme în ceea ce privește sistemul de electrostimulare sau complicaţii datorită stimulării, iar doctorul este în măsură să ajusteze sau să înlocuiască anumite părţi ale sistemului. (9) Acest tratament poate stabiliza fluctuaţiile medicaţiei, poate micşora până la oprire mişcările involuntare (dischinezia), reduce tremorul, rigiditatea, îmbunătăţește mobilitatea. Intervenția chirurgicală este o opțiune doar atunci când tratamentul medicamentos nu mai controlează simptomele.

Regimul de viaţă sănătos

Pacienții care suferă de această maladie sunt sfătuiţi să aibă o alimentație sănătoasă bogată în fibre și să bea lichide. Exerciţiile pot ajuta la menţinerea tonusului, a coordonării şi a rezistenţei. În ceea ce priveşte alimentaţia persoanelor cu boala Parkinson, este foarte important ca acestea să ceară toate informaţiile privind alimentaţia medicului curant, deoarece consumul de proteine poate interfera cu absorbția medicamentelor şi poate modifica eficacitatea lor. Blocarea musculară poate fi rezolvată prin efectuarea unor mişcări intenţionate. Deplasarea către un punct fix, făcând un prim pas precis, lung, în stil de marş poate ajuta la depăşirea episoadelor de rigiditate musculară.

Simptomele non-motorii

Deseori, simptomele non-motorii pot fi pentru pacient la fel de deranjante, dacă nu mai deranjante decât simptomele motorii. Simptomele non-motorii pot fi împărţite în autonomice, cognitive/psihiatrice şi senzoriale şi pot include depresie, demență, halucinaţii, REM, hipotensiune ortostatică şi constipaţie. Recunoaşterea simptomelor non-motorii este esenţială pentru un management satisfăcător. (10)

Bibliografie:

Grosset D, Taurah L, Burn DJ, MacMahon D, Forbes A, Turner K, et al. A multicentre longitudinal observational study of changes in self reported health status in people with Parkinson’s disease left untreated at diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 May. 78(5):465-9.
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/parkinsons-disease/basics/treatment/con-20028488.
Markey, S. P., Johannessen, J. N., Chiueh, C. C., Burns, R. S. & Herkenham, M. A. American College of Neuropsychopharmacology Meeting, Abstr., 69 (1983).
Heikkila, R. E., Cabbat, F. S., Manzino, L. & Duvoisin, R. C. Fedn Proc. 43, 743 (1984).
http://www.nature.com/nature/journal/v311/n5985/abs/311467a0.html.
Caslake R, Macleod A, Ives N, Stowe R, Counsell C. Monoamine oxidase B inhibitors versus other dopaminergic agents in early Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009. (4):CD006661.
http://www.parkinson.org/understanding-parkinsons/treatment/Medications-for-Motor-Symptoms/Dopamine-Agonists.
http://www.parkinson.org/understanding-parkinsons/treatment/Medications-for-Motor-Symptoms/Anticholinergic-Drugs.
http://www.parkinson.org/understanding-parkinsons/treatment/surgery-treatment-options/Deep-Brain-Stimulation.
Bayulkem K, Lopez G. Clinical approach to nonmotor sensory fluctuations in Parkinson’s disease. J Neurol Sci. 2011 Nov 15. 310(1-2):82-5.