Pouchita – clasificare, diagnostic și opțiuni terapeutice

Pouchita este o afecțiune nespecifică, ce reunește un spectru larg de afecțiuni inflamatorii și non-inflamatorii, ce poate apărea drept complicație la pacienții cu proctocolectomie restaurativă cu anastomoză anală în pungă ileală (IPAA). IPAA reprezintă operația de elecție atât la pacienții cu colită ulcerativă refractară la terapia medicamentoasă/cu displazie, cât și la pacienții cu polipoză adenomatoasă familială (PAF). Studiile arată că această complicație apare mai frecvent la pacienții cu colectomie pentru colita ulcerativă decât pentru polipoză adenomatoasă familială (PAF), fapt ce sugerează importanța factorilor genetici în etiolpatogenia sa. Incidența pouchitei în rândul pacienților cu anastomoză ileo-anală variază între 20 și 50%. Clasificarea pouchitei se poate realiza în funcție de etiologie, durată, evoluție sau răspuns la terapia medicamentoasă. Diagnosticul pouchitei se pune prin coroborarea datelor clinice cu cele endoscopice și histopatologice. Piatra de temelie a managementului pouchitei este reprezentată de diagnosticul și clasificarea corectă a acesteia.

Pouchita – introducere [1,2]

Pouchita este o afecțiune nespecifică ce poate apărea drept complicație la pacienții cu proctocolectomie restaurativă cu anastomoză anală în pungă ileală (IPAA). IPAA reprezintă operația de elecție atât la pacienții cu colită ulcerativă refractară la terapia medicamentoasă sau cu displazie, cu boală Crohn selectați (fără boală perianală sau afectare a intestinului subțire), cât și la pacienții cu polipoză adenomatoasă familială (PAF). Studiile arată că această complicație apare mai frecvent la pacienții cu colectomie pentru colita ulcerativă decât pentru PAF, fapt ce sugerează importanța factorilor genetici în etiolpatogenia sa. Incidența pouchitei în rândul pacienților cu anastomoză ileo-anală variază între 20 și 50%.

Proctocolectomia restaurativă cu anastomoză anală în pungă ileală (IPAA) [3]

Proctocolectomia restaurativă cu anastomoză anală în pungă ileală (IPAA) este o tehnică chirurgicală caracterizată prin excizia întregului colon, a rectului (cu excepția canalului anal și eventual a 1 – 2 cm din peretele ampulei rectale), dar și a mucoasei anale și ampulei rectale restante, păstrând astfel sfincterul anal și, prin urmare, funcția normală a intestinului și continența fecală. Continuitatea digestivă se restabilește prin realizarea unui rezervor ileal, ce se anastomozează la nivelul liniei pectinee. Acest rezervor ileal poate avea forme și capacități diferite (J, W, S). IPAA este o tehnică chirurgicală ce se poate efectua în unul, doi sau trei timpi.

Indicațiile IPAA sunt reprezentate de colita ulcerativă refractară la tratament/corticodependentă, megacolon toxic sau cu displazie, pacienții cu boală Crohn selectați (fără boală perianală sau afectare a intestinului subțire) și pacienții cu polipoză adenomatoasă familială (PAF). In cazul PAF, indicația IPAA este foarte clară întrucât, în absența tratamentului chirurgical, decesul prin cancer colo-rectal nu poate fi evitat.

Configurația pungii ileale sub formă de „J” este cel mai frecvent tip de pungă ileală, prin prisma funcției sale superioare de depozitare și evacuare, față de celelalte două configurații („S” și „W”).

Clasificarea pouchitei [1,2]

Pouchita idiopatică

            Etiologia și patogeneza sunt incomplet elucidate în pouchita idiopatică. La rândul său, pouchita idiopatică se clasifică în funcție de următoarele criterii:

• durata simptomelor: acută (sub 4 săptămâni) și cronică (peste 4 săptămâni);
• răspunsul la antibiotice: sensibilă, dependentă sau refractară la antibiotice.

Pouchita dependentă de antibiotice se caracterizează prin episoade frecvente sau persistente, ce necesită antibioterapie continuă sau pe termen lung, pentru menținerea remisiunii. Lipsa de răspuns la antibioterapie de peste 4 săptămâni (două sau mai multe antibiotice) sugerează forma refractară la antibiotice.

Modelul clinic: episodică (sub 3 episoade/an), recidivantă (cel puțin 3 episoade/an), cronică.

Studiile arată că 20 – 30% dintre pacienții cu pouchită cronică refractară la antibioterapie au de fapt pouchită secundară.

Activitatea bolii: activă sau inactivă.

Pouchita secundară

            Pouchita secundară se împarte, la rândul ei, în ischemică, infecțioasă (bacterii, virusuri, fungi), indusă de medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene – AINS), colagenică, asociată cu teren autoimun, asociată cu boala Crohn.

• Pouchita ischemică

            Prezintă drept caracteristică localizarea la nivelul ansei eferente a pungii. Ca factori implicați în etiopatogenie, au fost incriminați cei legați de construcția chirurgicală a pungii (întreruperea vascularizației ileonului terminal în timpul colectomiei, tensiunea mezenterului și/sau a vaselor ce deservesc ileonul terminal în timpul construcției pungii ileale), dar și stresul oxidativ al celulelor endoteliale. Pouchita ischemică este mai frecventă la pacienții operați pentru colită ulcerativă, motiv pentru care boala de bază este considerată un factor important în dezvoltarea acesteia. Majoritatea pacienților cu pouchită ischemică prezintă simptomatologie minimă și nu necesită tratament.

• Pouchita infecțioasă

            Pouchita cu Clostridium difficile poate varia de la forme asimptomatice (colonizare GDH) și până la forme fulminante de Clostridium difficile. Opțiunile de tratament sunt cele de eradicare a infecției provocate de Clostridium difficile (vancomicină, metronidazol).

            Pouchita cu CMV (citomegalovirus) poate determina pouchită cronică cu tablou clinic similar pouchitei idiopatice. Spre deosebire de pouchita idiopatică, bolnavii cu pouchită CMV acuză mai frecvent febră.

Alți agenți infecțioși care pot determina pouchită la pacienții cu IPAA sunt E. coli, Klebsiella spp. și Pseudomonas spp. Tratamentul în aceste cazuri constă în antibioterapie, conform antibiogramei.

• Pouchita indusă de AINS

            Consumul de AINS poate să determine leziuni ale mucoasei tubului digestiv sau să exacerbeze activitatea bolilor inflamatorii intestinale. Astfel, la pacienții cu IPAA, literatura de specialitate descrie eroziuni la nivelul pungii ileale. Acest lucru se explică fie prin exacerbarea unei pouchite idiopatice, fie printr-o pouchită pură indusă de această clasă de medicamente. Eliminarea consumului de AINS ar trebui să fie suficientă pentru vindecare.

• Pouchita autoimună

            Anumiți pacienți cu pouchită cronică refractară la antibioterapie prezintă dovezi ce implică autoimunitatea ca factor etiopatogenic. Particularitățile acestei forme includ: lipsa de răspuns la antibioterapia convențională, prezența unor manifestări extraintestinale (artralgii), concomitența unor afecțiuni autoimune precum psoriazis, poliartrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, dar și răspunsul la terapia biologică.

Diagnosticul pouchitei [1,2]

Simptomatologia pouchitei este variabilă. Severitatea simptomelor nu este direct proporțională cu gradul de inflamație endoscopic sau histologic al pungii ileale. Tabloul clinic este frecvent nespecific, cu diaree, necesitate imperioasă de defecare, dureri abdominale de tip crampă, presiune pelvină, tenesme sau incontinență fecală, motiv pentru care diagnosticul diferențial (anamnestic, biologic, endoscopic, histopatologic) cu alte afecțiuni (cufita, strictura pungii, siinusul etc.) este imperios necesar. La baza unui management corect al pouchitei stau un diagnostic precis și o clasificare riguroasă. Tabloul clinic poate sugera diagnosticul. Confirmarea diagnosticului este dată de examenul endoscopic cu biopsie și examen anatomopatologic. În concluzie, diagnosticul de pouchită se pune prin coroborarea datelor clinice, imagistice, endoscopice și histopatologice. Explorarea completă a pungii ileale prin tehnici endoscopice, cu prelevare de biopsii, este obligatorie la toți pacicenții cu IPAA și suspiciune de pouchită. Examenul endoscopic poate evidenția eritem difuz, edem, eroziuni/ulcere, exudate, granularitate, friabilitate la instrumentare, sângerare spontană sau pierderea modelului vascular.

Biopsiile de la nivelul liniei de sutură trebuie evitate, întrucât evaluarea histologică poate oferi granuloame similare granuloamelor asociate cu boala Crohn.

Examenul histopatologic în pouchită poate reliefa inflamație acută, cu infiltrare de neutrofile, abcese criptice și ulcere de mucoasă, adesea suprapusă pe un fond inflamator cronic. Apoptoza criptelor este înalt sugestivă pentru pouchită cronică mediată autoimun.

Tratamentul pouchitei idiopatice [1,2,4]

Managementul și tratamentul pouchitei diferă în funcție de diferitele tipuri de pouchită.

Profilaxia primară

Profilaxia pouchitei începe încă din momentul realizării anastomozei ileo-anale. Realizarea unei pungi cu o dimensiune adecvată, nu foarte lungă, va scădea riscul de pouchită. De asemenea, menținerea unei greutăți corporale adecvate, creșterea consumului de fructe și a aportului de vitamine A și C sunt considerate factori protectori. Administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene la pacienții cu IPAA nu este recomandată.

            Utilizarea probioticelor în profilaxia primară survine prin prisma implicării în patogenia pouchitei a disbiozei intestinale. Acestea intervin în reglarea răspunsului imun mucosal, prin reducerea inflamației (scad nivelul de citokine proinflamatorii). Studiile în această privință au fost centrate pe următoarele specii: Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Streptococcus salivarius spp. și Thermophillus spp.

Pouchita acută

Antibioterapia reprezintă terapia de primă linie (ciprofloxacin 500 mg la 12 ore, per os, timp de 2 – 4 săptămâni). Ca alternativă la ciprofloxacin, se pot utiliza metronidazolul sau tinidazolul 500 mg la 12 ore, per os. În absența răspunsului la monoterapie, se pot utiliza combinații de două antibiotice (ciprofloxacin și metronidazol/ciprofloxacin și tinidazol). Pentru pacienții care nu răspund la aceste antibiotice sau prezintă alergii, poate fi luată în considerare și vancomicina per os, amoxicilina/acidul clavulanic per os sau tetraciclina per os.

Pouchita cronică, dependentă de antibiotice

Tratamentul acestei forme constă în antibioterapie de întreținere, pe termen lung, pentru a menține boala în remisiune. Astfel, se recomandă fie utilizarea antibioticelor în doză minimă eficientă (ciprofloxacin 500 mg/zi sau fracționată în două prize), cu pauze intermitente (7 zile/lună), fie ciclicitatea antibioticelor la fiecare 7 – 14 zile. Această ultimă variantă poate fi o opțiune, în speranța reducerii riscului de rezistență la antibiotice.

O altă opțiune de tratament în acest caz, mai ales la pacienții care dezvoltă intoleranță la antibiotice, pot fi și imunosupresoarele avansate, aprobate pentru tratamentul bolilor inflamatorii intestinale: anti-TNF (infliximab, adalimumab etc.), antiintegrine (vedolizumab), inhibitor JAK (tofacitinib), anti-IL IL 12/23 (ustekinumab).

Pouchita refractară la antibiotice

Forma refractară la antibiotice trebuie să ridice suspiciunea unei rezistențe la antibiotic sau a existenței unei cauze secundare. Astfel, se recomandă investigații mai amănunțite (teste din scaun, testarea sensibilității la antibiotice) și se iau în calcul tratamentele cauzelor secundare de pouchită (allopurinol – în pouchita ischemică; întreruperea consumului de AINS – în pouchita indusă de AINS; corticosteroizi (prednison/budesonid)/imunomodulatoare/anti-TNF (infliximab, adalimumab etc.) – în pouchita autoimună).

Managementul acestei forme trebuie să aibă ca țintă conservarea pungii ileale, motiv pentru care trebuie să fie destul de agresiv.

La pacienții cu pouchită cronică ce nu răspund la terapia medicamentoasă și prezintă o scădere semnificativă a calității vieții se poate lua în considerare intervenția chirurgicală cu ileostomă.

Concluzii

1. Pouchita este o afecțiune nespecifică, ce reunește un spectru larg de afecțiuni inflamatorii și non-inflamatorii, ce poate apărea drept complicație la pacienții cu proctocolectomie restaurativă cu anastomoză anală în pungă ileală (IPAA).
2. IPAA reprezintă operația de elecție atât la pacienții cu colită ulcerativă refractară la terapia medicamentoasă/cu displazie, cu boală Crohn selectați (fără boală perianală sau afectare a intestinului subțire), cât și la pacienții cu polipoză adenomatoasă familială (PAF).
3. Pouchita se clasifică din punct de vedere al etiologiei în idiopatică și secundară.
4. Tratamentul de primă linie în pouchita idiopatică îl reprezintă antibioterapia.
5. În caz de pouchită cronică dependentă de antibiotice/refractară la antibiotice, se pot lua în calcul și alte terapii (corticoterapia, imunomodulatoarele), inclusiv chirurgia.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Zezos P, Saibil F. Inflammatory pouch disease: The spectrum of pouchitis. World J Gastroenterol, 2015 Aug 7; 21(29):8739-52. doi: 10.3748/wjg.v21.i29.8739. PMID: 26269664; PMCID: PMC4528017;
2. Gionchetti P, Calabrese C, Laureti S, Poggioli G, Rizzello F. Pouchitis: Clinical Features, Diagnosis, and Treatment. Int J Gen Med, 2021 Jul 24; 14:3871–3879. doi: 10.2147/IJGM.S306039. PMID: 34335051; PMCID: PMC8318718;
3. Dumitrașcu T, Ionescu M. Proctocolectomia totală restaurativă, Official journal of the Romanian Society of Surgery;
4. Barnes EL, Agrawal M, Syal G, Ananthakrishnan AN, Cohen BL, Haydek JP, Al Kazzi ES, Eisenstein S, Hashash JG, Sultan SS, Raffals LE, Singh S; AGA Clinical Guidelines Committee. Electronic address: [email protected]. AGA Clinical Practice Guideline on the Management of Pouchitis and Inflammatory Pouch Disorders. Gastroenterology, 2024 Jan; 166(1):59–85. doi: 10.1053/j.gastro.2023.10.015. PMID: 38128971.

Dr. Teodora Lupu

Medic rezident gastroenterologie, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, București