Prescrierea exerciţiului fizic pacienţilor cu BPOC

BPOC sau boala pulmonară obstructivă cronică reprezintă o cauză importantă de morbiditate și mortalitate în întreaga lume. Este definită printr-o inflamație cronică a căilor respiratorii, cu limitarea progresivă a fluxului de aer, prin expunerea repetată la factori nocivi, pacienții prezentând dispnee, tuse cronică și expectorații. Din cauza simptomelor și tratamentului, pacienții își limitează semnificativ activitatea fizică. Participarea la un program de exerciții fizice, ca parte integrantă a reabilitării pulmonare, poate aduce numeroase beneficii, diminuând intensitatea simptomatologiei și crescând calitatea vieții pacienților cu BPOC. Prezenta lucrare își propune o trecere în revistă a ghidurilor americane de prescriere a exercițiului fizic la pacienții cu BPOC [1,2].

Introducere

BPOC este o tulburare comună, tratabilă, prevenibilă, progresivă, caracterizată prin inflamația cronică a căilor respiratorii și limitarea progresivă a fluxului de aer. Modificările patologice au un impact asupra căilor respiratorii, parenchimului pulmonar și vascularizației pulmonare, în funcție de subtipul BPOC (de exemplu, bronșită cronică și/sau emfizem). BPOC reprezintă a patra cauză de deces la nivel mondial și singura cauză majoră care este în creștere,  fiind totodată și o cauză importantă de morbiditate în întreaga lume [3]. Organizația Mondială a Sănătății estimează că 65 de milioane de oameni din întreaga lume au BPOC moderată până la severă [4]. BPOC este o patologie prevenibilă, tratabilă și se caracterizează prin prezența factorilor de risc predispozanți, care induc inflamația cronică a căilor respiratorii, în principal din cauza expunerii la gaze și particule nocive, în special fumatul și diferite expuneri de mediu sau profesionale. Un istoric de consum de tutun este cel mai important factor de risc pentru BPOC.

Exacerbările și comorbiditățile pot contribui la impactul bolii asupra calității vieții pacientului. Cele mai frecvent întâlnite comorbidități sunt bolile cardiovasculare, osteoporoza, anxietatea, depresia, cancerul pulmonar, infecțiile și diabetul zaharat [3]. Dispneea, tusea cronică și expectorațiile sunt simptome comune ale BPOC. Acestea sunt de obicei însoțite și de simptome sistemice semnificative, cum ar fi pierderea în greutate, tulburările de nutriție, sarcopenia și disfuncția mușchilor scheletici. Un diagnostic clinic de BPOC trebuie luat în considerare la persoanele cu vârsta ≥ 40 de ani ce prezintă dispnee, tuse cronică sau expectorații și un istoric de expunere la factori de risc (tutun, fum profesional, praf, substanțe chimice, poluare a aerului și/sau istoric heredocolateral de BPOC) [3]. Diagnosticul de certitudine și stabilirea severității necesită evaluări paraclinice prin spirometrie și, adesea, testarea completă a funcției pulmonare. Prezența limitării semnificative a fluxului de aer expirator, semnul distinctiv al bolii, este evaluată prin spirometrie. Raportul volumului expirator forțat în 1 secundă (FEV_1,0)/capacitatea vitală forțată (CVF) < 0,7 este considerat diagnostic pentru BPOC și severitatea sau gradul deteriorării fluxului de aer sunt stabilite prin procentul valorii prezise a FEV_1,0. Clasificarea BPOC în funcție de severitate este ilustrată în tabelul nr. 1, conform criteriilor Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) [3].

Tabelul 1. Clasificarea BPOC, conform [3]

Odată diagnosticată BPOC, simptomele și starea de sănătate pot fi evaluate cu ajutorul chestionarelor. Ghidurile GOLD recomandă utilizarea chestionarului mBMRC (modified British Medical Research Council), pentru evaluarea dispneei și a testului de evaluare a BPOC pentru stabilirea impactului simptomelor asupra stării de sănătate a pacientului [5,6]. Chestionarele sunt ilustrate în tabelele nr. 2 și 3.

Tabelul 2. Scala mBMRC (modified British Medical Research Council) de evaluare a dispneei [5]

Tabelul 3. Chestionar de evaluare a stării pacienților cu BPOC (COPD Assessment Test) [6]

Efortul fizic și BPOC

În ceea ce privește limitările efortului fizic, BPOC este asociată cu simptome invalidante, inclusiv dispneea și oboseala, care sunt adesea agravate de efort. Dispneea sau dificultățile respiratorii în timpul efortului fizic reprezintă un simptom cardinal al BPOC, care are ca rezultat limitarea activității fizice. Anomaliile clinice includ disfuncția mușchilor scheletici, intoleranța la efort, morbiditatea și mortalitatea semnificative. Aceste deficiențe pot fi agravate, putând afecta negativ activitatea fizică. În timp, scăderea activității fizice regulate are ca rezultat atrofia musculară, dispnee semnificativă la niveluri mai scăzute de efort și tulburări funcționale și dizabilitante mai mari. Expunerea la corticosteroizi sistemici poate contribui, de asemenea, la disfuncția musculară. Decondiționarea din cauza inactivității fizice este o rațiune majoră pentru susținerea antrenamentul fizic, ca parte integrantă a reabilitării pulmonare. Participarea la un program de exerciții fizice reprezintă o intervenție eficientă și utilă, care poate ameliora simptomele, poate reduce dezvoltarea deficiențelor funcționale și a dizabilității și poate crește calitatea vieții la toți pacienții cu BPOC, indiferent de severitatea bolii. Efectele benefice ale exercițiului se produc în principal prin adaptări în sistemele musculo-scheletal și cardiovascular care, la rândul lor, reduc stresul asupra sistemului pulmonar, în timpul efortului fizic [3]. Beneficiile participării la un program prescris de exerciții fizice pentru pacienții cu BPOC sunt expuse în tabelul de mai jos, conform [1-3].

Tabelul 4. Beneficiile efortului fizic la pacienții cu BPOC, conform [1-3]

Evaluarea pacienților cu BPOC, înaintea începerii programului de exerciții fizice

Evaluarea completă începe cu anamneza și examenul fizic, urmate de evaluări paraclinice:

• antecedente de expunere la iritanți (fumat, expuneri profesionale sau de mediu);
• antecedente privind expunerea la alergeni;
• antecedente medicale patologice și comorbidități;
• simptome precum: dispnee (de repaus și/sau efort), tuse și/sau respirație șuierătoare, oboseală, amețeli și durere toracică;
• examen fizic complet;
• electrocardiogramă în 12 derivații;
• ecocardiografia trebuie efectuată la orice pacient cu risc de boală cardiacă;
• prezența comorbidităților cardiovasculare necesită consult cardiologic de specialitate, înainte de începerea unui program de exerciții;
• toate comorbiditățile identificate ar trebui gestionate optim, înainte de a iniția un program de exerciții;
• optimizarea mecanicii pulmonare înainte de implementarea unui program de exerciții fizice este esențială pentru pacienții cu BPOC;
• trebuie evaluate managementul medicamentelor, aderența la tratament și efectele secundare. Administrarea inhalatorie este calea de elecție pentru bronhodilatatoare și corticosteroizi de fond;
• terapia medicală standard pentru BPOC ușoară include, cel puțin, un bronhodilatator cu acțiune scurtă (de obicei, albuterol, levalbuterol și/sau combinație albuterol – ipratropiu), administrat în cazul exacerbărilor [3];
• managementul farmacologic al BPOC moderate include cel puțin un bronhodilatator cu acțiune prelungită (de obicei, un β-agonist cu acțiune prelungită și/sau un inhalator anticolinergic cu acțiune prelungită) [3]. Un număr tot mai mare de β-agoniști cu acțiune prelungită, anticolinergice și corticosteroizi inhalatori singuri sau în combinație sunt disponibili pentru a îmbunătăți atât eficacitatea, cât și confortul îngrijirii adaptate severității BPOC și simptomelor asociate;
• cei cu BPOC severă sau care se confruntă cu exacerbări frecvente sunt, în general, tratați suplimentar cu corticosteroizi inhalatori. Este necesară instruirea și evaluarea continuă a pacientului, pentru a asigura o tehnică eficientă a administrării inhalatorului și aderența la tratament;
• pacienții cu BPOC pot prezenta hipoxemie în repaus, în timpul activităților fizice cotidiene, a exercițiilor fizice și/sau somnului. Hipoxemia poate rezulta din alterarea raportului ventilație – perfuzie, defect de difuziune a gazelor, șunt dreapta – stânga sau hipoventilație alveolară. În BPOC, hipoxemia în repaus sau în timpul efortului de intensitate mică este cauzată de obicei de alterarea raportului ventilație – perfuzie [7]. La efort de intensitate mare, un deficit de difuzie poate deveni un factor adițional. Administrarea oxigenului suplimentar normalizează de obicei nivelul oxigenului arterial. Pacienții cu șunt dreapta – stânga au un răspuns mai limitat la administrarea oxigenului suplimentar. Hipoxemia poate fi, de asemenea, declanșată de impulsul ventilator deprimat și este de obicei însoțită de hipercapnie și pH scăzut. Volumul ventilator cronic scăzut (acidoză respiratorie cronică) este asociat cu hipercapnie și pH aproape normal. Hipoxemia este adesea agravată prin expunerea la altitudini mari sau în timpul exacerbărilor bolii;
• evaluarea hipoxemiei înglobează o anamneză cuprinzătoare, un examen fizic complet, prelevarea de sânge arterial, cuantificarea gazelor sangvine arteriale (EAB) sau, cel puțin, măsurarea neinvazivă a nivelului de saturație arterială în oxigen cu ajutorul unui pulsioximetru. Pulsoximetria, totuși, nu oferă informații despre echilibrul acido-bazic, dioxidul de carbon sau nivelurile de bicarbonat. Evaluarea hipoxemiei în timpul efortului poate fi efectuată fie folosind EAB eșantionate, fie, mai frecvent, pulsoximetria;
• în timpul exercițiului, cererea de oxigen de către mușchii solicitați crește proporțional cu intensitatea efortului. Acest lucru are ca rezultat o cerere cardiopulmonară mai mare pentru a furniza oxigen fibrelor musculare. Pentru indivizii normali, livrarea oxigenului (debitul cardiac × conținutul de oxigen arterial) către țesuturi este reglată prin modificarea debitului cardiac, pentru a satisface cerința metabolică a exercițiului; ventilația pulmonară este crescută pentru a preveni scăderea conținutului de oxigen arterial. În BPOC, capacitatea plămânilor de a menține conținutul de oxigen arterial poate fi afectată, ceea ce duce la o livrare redusă a oxigenului și la scăderea capacității de efort;

• administrarea de oxigen suplimentar crește conținutul de oxigen arterial, îmbunătățind astfel furnizarea tisulară a oxigenului, scade stimularea sistemului carotidian, reducând astfel ventilația pulmonară, travaliul muscular respirator și prin urmare dispneea și ameliorează vasoconstricția pulmonară, atenuând astfel restricția debitului cardiac. Oxigenul îmbunătățește eficacitatea antrenamentului fizic pe termen scurt și lung la pacienții hipoxemici cu BPOC, prin reducerea dispneei, impulsului ventilator hipoxic și hiperinflației și prin întârzierea acidozei. Oxigenul suplimentar permite participanților la reabilitare să atingă intensități mai mari ale exercițiilor fizice în timpul programului de antrenament. Echipamentul de oxigen ambulator are potențialul de a crește mobilitatea, aderența, toleranța la efort și autonomia la pacienții hipoxemici.

Pacienții care necesită oxigen ar trebui să fie supuși titrării, ca parte a reabilitării pulmonare, de preferință folosind sistemul de oxigen ambulator al pacientului.

Considerații privind testarea de efort la pacienții cu BPOC, înaintea începerii programului de exerciții fizice

Evaluarea toleranței la efort poate fi furnizată prin utilizarea unui test de efort cardiopulmonar (CPET) sau a unui test de teren, cum ar fi 6MWT (6 Minutes Walk Test). Ghidurile bazate pe dovezi confirmă utilitatea testării cardiopulmonare de efort la adulții cu BPOC, precum și în cazul altor boli pulmonare cronice (de exemplu, boală pulmonară interstițială, hipertensiune pulmonară primară și fibroză chistică), în furnizarea unei măsurări obiective a capacității de efort, a mecanismelor de intoleranță la efort, oferind totodată date privind prognosticul, progresia bolii și răspunsul la tratament.

Deși există recomandări puternice pentru realizarea unui CPET, de cele multe ori această investigație este greu accesibilă pacienților și se optează adesea pentru 6MWT pentru a evalua performanța funcțională. După evaluarea medicală și optimizarea terapiei cu bronhodilatator și oxigen, un CPET poate oferi perspective importante privind limitările exercițiului și siguranța potențială a acestuia și poate ghida elaborarea programului de prescriere a exercițiilor fizice. Testarea se face pe o bandă de alergare sau pe un cicloergometru cu frânare electronică. Testele de efort de tip incremental pot fi utilizate pentru a evalua funcția cardiopulmonară cu modificări ale protocoalelor tradiționale (de exemplu, creșteri mai lente ale ratei de lucru), în funcție de limitările funcționale și de debutul dispneei. O durată a testului de 8 – 12 minute este optimă la cei cu BPOC ușoară până la moderată; o durată ceva mai scurtă, de 5 – 9 minute, poate fi satisfăcătoare pentru pacienții cu boală severă și foarte severă [8].

Dacă un CPET nu poate fi realizat, testarea de teren, cum ar fi 6MWT poate oferi câteva informații utile pentru stabilirea prescripției de exerciții și pentru monitorizarea continuă a progresului [9]. 6MWT este o metodă simplă și ieftină de a evalua performanța exercițiului funcțional și răspunsul la programul de reabilitare în cazul persoanelor cu BPOC. Testul este considerat valid, de încredere, însă protocolul American Thoracic Society (ATS)/European Respiratory Society (ERS), 2014, trebuie urmat cu atenție [9]. Toate variabilele trebuie să fie consecvente în timpul testelor inițiale și postreabilitare, inclusiv locația testului, aranjamentul și lungimea pistei, personalul, ora din zi, oxigenul (debitul, sistemul și transportul), medicamentele, utilizarea ajutoarelor obișnuite de mers, încurajarea și indicațiile pentru oprirea testului. Protocolul include instrucțiuni pentru pacienți, scenarii și încurajări standardizate. Conform ghidurilor ATS/ERS de testare de teren, 6MWT are un profil de siguranță excelent când sunt utilizate protocoale standard, inclusiv oprirea testului dacă SpO2 este sub 80%. Contraindicațiile și precauțiile pentru testele de teren sunt aceleași ca și pentru CPET [1,2]. De menționat este faptul că, totuși, 6MWT nu va detecta anomalii cardiace (de exemplu, hipertensiune indusă de efort, ischemie cardiacă și aritmii), care reprezintă considerații importante când se inițiază un program de exerciții.

În timpul 6MWT, pacientul este instruit să meargă cât mai mult posibil de-a lungul unui hol plat, timp de 6 minute. SpO₂ și frecvența cardiacă sunt măsurate continuu în timpul testării. Măsurătorile SpO2 în timpul 6MWT sunt fiabile, cu condiția să fie prezent un semnal de puls adecvat. Dispneea și oboseala subiectivă sunt măsurate înainte și după 6MWT, utilizând scale de măsurare validate, cum ar fi scala Borg CR10, ilustrată în tabelul nr. 5, conform [10]. Scala modificată Borg Category-Ratio 0 – 10 (CR10) a fost utilizată pe scară largă pentru a măsura dispneea înainte, în timpul și după efort. Pacienților ar trebui să li se ofere instrucțiuni specifice, standardizate, despre cum să coreleze formularea cuprinsă în această scală cu nivelul lor de dispnee. Întrucât scalele de dispnee sunt subiective, se recomandă prudență în interpretarea lor, fiindcă intoleranța la efort poate fi însoțită de scoruri exagerate de dispnee, fără a corespunde neapărat cu confirmarea fiziopatologică a acesteia.

Tabelul 5. Scala de dispnee BORG CR10 modificată, conform [10]

Fișa testului 6MWT ar trebui să includă distanța parcursă, numărul pauzelor de pe parcursul testului, timpul total de oprire, SpO₂ și frecvența cardiacă la finalul testului. În timpul testării inițiale, trebuie efectuate două teste, utilizând testul cu distanța cea mai mare parcursă. Diferența minimă importantă pentru 6MWT la adulții cu BPOC este cuprinsă între 25 m și 33 m, cu o valoare mediană în studii de 30 m [2].

Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu BPOC

Orientările generale pentru prescrierea exercițiilor fizice pentru pacienții cu BPOC sunt prezentate în tabelul nr. 6, program recomandat de Colegiul American de Medicină Sportivă, conform [1,2].

VO₂R=Oxygen Uptake Reserve; RPE=Rating of Perceived Exertion; RM=repetiție maximală

Tabelul 6. Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu BPOC, conform [1,2]

Un program de exerciții cuprinzător pentru persoanele cu BPOC ar trebui să includă individualizarea bazată pe rezultatele testelor de efort ale pacientului, capacitățile funcționale și cognitive, limitările specifice bolii și obiectivele clinice și ale pacientului. Orientările privind intensitatea și durata ar trebui luate în considerare împreună, deoarece ele dictează consumul total de energie, din cadrul unei sesiuni de exerciții. Antrenamentul cu exerciții de tip aerob este recomandat persoanelor indiferent de etapele BPOC, dacă sunt capabile să facă exerciții. Se recomandă 3 până la 5 zile pe săptămână de antrenament aerob și cel puțin două sesiuni pe săptămână ar trebui realizate sub supraveghere medicală [11]. Încălzirea și revenirea adecvate sunt esențiale pentru această categorie de pacienți.

CPET oferă scoruri de simptome, frecvența cardiacă maximă limitată de simptome și rata maximă de lucru care pot fi utilizate pentru a dezvolta prescrierea intensității exercițiilor. De asemenea, poate fi utilizat pragul anaerob sau lactat. Când CPET nu este disponibil, scorurile simptomelor (de exemplu, evaluarea efortului perceput – RPE, scalele de dispnee) pot fi utilizate pentru a stabili intensitățile antrenamentului. Scorurile de dispnee oferă ancore cu auto-ajustare pentru prescripțiile referitoare la intensitate. Au fost ținte de intensitate de 12 – 14 pe scara tradițională 0 – 20 Borg RPE sau 4 – 6 pe scara Borg CR 0 – 10. Este necesară monitorizarea regulată a SpO2 și trebuie menținută la ≥ 88%, prin utilizarea oxigenului suplimentar, dacă este cazul [12]. Acest lucru permite ca exercițiul de intensitate mai mare să fie susținut pentru perioade mai lungi. În ceea ce privește durata, nu au fost stabilite linii directoare specifice privind durata efortului pentru pacienții cu BPOC, dincolo de perioada inițială. Obiectivul de 30 de minute (intervalul 20 – 60 de minute) poate progresa la 60 – 90 de minute, după cum este tolerat. Persoanele cu BPOC moderată sau severă pot tolera inițial doar câteva minute.

Exercițiile pentru extremitățile inferioare, cum ar fi mersul pe jos, inclusiv utilizarea benzilor de alergare, au valoare practică în îmbunătățirea performanței la pacienții cu BPOC. Cicloergometria poate fi utilizată pentru a varia modul de exercițiu și poate fi preferată la pacienții cu artroză, deformări articulare, tulburări de echilibru sau obezitate morbidă, datorită impactului său scăzut asupra sistemului musculoscheletal. Alte moduri de antrenament cu exerciții de anduranță includ mersul în spații interioare sau în aer liber, canotajul, ergometria brațului, pasul, înotul, aerobicul în apă, dansul aerobic modificat și aerobicul pe scaun [12]. În BPOC, exercițiile aerobe care implică membrele superioare pot fi slab tolerate, deoarece acestea implică și mușchii auxiliari ai respirației. Orientările actuale susțin utilizarea exercițiilor pentru membrele superioare, în mod specific pentru îmbunătățirea activității fizice cotidiene. Deși dovezile sunt limitate, atât exercițiile cu propria greutate, cât și ergometria brațului sunt recomandate pentru îmbunătățirea randamentului activităților cotidiene [11].

BPOC și tratamentul acesteia afectează atât plămânii, cât și mușchii scheletici, pacienții confruntându-se cu disfuncție musculară la nivelul membrelor, din cauza atrofiei și hipotoniei musculare. Antrenamentul de tip anaerob reprezintă cea mai puternică intervenție pentru a aborda disfuncția musculară observată în BPOC și ar trebui să fie o parte integrantă a programului de exerciții fizice prescris. Efectele antrenamentului anaerob asupra progresiei bolii nu sunt complet înțelese. Dovezi limitate ale unui review sistematic cu meta-analiză asupra rezultatelor antrenamentului anaerob la pacienții cu BPOC au demonstrat îmbunătățiri ale capacității vitale forțate (FVC) și ale ventilației de vârf (VEpeak), dar nu și ale FEV_1,0 [13]. Prescrierea efortului anaerob la pacienții cu BPOC este asemănătoare cu cea pentru adulții în vârstă sănătoși. Orientări științifice bazate pe dovezi recente subliniază importanța antrenamentului cu exerciții de tip anaerob pentru creșterea forței musculare și a masei, atât a extremităților superioare, cât și inferioare [12]. Deoarece slăbiciunea musculară și tulburările de mers și de echilibru reprezintă factori de risc importanți pentru cădere, întărirea extremităților inferioare și antrenamentul echilibrului sunt contramăsuri eficiente.

Nu există un consens cu privire la caracteristicile unui program optim de antrenament de rezistență pentru pacienții cu BPOC. Recomandarea actuală pentru intensitatea antrenamentului de rezistență la persoanele în vârstă este de 60 – 70% din 1-RM sau o greutate care îi permite individului să efectueze 10 – 15 repetări. Aceste intensități s-au dovedit a fi sigure la pacienții cu BPOC. 1-RM este o măsură foarte dependentă de efort, care necesită producție maximă de forță. O strategie alternativă necesită ghidarea intensității antrenamentului de rezistență, folosind evaluări perceptuale, în care exercițiul moderat este evaluat la 5 – 6 și intensitatea mare la 7 – 8 pe o scală de 0 – 10 puncte. Antrenamentul anaerob poate fi finalizat în 20 – 40 de minute, presupunând un set de 8 – 12 repetări, efectuate pentru 8 – 10 exerciții intercalate, cu 2 – 3 minute de odihnă între seturi. Această estimare poate fi modificată în funcție de severitatea bolii. Numărul și alegerea exercițiilor ar trebui să se bazeze pe obiectivele pacientului și pe evaluarea nevoilor (de exemplu, îmbunătățirea capacității de a urca scările) și pe contraindicații precum articulațiile artrozice sau osteoporoza. Alegerea echipamentului pentru antrenamentul aerob este adesea dictată de disponibilitate, toleranța pacientului și siguranță. Unele tipuri de aparate de greutăți au rezistențe excesive sau greutăți care sunt în trepte prea mari pentru unii pacienți cu sarcopenie semnificativă, slăbiciune și/sau simptome invalidante. Beneficiile funcționale și clinice ale flexibilității sporite nu sunt bine stabilite și nu există linii directoare specifice pentru persoanele cu boli respiratorii cronice, însă se consideră că acestea ar trebui încorporate cel puțin în faza de încălzire și cea de revenire, pentru a spori beneficiile eforturilor de tip aerob și anaerob.

Considerații speciale privind prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu BPOC

• Supravegherea medicală la începutul antrenamentului permite îndrumare în executarea corectă a programului de exerciții, conferind totodată o siguranță sporită pacientului, ducând la optimizarea beneficiilor.
• Evaluarea pacientului înainte de efectuarea exercițiilor ar trebui să includă gradul dispneei, SpO2, frecvența cardiacă și tensiunea arterială, înregistrarea greutății corporale și anamneza privind alte simptome.
• Trebuie acordată o atenție sporită etapelor de încălzire și revenire.
• Intensitățile mai mari produc beneficii fiziologice mai mari și ar trebui încurajate atunci când este cazul.
• Pentru pacienții cu BPOC ușoară, sunt aplicabile liniile directoare de intensitate pentru adulții în vârstă sănătoși. Pentru cei cu BPOC moderată până la severă, au fost recomandate intensități reprezentând > 60% din rata maximă de lucru, într-un test incremental [11].
• Exercițiile aerobe de intensitate ușoară pot fi potrivite inițial pentru persoanele cu BPOC severă sau cu decondiționare semnificativă. Intensitatea poate fi crescută după cum este tolerat în fereastra de timp țintă.
• Ca alternativă la utilizarea ratei maxime de lucru sau consumului maxim de oxigen (VO_2peak), pentru a determina intensitatea efortului, pot fi utilizate cote de dispnee cuprinse între 4 și 6 pe scala Borg CR 10 [11]. S-a demonstrat că o evaluare a dispneei cuprinse între 3 și 6 pe scara Borg CR 10 corespunde, în medie, cu 53% și, respectiv, 80% din VO_2peak [14].
• Utilizarea pulsoximetriei este recomandată pentru sesiunile inițiale de antrenament, pentru a evalua posibila desaturare a oxihemoglobinei induse de efort și pentru a identifica ritmul de lucru la care are loc desaturarea.
• Indiferent de intensitatea prescrisă a exercițiului, specialistul trebuie să monitorizeze îndeaproape sesiunile inițiale de exerciții și să ajusteze intensitatea și durata în funcție de răspunsurile individuale de toleranță. În multe cazuri, prezența simptomelor, în special dispneea, înlocuiește metodele obiective de prescriere a exercițiilor fizice.
• Disfuncția musculară periferică contribuie la intoleranța la efort și induce un prognostic mai prost.
• Maximizarea funcției pulmonare, folosind bronhodilatatoare înainte de antrenament la cei cu limitare a fluxului de aer, poate să reducă dispneea și să îmbunătățească toleranța la efort [11].

Întrucât persoanele cu BPOC pot prezenta dispnee mai mare în timp ce desfășoară activități fizice cotidiene, care implică extremitățile superioare, se recomandă includerea exercițiilor anaerobe, cuprinzând mușchii trenului superior.

• Administrarea oxigenului suplimentar este indicată pacienților cu o PaO2 ≤ 55 mm Hg sau o SpO2 ≤ 88% [15]. La pacienții care utilizează oxigen suplimentar în ambulatoriu, debitele vor trebui probabil crescute în timpul efortului, pentru a menține SpO2 > 88%. Există dovezi care sugerează că administrarea de oxigen suplimentar celor care nu se confruntă cu hipoxemie indusă de efort poate duce la câștiguri mai mari în rezistența la efort, în special în timpul exercițiilor de mare intensitate [11].
• Exercițiile de flexibilitate pot ajuta la depășirea efectelor tulburărilor posturale, care limitează mobilitatea toracică și, prin urmare, funcția pulmonară [11].
• Slăbiciunea musculaturii inspiratorie contribuie la intoleranța la efort în BPOC. La pacienții care primesc terapie medicală optimă și care încă prezintă slăbiciune a mușchilor inspiratori și dificultăți de respirație, antrenamentul muscular inspirator se poate dovedi util la cei care nu pot participa la exerciții fizice. Acesta îmbunătățește forța și rezistența mușchilor inspiratori, sporește capacitatea funcțională, reduce dispneea și crește calitatea vieții, ceea ce poate duce la îmbunătățiri ale toleranței la efort [16]. Nu există linii directoare clare pentru acest tip de antrenament, deși a fost recomandată o intensitate a sarcinii de antrenament de ≥ 30% din presiunea inspiratorie maximă [17].
• Persoanele care suferă de exacerbări acute ale bolii pulmonare ar trebui să limiteze exercițiile fizice până când dispar simptomele.

Referințe bibliografice:

1. Bayles, M. P.; Swank, A. M. American College of Sports Medicine. ACSM’s Exercise Testing and Prescription. 1^st Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
2. American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 10^th Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention. A Guide for Health Care Professionals: http://www.goldcopd.it/materiale/2015/GOLD_Pocket_2015.pdf;
4. World Health Organization. Chronic respiratory diseases: burden of COPD: http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en/;
5. Bestall, J. C.; Paul, E. A.; Garrod, R.; Garnham, R.; Jones, P. W.; Wedzicha, J. A. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1999; 54(7):581–6;
6. Jones, P. W.; Harding, G.; Berry, P.; Wiklund, I.; Chen, W. H.; Kline Leidy N. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur. Respir. J. 2009; 34(3):648–54;
7. Hopkins, S. R. Exercise induced arterial hypoxemia: the role of ventilation-perfusion inequality and pulmonary diffusion limitation. Adv. Exp. Med. Biol. 2006; 588:17–30;
8. Benzo, R. P.; Paramesh, S.; Patel, S. A.; Slivka, W. A.; Sciurba, F. C. Optimal protocol selection for cardiopulmonary exercise testing in severe COPD. Chest. 2007; 132(5):1500–5;
9. Holland, A. E.; Spruit M. A.; Thierry, T.; et al. An official European Respiratory Society/American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease. Eur. Respir. J. 2014; 44:1428–46;
10. Kendrick, K. R.; Baxi, S. C.; Smith, R. M. Usefulness of the modified 0-10 Borg scale in assessing the degree of dyspnea in patients with COPD and asthma. J. Emerg. Nurs. 2000; 26(3):216–22;
11. Spruit, M. A.; Singh, S. J.; Garvey, C.; et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013; 188(8):e13–64;
12. ZuWallack, R.; Crouch, R. AACVPR’s Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs. 4^th Champaign (IL): Human Kinetics. 2011; 192 p;
13. Strasser, B.; Siebert, U.; Schobersberger, W. Effects of resistance training on respiratory function in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Sleep Breath. 2013; 17(1):217–26;
14. Horowitz, M. B.; Littenberg, B.; Mahler, D. A. Dyspnea ratings for prescribing exercise intensity in patients with COPD. Chest. 1996; 109(5):1169–75;
15. Qaseem, A.; Wilt, T. J.; Weinberger S. E.; et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann. Intern. Med. 2011; 155:179–91;
16. Gosselink, R.; De Vos, J.; van den Heuvel, S. P.; Segers, J.; Decramer, M.; Kwakkel, G. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? Eur. Respir. J. 2011; 37(2):416–25;
17. Langer, D.; Hendriks, E.; Burtin, C.; et al. A clinical practice guideline for physiotherapists treating patients with chronic obstructive pulmonary disease based on a systematic review of available evidence. Clin. Rehabil. 2009; 23(5):445–62.

Dr. Ioana Bădeanu

Medic rezident medicină sportivă INMS/colaborator F.R. Rugby

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby