Prescrierea exercițiului fizic în patologia tromboembolică

Better to hunt in fields for health unbought / Than fee the doctor for a nauseous draught. / The wise for cure on exercise depend; / God never made his work for man to mend. – John Dryden (1631- 1700)

Prescrierea exercițiului fizic în practica medicală constituie un subiect în plină dezvoltare și cercetare în activitatea medicului de medicină sportivă. În momentul de față, sunt bine cunoscute și studiate beneficiile efortului fizic regulat în prevenția primară și secundară a diferitelor patologii cronice, precum bolile cardiovasculare, diabet, osteoporoză. În acest context, activitatea fizică este corelată cu scăderea morbidității și a mortalității și cu o îmbunătățire a calității vieții, ghidurile internaționale de prescriere a exercițiului fizic fiind clare și bine stabilite. În ceea ce privește patologia tromboembolică, la ora actuală nu există un consens referitor la un program standardizat de reabilitare. Prezenta lucrare își propune o trecere în revistă a datelor existente în literatura de specialitate cu privire la rolul exercițiului fizic în programul de reabilitare din patologia tromboembolică.

Patologia tromboembolică: date epidemiologice

Tromboembolismul venos, cuprinzând tromboza venoasă profundă și tromboembolismul pulmonar, reprezintă o patologie multifactorială, cu importante complicații pe termen scurt și lung. După infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral, este cea mai frecventă patologie cardiovasculară [1]. În țările dezvoltate, incidența anuală este de 1-3 cazuri la 1000 de locuitori și cunoaște o serie de factori de risc, precum spitalizarea, trauma, chirurgia recentă, malignitatea, insuficiența cardiacă congestivă, tratamentul estrogenic, 25-50% din cazuri fiind de natură idiopatică [2]. Anual, în SUA, sunt diagnosticate aproximativ un milion de cazuri noi. Dintre acestea, 9-10% vor recidiva în decurs de 6 luni de la diagnosticul inițial, rata recurenței după 8-10 ani fiind de 30% [3]. În plus, 40% din pacienții cu istoric tromboză venoasă profundă dezvoltă simptome locale precum durere cronică, tumefacție, crampe musculare, simptome ce formează sindromul posttrombotic [4]. O mare parte din pacienții cu patologii tromboembolice sunt dornici de a-și relua activitatea fizică regulată și caută informații exacte cu privire la tipul, intensitatea și frecvența efortului fizic pe care îl pot practica.

Beneficiile și riscurile asociate efortului fizic în bolile cardiovasculare: date generale

Pentru început, este necesară prezentarea clasificării activității fizice în funcție de intensitate, conform ghidurilor Colegiului American de Medicină Sportivă [5] – tabelul nr. 1.

Tabel nr. 1. Clasificarea activității fizice în funcție de intensitate [5]

VO2 = consumul maxim de oxigen / FC = frecvența cardiacă / RPE = rating of perceived exertion / MET = metabolic equivalent of task

Îmbunătățirea fitnessului cardiovascular prin practicarea efortului fizic în mod regulat este asociată cu scăderea mortalității. Mai mult, s-au subliniat beneficii substanțiale în contextul practicării activității fizice de intensitate ușoară-moderată chiar și în cazul în care fitnessul cardiovascular rămâne nemodificat (consumul maxim de oxigen constant). Pentru persoanele sedentare cu factori de risc cardiovascular, adoptarea unui stil de viață activ poate aduce numeroase beneficii, precum [6,7]:

• scăderea tensiunii arteriale;
• scăderea factorilor protrombotici;
• inhibarea peroxidării lipidelor;
• creșterea concentrației lipoproteinelor cu densitate mare;
• stimularea activității fibrinolitice;
• favorizarea vasodilatației.

Rupturile ligamentului încrucișat anterior al genunchiului

În schimb, datele actuale sugerează faptul că efortul fizic intens poate favoriza apariția evenimentelor trombotice majore și, implicit, poate crește incidența stopului cardiorespirator. Incidența complicațiilor cardiovasculare în timpul efortului fizic este substanțial mai mare la persoanele cu patologii cardiovasculare comparativ cu populația sănătoasă [8]. Într-un studiu ce a cuprins peste un milion de teste de efort, la sportivii de performanță nu s-a înregistrat nicio complicație fatală sau non-fatală, pe când la pacienții cu patologii coronariene rata morbidității și a mortalității a fost de 1,4, respectiv 0,2 la 10000 de teste de efort, incidența evenimentelor de ischemie acută miocardică fiind de 2-6 ori mai mare în contextul unui efort fizic intens, maximal [9].

Prescrierea exercițiului fizic are rolul de a îmbunătăți fitnessul cardiovascular prin scăderea factorilor de risc, în condițiile asigurării siguranței pacientului în timpul efortului fizic. Principalele componente ale prescrierii exercițiului fizic individualizat, sistematic cuprind detalii despre tipul, intensitatea, durata, frecvența și progresia activității fizice și urmează ghidurile Colegiului American de Medicină Sportivă [5].

Efortul fizic și prevenția patologiei tromboembolice: risc sau beneficiu?

Încă de la jumătatea secolului al 19-lea, Virchow afirma că staza sangvină predispune la formarea trombilor, iar situațiile care implică staza venoasă, precum imobilizarea prelungită sau sedentarismul, asociază un risc crescut de tromboembolism venos [10,11]. Activitatea musculară ce implică membrele inferioare promovează scăderea acută și substanțială a presiunii venoase, stimularea fluxului sangvin venos și prevenirea apariției edemelor [12]. Așadar, se poate considera că efortul fizic regulat reprezintă un factor de protecție împotriva patologiilor tromboembolice.

Totuși, legătura între tromboembolismul venos și efortul fizic este condiționată de intensitatea efortului fizic. Astfel, conform tabelului nr. 2, se consideră că [6]:

• efortul fizic de intensitate scăzută nu influențează activitatea plachetară și coagularea, dar stimulează fibrinoliza;
• efortul fizic de intensitate moderată inhibă activitatea trombocitelor și stimulează fibrinoliza, neavând efect asupra coagulării;
• efortul fizic de intensitate crescută stimulează activitatea plachetelor și susține coagularea, în paralel cu promovarea procesului fibrinolitic.

Tabel nr. 2. Efectele intensității efortului fizic asupra funcției plachetare, coagulării și fibrinolizei [6]

 Într-un studiul prospectiv de cohortă realizat în Norvegia pe 26.500 de pacienți, s-a urmărit impactul exercițiului fizic regulat asupra riscului de tromboembolism venos pe o perioadă de 13 ani. Concluziile acestui studiu amplu au subliniat faptul că practicarea exercițiului fizic de intensitate ușoară și moderată se asociază cu un risc scăzut de evenimente tromboembolice. În schimb, efortul fizic intens nu reprezintă un factor de protecție împotriva patologiei tromboembolice, mai ales la pacienții vârstnici sau obezi. Cu toate acestea, autorii menționează că riscul de trombembolism venos este mult mai mic comparativ cu suma de beneficii asupra sănătății ale efortului fizic, chiar și cel de intensitate crescută [13]. Sportivii de performanță sunt mai predispuși la evenimente tromboembolice, în condițiile unei trombofilii subiacente, comparativ cu tinerii sedentari. În continuare, vom prezenta, pe scurt, mecanismele fiziologice ale relației efortului fizic cu activitatea plachetară, coagulare și fibrinoliză.

Efectele efortului fizic asupra activității plachetare

Studiile clinice au subliniat rolul critic al trombocitelor în patogeneza și progresia bolilor cardiovasculare. S-a demonstrat o creștere a numărului trombocitelor cu 18-80% după un test de efort, explicată prin eliberarea acestora din splină, din măduva osoasă hematogenă și din circulația pulmonară [14].

Mai mult, gradul creșterii numărului plachetelor a fost corelat cu intensitatea efortului. Activitatea fizică intensă crește adezivitatea plachetelor și agregarea mediată de ADP, pe când efortul fizic moderat scade activitatea trombocitelor, aceste modificări fiind mai pronunțate la sedentari comparativ cu practicanții sportului de performanță [15]. Alte mecanisme prin care efortul fizic intens stimulează activitatea trombocitelor sunt creșterea concentrației factorului von Willebrand, activarea glicoproteinei GP IIb/IIIa și stimularea expresiei plachetare a P-selectinei; efortul fizic moderat având efecte opuse [16,17].

Tendinopatia patelară

Mecanismele ce stau la baza efectelor diferite ale efortului fizic intens și moderat asupra activității plachetelor se referă la concentrația catecolaminelor circulante. În condițiile unei activități fizice intense, epinefrina endogenă induce eliberarea factorului von Willebrand și induce agregarea plachetară mediată de receptorii a₂–adrenergici, prin favorizarea interacțiunii fibrinogenului și factorului von Willebrand cu trombocitele. De asemenea, tot prin intermediul receptorilor a₂–adrenergici, se stimulează exocitoza granulelor a și expresia P-selectinei [18,19]. Prin comparație, în efortul fizic de intensitate moderată, concentrația catecolaminelor circulante nu este așa elevată; în paralel, are loc favorizarea eliberării oxidului nitric din celulele endoteliale. Acesta inhibă formarea trombului printr-un fenomen de down-regulation al glicoproteinei GP IIb/IIIa și al P-selectinei [20].

Un studiu interesant a demonstrat lipsa stimulării activității trombocitare în timpul efortului fizic intens la femeile pre-menopauză, autorii susținând că aceasta ar putea fi o explicație parțială a incidenței mai scăzute a bolilor cardiovasculare la femeile pre-menopauză comparativ cu bărbații [21].

Efectele efortului fizic asupra coagulării și fibrinolizei

Atât activitatea trombocitelor, cât și coagularea și fibrinoliza sunt influențate de intensitatea efortului fizic; o intensitate moderată favorizează formarea plasminei și activitatea fibrinolitică, fără o stimulare în paralel a coagulării. În schimb, efortul fizic intens activează simultan fibrinoliza și coagularea [22]. Hipercoagulabilitatea se reflectă prin creșterea concentrației factorului VIII și prin scăderea timpului de tromboplastină parțial activată (APTT), sugerând activarea căii intrinseci a coagulării [23]. Un rol în creșterea concentrației factorului VIII se presupune a fi atribuit căii b-adrenergice, dat fiind faptul că b-blocantele anulează această creștere. Efortul fizic moderat-intens, atât cel aerob, cât și cel anaerob, favorizează formarea plasminei prin creșterea nivelului activatorului tisular al plasminogenului (t-PA) și prin scăderea concentrației inhibitorului activatorului plasminogenului (PAI-1), stimulând astfel degradarea fibrinei [24].

Prescrierea exercițiului fizic în patologia tromboembolică

Deși nu s-a stabilit un consens internațional cu privire la prescrierea exercițiului fizic în patologia tromboembolică, în momentul de față, în literatura de specialitate, există o serie de studii care au demonstrat eficacitatea și siguranța implementării diferitelor programe de reabilitare după un episod tromboembolic; acestea vor fi prezentate succint în continuare.

Nu cu mult timp în urmă, repausul la pat după un episod de tromboză venoasă profundă era considerat esențial în vederea reducerii riscului de tromboembolism pulmonar, prin evitarea mobilizării trombului în contextul activității fizice. Repausul la pat încă face parte din atitudinea terapeutică după un episod de tromboză venoasă profundă în multe centre. Totuși, această strategie a fost intens criticată; studii randomizate au arătat că incidența tromboembolismului pulmonar detectabil scintigrafic nu este redusă prin repausul la pat. Mobilizarea precoce, în schimb, nu crește riscul de embolie pulmonară, reducând progresia trombului [25].

Un studiu realizat în Suedia a comparat pe o perioadă de 6 luni un lot martor de 35 de pacienți cu un lot de 32 de pacienți la care s-a început efortul fizic din ziua 5-7 după episodul de tromboză venoasă profundă, cuprins din 15 minute/zi de exercițiu fizic cu intensitate de 75W, la care s-a adăugat o sesiune de 45 minute/lună la intensitatea de 125W. Concluzia principală a studiului a fost că activitatea fizică începută precoce, împreună cu anticoagularea corespunzătoare și cu echipament compresiv, nu crește riscul complicaților și poate fi practicată în siguranță după un episod de tromboză venoasă profundă [26]. De asemenea, din punct de vedere teoretic, efortul fizic îmbunătățește unul din factorii triadei Virchow și anume staza venoasă.

O metaanaliză realizată în Canada ce a inclus 7 studii randomizate și două studii prospective observaționale a concluzionat următoarele [27]:

• exercițiul fizic început precoce după un episod acut de tromboză venoasă profundă are aceleași riscuri pe termen scurt ca și repausul la pat;
• mersul zilnic timp de 6 luni după un episod acut de tromboză venoasă profundă duce la ameliorarea simptomelor și la creșterea calității vieții;
• 30 de minute de alergare ușoară pe bandă conduce, după 6 luni, la îmbunătățirea funcției de pompă a musculaturii membrelor inferioare și la o recanalizare venoasă mai rapidă;
• exercițiul fizic regulat reduce severitatea simptomelor sindromului posttrombotic.

Studiul randomizat TRAIN ABC (Exercise Training after an Acute Blood Clot) a implicat un program de reabilitare bazat pe 45-60 minute la 70% din frecvența cardiacă maximă (3000 kcal/săptămână) între 6 săptămâni și 3 luni după un tromboembolism venos. Programul s-a desfășurat în siguranță pentru toți pacienții, iar beneficiile acestuia au fost îmbunătățirea fitnessului cardiovascular, prin creșterea VO_2peak, și scăderea în greutate în medie cu 5 kg [1].

În comparație cu tromboza venoasă profundă, exercițiul fizic în reabilitarea după tromboembolismul pulmonar nu a fost suficient studiat până în momentul de față. Un studiu retrospectiv monocentric desfășurat în Germania pe o perioadă de 8 ani ce a implicat 13 tipuri de activitate fizică la pacienții cu tromboembolism pulmonar a subliniat faptul că programul de reabilitare ce include efortul fizic nu implică riscuri pentru pacient [28]. Pentru prescrierea exercițiului fizic în patologia tromboembolică, Colegiul American de Medicină Sportivă recomandă folosirea ghidurilor de prescriere generale din bolile cardiovasculare [5] – tabel nr. 3.

 Tabel nr. 3. Prescrierea exercițiului fizic în patologiile cardiovasculare [5]

HRR = Heart Rate Reserve; VO₂R = Oxygen Uptake Reserve; VO_2peak = Peak Oxygen Uptake; RPE = Rating of Perceived Exertion

Concluzii

Tromboembolismul venos, cuprinzând tromboza venoasă profundă și tromboembolismul pulmonar, reprezintă o cauză importantă de morbiditate și mortalitate. Efortul fizic de intensitate ușoară-moderată stimulează activitatea fibrinolitică, pe când cel de intensitate crescută poate stimula și coagularea. Mobilizarea precoce după un eveniment tromboembolic nu implică riscuri mai mari ca repausul la pat. În momentul de față, nu există un consens internațional cu privire la prescrierea efortului fizic în programul de reabilitare din patologia tromboembolică, fiind folosite ghidurile de prescriere din patologiile cardiovasculare. Cu toate acestea, eficacitatea, durata, intensitatea, frecvența și tipul efortului fizic necesită clarificări prin studii ulterioare, pentru conturarea unui program standardizat de reabilitare după un eveniment tromboembolic.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Lakoski SG, Savage PD, Berkman AM, et al. The safety and efficacy of early-initiation exercise training after acute venous thromboembolism: a randomized clinical trial. J Thromb Haemost 2015;13:1238–44;
2. Cushman M, Tsai AW, White RH, et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in two cohorts: the longitudinal investigation of thromboembolism etiology. Am J Med. 2004;117(1):19-25;
3. Heit JA, Mohr DN, Silverstein MD, et al. Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based cohort study. Arch Intern Med 2000; 160: 761–8;
4. Kahn SR. The post-thrombotic syndrome: progress and pitfalls. Br J Haematol 2006;134:357–65;
5. American College of Sports Medicine. General principles of exercise prescription. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. Tenth edition. 2018;9:254-92;
6. Wang JS. Exercise prescription and thrombogenesis. J Biomed Sci 2006 Nov;13(6):753-61;
7. Womack CJ, Nagelkirk PR, Coughlin AM. Exercise-induced changes in coagulation and fibrinolysis in healthy populations and patients with cardiovascular disease. Sports Med 2003;33:795–807;
8. Albert CM, Mittleman MA, Chae CU, et al. Triggering of sudden death from cardiac causes by vigorous exertion. N Engl J Med 2000;343:1355–61;
9. Scherer D, Kaltenbach M. Frequency of life-threatening complications associated with exercise testing. Dtsch Med Wochenschr 1979;33:1161–65;
10. Virchow R. Phlogose and Thrombose in Gefassystem. Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen Medizin Frankfurt. 1856;
11. Laursen SB, Jensen TN, Bolwig T, et al. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism following physical restraint. Acta Psychiatr Scand. 2005;111 (4):324-7;
12. Kugler C, Strunk M, Rudofsky G. Venous pressure dynamics of the healthy human leg. Role of muscle activity, joint mobility and anthropometric factors. J Vasc Res. 2001;38(1):20-9;
13. Borch KH, Hansen-Krone I, Braekkan SK, et al. Physical activity and risk of venous thromboembolism. The Thomso study. Haematologica 2010;95(12):2088-94;
14. El-Sayed MS, Ali N, El-Sayed Ali Z. Aggregation and activation of blood platelets in exercise training. Sports Med 2005;35:11–22;
15. Wang JS, Jen CJ, Kung HC, et al. Different effects of strenuous exercise and moderate exercise on platelet function in men. Circulation 1994;90:2877–85;
16. Wang JS. Intense exercise increases shear-induced platelet aggregation through enhancement of von Willebrand factor Binding, glycoprotein IIb/IIIa activation and P-selectin expression. Eur J Appl Physiol 2004;91:741–47;
17. Wang JS, Liao CH. Moderate-intensity exercise suppresses platelet activation and polymorphonuclear leukocytes interaction with surface-adherent platelets under shear flow in men. Thromb Haemost 2004;91:587– 94;
18. Wang JS, Cheng LJ. The effect of strenuous acute exercise on a₂-adrenergic agonist-potentiated platelet activation. Arteriosclero Thromb Vasc Biol 1999;19:1559–65;
19. Goto S, Ikeda Y, Murata M, et al. Epinephrine augments von Willebrand factor-dependent shear-induced platelet aggregation. Circulation 1997;86:1859–63;
20. Michelson AD, Benoit SE, Furman MI, et al. Effects of nitric oxide/EDRF on platelet surface glycoproteins. Am J Physiol 1996; 270: 1640–48;
21. Wang JS, Jen CJ, Lee H, et al. Effects of short-term exercise on female platelet function during different phases of the menstrual cycle. Arteriosclero Thromb Vasc Biol 1997;17:1682–86
22. Weiss C, Seitel G, Bartsch P. Coagulation and fibrinolysis after moderate and very heavy exercise in healthy male subjects. Med Sci Sports Med 1998;30:246–51
23. El-Sayed MS, Sale C, Jones P, et al. Blood haemostasis in exercise and training. Med Sci Sports Exerc 2000;32:918– 25;
24. El-Sayed MS, El-Sayed Ali Z, Ahmadizad S. Exercise and training effects on blood haemostasis in health and disease: an update. Sport Med 2004;34:181–200;
25. Blattler W, Partsch H. Leg compression and ambulation is better than bed rest for the treatment of acute deep venous thrombosis. Int Angiol 2003;22:393–400;
26. Isma N, Johansson E, Bjork A, et al. Does supervised exercise after deep venous thrombosis improve recanalization of occluded vein segments? A randomized study. J Thromb Thrombolysis 2007;23:25-30;
27. Kahn SR, Shrier I, Kearon C, et al. Physical activity in patients with deep venous thrombosis: a systematic review. Thromb Res. 2008;112(6):763-73;
28. Noack F, Schmidt B, Amoury M, et al. Feasibility and safety of rehabilitation after venous thromboembolism. Vasc Health Risk Manag 2015 Jul 13;11:397-401.

Dr. Ioana Bădeanu

Medic rezident medicină sportivă INMS/colaborator F.R. Rugby

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby