Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu diabet zaharat

Diabetul zaharat este caracterizat de alterarea metabolismului glucozei prin deficit de secreție al insulinei și/sau insulinorezistență. Aproximativ 9 – 10% din populația S.U.A. suferă de diabet zaharat. Această patologie necesită intervenții riguroase cu privire la dietă, tratament, exercițiu fizic pentru controlul valorilor glicemice. Pacienții cu diabet zaharat sunt expuși la apariția complicațiilor micro- și macrovasculare. Beneficiile pe care exercițiul fizic, practicat în mod regulat, le are asupra stării de sănătate sunt cunoscute și studiate. În ceea ce privește diabetul zaharat, exercițiul fizic poate ajuta la controlul glicemic, al greutății corporale, al factorilor de risc cardiovascular și nu numai. Exercițiul fizic trebuie prescris după un program structurat, cu detalii privind tipul, durata, intensitatea și frecvența acestuia, cu o atenție sporită privind controlul glicemic și eventuale modificări necesare la nivelul medicației și dietei pacienților diabetici în raport cu efortul fizic [1,2].

Diabet zaharat – introducere

Diabetul zaharat (DZ) reprezintă un grup de afecțiuni metabolice caracterizate printr-o concentrație crescută de glucoză din sânge, ca urmare a defectelor de secreție a insulinei și/sau a incapacității de a utiliza insulina. Hiperglicemia cronică expune pacienții la risc de boli microvasculare și macrovasculare, precum și de neuropatii (periferice și autonome). Potrivit Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, 29 de milioane de oameni (sau 9,3% din populația S.U.A.) au diabet, 28% dintre aceștia fiind nediagnosticați [3]. Patru tipuri de diabet sunt recunoscute pe baza originii etiologice: diabet zaharat de tip 1 (DZ1), diabet zaharat de tip 2 (DZ2), diabet gestațional (diagnosticat în timpul sarcinii) și alte origini specifice (defecte genetice și induse de medicamente); totuși, majoritatea pacienților au DZ2 (90% din toate cazurile), acesta fiind urmat de DZ1 (5 – 10% din toate cazurile) [4].

Diabetul zaharat de tip 1 este cel mai adesea cauzat de distrugerea autoimună a celulelor β pancreatice producătoare de insulină, deși unele cazuri sunt de origine idiopatică [4]. Caracteristicile primare ale persoanelor cu DZ1 sunt deficiența aproape absolută a insulinei și o tendință mare către cetoacidoză.

Diabetul zaharat de tip 2 este cauzat de rezistența la insulină (la nivelul mușchiului scheletic, țesutului adipos și ficatului), combinată cu un deficit secretor de insulină. O caracteristică comună a pacienților cu DZ2 este excesul de grăsime corporală, cu distribuție în partea superioară a corpului (obezitatea abdominală sau centrală) [4]. Atribuirea tipului de diabet depinde frecvent de circumstanțele prezente la momentul diagnosticului. Unii indivizi nu se încadrează neapărat într-o singură categorie (cum ar fi cei care au DZ1 sau DZ2), iar prezentarea clinică și progresia bolii pot varia considerabil între diferitele tipuri de diabet.

Obezitatea centrală și rezistența la insulină progresează adesea spre prediabet, o afecțiune caracterizată prin:

• creșterea glicemiei ca răspuns la aportul de carbohidrați din dietă, fenomen denumit toleranță la glucoză afectată (IGT) și/sau
• creșterea glicemiei în stare de post, denumită glucoza à jeun alterată (IFG).

Pacienții cu prediabet prezintă un risc foarte mare de a dezvolta diabet, deoarece capacitatea celulelor β pancreatice de a hipersecreta insulina scade în timp și devine insuficientă pentru a limita creșterile glicemiei.

Scopul fundamental al gestionării diabetului zaharat este controlul glicemic prin dietă, exerciții fizice și, în multe cazuri, medicamente precum insulina și agenții hipoglicemianți orali sau alți agenți. Tratamentul intensiv pentru controlul glicemiei reduce riscul de progresie a complicațiilor diabetului la orice pacient cu această afecțiune [4]. Criteriile de diagnosticare a DZ și prediabet sunt prezentate în tabelul nr. 1. Hemoglobina glicozilată (HbA1C) este un parametru sangvin care reflectă o medie a controlului glicemiei în ultimele 2 – 3 luni. Atât Asociația Americană de Diabet, cât și Organizația Mondială a Sănătății susțin acum utilizarea HbA1C ≥ 6,5% drept criteriu de diagnostic pentru diabet, dar multe diagnostice se bazează încă pe glicemia à jeun crescută (≥ 126 mg/dL).

FPG = fasting plasma glucose (min. 8 h), HbA1C = hemoglobină glicozilată, IFG = impaired fasting glucose, IGT = impaired glucose tolerance, OGTT = oral glucose tolerance test (75 g glucoză), PG = glucoză plasmatică

Tabelul nr. 1 – Criterii diagnostice pentru prediabet și diabet zaharat [2,4]

Beneficiile exercițiului fizic regulat la pacienții cu diabet zaharat

Exercițiul fizic reprezintă un instrument-cheie de management pentru orice tip de diabet și poate ajuta la prevenirea complicațiilor de sănătate legate de diabet, rezistență la insulină și DZ2. Exercițiile fizice, efectuate în mod regulat de persoanele cu DZ2, au ca rezultat îmbunătățirea toleranței la glucoză, creșterea sensibilității la insulină și scăderea HbA1C. Alte beneficii importante pentru persoanele cu DZ1, DZ2 sau prediabet includ îmbunătățiri ale factorilor de risc cardiovascular. Participarea regulată la exerciții poate preveni sau întârzia, de asemenea, tranziția la DZ pentru persoanele cu prediabet, care prezintă risc crescut de a dezvolta boala [5,6].

În studiile observaționale la toate populațiile, inclusiv în cazul celor cu DZ, exercițiul de intensitate moderată, cu o durată totală de 150 min./săptămână, este asociat cu morbiditate și mortalitate reduse. Sedentarismul prelungit s-a dovedit a fi asociat în mod independent cu rezultate dăunătoare asupra sănătății, cum ar fi DZ2 și mortalitatea de orice cauză; cu toate acestea, efectele nocive ale rezultatului sedentarismului scad în general odată cu creșterea nivelului de activitate fizică. Astfel, toți indivizii cu DZ sau prediabet ar trebui încurajați să fie activi din punct de vedere fizic în mod regulat, inclusiv să practice mai multe activități fizice zilnice și exerciții fizice structurate, pentru a-și îmbunătăți sănătatea și longevitatea [5,6].

Principalele beneficii ale practicării exercițiului fizic în mod regulat la pacienții cu diabet zaharat sunt ilustrate în tabelul nr. 2.

Tabelul nr. 2 – Efectele exercițiului fizic la pacienții diabetici [1]

Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu diabet zaharat

Conform ghidurilor americane, înaintea începerii programului de exerciții fizice inițial de intensitate scăzută, pacienții trebuie evaluați prin anamneză, examen clinic și istoricul bolii, testarea de efort fiind necesară doar în anumite situații, prezentate în tabelul nr. 3.

Tabelul nr. 3 – Indicații privind testarea de efort înaintea prescrierii exercițiului fizic la pacienții diabetici [1]

Participarea la un program de exerciții conferă beneficii extrem de importante pentru persoanele cu DZ1 și 2. Maximizarea beneficiilor cardiovasculare, rezultate din exerciții fizice, este un rezultat cheie pentru ambele tipuri de diabet. La persoanele nediabetice, exercițiile fizice sporesc sensibilitatea la insulină într-o manieră dependentă de doză; astfel, absorbția celulară a glucozei, care facilitează un control îmbunătățit al glucozei din sânge, ar trebui să aibă loc la persoanele cu DZ2 sau prediabet. Pentru cei cu DZ1, o sensibilitate mai mare la insulină are un impact redus asupra funcției pancreatice, dar deseori scade cerințele pentru insulină exogenă. Scăderea în greutate și menținerea unei compoziții corporale adecvate reprezintă adesea probleme mai presante pentru cei cu DZ2 și prediabet, dar excesul de greutate corporală și de țesut adipos pot fi prezente și la cei cu DZ1, iar un program de exerciții poate fi util pentru oricare dintre acestea [2].

Un review sistematic cu metaanaliză nu a subliniat nicio diferență între exercițiul de forță și exercițiul aerob, în ceea ce privește impactul asupra markerilor de risc cardiovascular sau a siguranței la persoanele cu DZ2. Prin urmare, selectarea unui tip de exercițiu fizic poate fi mai puțin importantă decât angajarea în orice formă de activitate fizică [7]. Există unele dovezi care susțin faptul că o combinație de antrenament aerob și de rezistență îmbunătățește controlul glicemiei mai mult decât oricare dintre acestea, efectuate separat [8-10].

Un model de prescriere a exercițiului fizic la pacienții diabetici este ilustrat în tabelul nr. 4, cu specificații privind frecvența, intensitatea, durata, tipul exercițiilor fizice (aerob, de forță, de flexibilitate), conform [1,2].

VO₂R = Oxygen Uptake Reserve; RPE = Rating of Perceived Exertion; RM = repetiție maximală

Tabelul nr. 4  – Prescrierea exercițiului fizic la pacienții diabetici [1,2]

Considerații speciale despre diabet zaharat

• Mulți pacienți cu DZ au afecțiuni comorbide, exercițiul fizic necesitând adaptări în consecință.
• Mulți pacienți cu prediabet sau DZ prezintă un risc ridicat pentru boli cardiovasculare.
• Majoritatea persoanelor cu DZ2 și prediabet și mulți dintre cei cu DZ1 sunt supraponderali.
• Din cauza condiției fizice scăzute, la început majoritatea persoanelor cu DZ2 vor avea nevoie de cel puțin 150 min./săptămână de exerciții aerobe moderate până la intense, pentru a obține o reducere optimă a riscului cardiovascular.
• Intercalarea unor intervale foarte scurte, de intensitate ridicată, în timpul exercițiilor aerobe de intensitate moderată, poate fi utilă pentru a reduce scăderea glicemiei în timpul perioadei de refacere după efort [11].
• Un accent mai mare ar trebui pus în cele din urmă pe exercițiul aerob de intensitate crescută dacă fitnessul cardiorespirator este un obiectiv principal al programului de exerciții și nu este contraindicat din cauza complicațiilor. Un control general mai bun al glicemiei poate fi atins prin antrenamentul de intensitate crescută. Atât antrenamentul cu intervale de mare intensitate (HIIT), cât și antrenamentul continuu sunt forme recomandate de exerciții de intensitate crescută pentru persoanele cu DZ. În cazul DZ2, nu se recomandă mai mult de două zile consecutive fără exerciții aerobe, pentru a preveni o perioadă de scădere excesivă a acțiunii insulinei.
• Antrenamentul de forță ar trebui încurajat pentru persoanele cu DZ sau prediabet în absența contraindicațiilor, cum ar fi hipertensiune arterială necontrolată, retinopatie proliferativă severă și tratamente recente folosind chirurgia laser. Rezistența mai mare (adică, greutate mai mare) poate fi benefică pentru optimizarea forței mușchilor scheletici, acțiunea insulinei și controlul glicemiei, deși rezistența moderată poate fi la fel de eficientă la indivizii anterior sedentari.
• Progresia adecvată a exercițiilor de forță este importantă pentru a preveni accidentările, deoarece persoanele cu DZ au adesea o mobilitate articulară mai limitată din cauza procesului de glicozilare a colagenului. Intensitatea antrenamentului la început ar trebui să fie moderată, implicând 10 – 15 repetări per set, cu creșteri de greutate sau rezistență întreprinse cu un număr mai mic de repetări (8 – 10), numai după ce numărul țintă de repetări per set poate fi depășit în mod constant. Această creștere a rezistenței poate fi urmată de un număr mai mare de seturi și, în sfârșit, de o frecvență crescută a antrenamentului.
• În timpul antrenamentului combinat, finalizarea antrenamentului de rezistență înainte de antrenamentul aerob poate reduce riscul de hipoglicemie la persoanele cu DZT1 [12].
• Deși antrenamentul de flexibilitate poate fi de dorit pentru persoanele cu toate tipurile de diabet, acesta nu ar trebui să înlocuiască alte activități recomandate (de exemplu, antrenamentul aerob și de rezistență), deoarece antrenamentul de flexibilitate nu afectează controlul glucozei, compoziția corporală sau acțiunea insulinei.
• Complicațiile potențiale pot afecta caracterul adecvat al anumitor tipuri de activități (de exemplu, persoanele cu ulcere ale piciorului nevindecate ar trebui să evite activitățile acvatice și cu greutăți).
• Hipoglicemia este cea mai frecventă îngrijorare cu caracter acut pentru persoanele care iau insulină sau anumiți agenți hipoglicemianți orali care cresc secreția insulinei. Hipoglicemia, definită ca un nivel al glicemiei < 70 mg/dL, este o contraindicație relativă pentru începerea efortului fizic [13]. Scăderile rapide ale glicemiei pot surveni în timpul exercițiilor fizice, pacienții putând dezvolta simptome de hipoglicemie chiar și atunci când glicemia este cu mult peste 70 mg/dL. În schimb, nivelul de glucoză din sânge se poate reduce la unii pacienți fără a genera simptome vizibile. Simptomele adrenergice, frecvent asociate cu hipoglicemia, includ tremor al extremităților, slăbiciune, transpirație anormală, nervozitate, anxietate, senzație de furnicături și foame. Simptomele neuroglicopenice mai severe pot include cefalee, tulburări de vedere, tulburare mentală, confuzie, amnezie, convulsii și comă.
• Persoanele cu DZ care iau insulină sau medicamente ce cresc secreția de insulină ar trebui să monitorizeze nivelul de glucoză din sânge înainte, ocazional în timpul și după exercițiile fizice și să compenseze cu modificări adecvate ale dietei și/sau ale regimului de medicamente, în concordanță cu avizul medicului, după cum este necesar, pentru a menține euglicemia.
• Riscul de hipoglicemie este mai mare în timpul și imediat după efort, dar poate surveni la cel puțin 12 ore de la efort, impunând ajustări ale alimentelor și/sau medicamentelor, mai ales la utilizatorii de insulină. Monitorizarea frecventă a glicemiei este cheia pentru detectarea și prevenirea hipoglicemiei cu debut tardiv.
• Medicamentele sulfonilureice și alți compuși care măresc secreția insulinei (spre exemplu: gliburidă, glipizidă, glimepiridă, nateglinidă și repaglinidă) cresc riscul de hipoglicemie, deoarece efectele insulinei și contracției musculare asupra absorbției de glucoză din sânge sunt aditive. Monitorizarea glicemiei este recomandată la începerea unui program de exerciții fizice regulate pentru a evalua dacă sunt necesare schimbări ale dozelor de medicamente.
• Momentul practicării exercițiului fizic este deosebit de important la persoanele insulino-dependente. Modificarea timpului de insulină, reducerea dozelor de insulină și/sau creșterea aportului de carbohidrați sunt strategii eficiente pentru a preveni hipoglicemia și hiperglicemia în timpul și după efort. Exercițiile efectuate dimineața devreme, în special, pot duce la creșteri ale nivelului de glucoză din sânge, în loc de scăderea întâlnită în timpul activității fizice moderate.

• Majoritatea utilizatorilor de insulină trebuie să consume carbohidrați (până la 15 g) înainte de a participa la exerciții, atunci când nivelul de glucoză din sânge este ≤ 100 mg/dL [13].
• Înainte de începerea exercițiului fizic planificat, dozele de insulină cu acțiune rapidă sau scurtă trebuie probabil reduse pentru a preveni hipoglicemia, în special dacă efortul are loc în timpul perioadelor de vârf ale insulinei (de obicei, în 2 – 3 ore). Analogii de insulină sintetici, cu acțiune rapidă (spre exemplu: lispro, aspart și glulizină), induc scăderi mai rapide ale glicemiei decât insulina umană obișnuită.
• Insulinele bazale, cu acțiune mai lungă (spre exemplu: glargin, detemir și protamine hagedorn neutru [NPH]), sunt mai puțin susceptibile de a provoca hipoglicemie indusă de efort, deși ar putea fi necesar ca dozele totale să fie reduse pentru a se adapta la antrenamentul regulat [14].
• Pentru persoanele cu DZ1 care utilizează pompe de insulină, administrarea insulinei în timpul efortului poate fi redusă semnificativ prin scăderea ratei bazale sau prin deconectarea pompei pentru perioade scurte, în funcție de intensitatea și durata exercițiului. Reducerea ratelor de administrare a insulinei bazale pentru până la 12 ore după exercițiu poate fi necesară pentru a evita hipoglicemia cu debut tardiv postefort.
• Monitoarele continue de glucoză pot fi foarte utile în detectarea fluctuațiilor de glucoză din sânge pe mai multe zile și pentru a evalua atât efectele imediate, cât și pe cele tardive ale exercițiului.
• Persoanele cu DZ care au experimentat hipoglicemie indusă de efort ar trebui, în mod ideal, să facă exerciții sub supraveghere, pentru a reduce riscul problemelor asociate cu evenimentele hipoglicemice. În timpul exercițiilor fizice, se recomandă purtarea unui act medical care să identifice diabetul, un telefon mobil și tablete de glucoză sau alt tratament rapid cu carbohidrați pentru hipoglicemie.
• Neuropatia autonomă diabetică, DZ1 de lungă durată și hipoglicemia în antecedente recente sau exercițiile fizice contribuie la afectarea concentrației epinefrinei și a altor răspunsuri hormonale, astfel încât monitorizarea frecventă a glicemiei este justificată. La pacienții vârstnici cu DZ2, apariția hipoglicemiei și deteriorarea funcției cognitive constituie un factor critic care trebuie luat în considerare în gestionarea glicemiei în caz de efort.
• Hiperglicemia cu sau fără cetoză reprezintă un risc pentru persoanele cu DZ1 care nu au un control glicemic adecvat. Simptomele comune asociate cu hiperglicemia includ poliurie, polidipsie, fatigabilitate, slăbiciune și halenă cetonică. Cei care prezintă hiperglicemie (adică glucoză din sânge ≥ 300 mg/dL), în condițiile unei stări generale bune și a lipsei cetonelor în sânge sau în urină, pot efectua exercițiu fizic până la o intensitate moderată; cu toate acestea, ei ar trebui să testeze frecvent glicemia, să se abțină de la exerciții de intensitate mare până când nivelul de glucoză este în scădere și să asigure o hidratare adecvată.
• Exercițiile trebuie amânate atunci când sunt evidente atât hiperglicemia, cât și cetonele. Se recomandă ca, înainte de a începe exercițiile fizice, persoanele cu DZ1 să dozeze cetonele din urină atunci când nivelul de glucoză din sânge este ≥ 250 mg/dL.
• Dacă glicemia a fost crescută timp de < 2 – 3 ore după masă, persoanele cu DZ2 vor experimenta probabil o scădere a glicemiei în timpul exercițiilor aerobe, deoarece nivelul de insulină endogenă va fi ridicat. Cei cu DZ1 pot prezenta scăderi similare în ceea ce privește nivelul de glucoză din sânge dacă nivelul de insulină injectată sau pompată este mai mare în timpul exercițiului postprandial.
• Indiferent de nivelul inițial al glucozei din sânge, activitatea intensă de orice tip poate duce la creșteri ale glucozei din cauza unei eliberări exagerate de hormoni pentru contrareglare, precum epinefrina și glucagonul. În astfel de cazuri, persoanele cu DZ1 pot avea nevoie de doze mici de insulină suplimentară pentru a reduce hiperglicemia după exercițiu.
• Deshidratarea rezultată din poliurie secundară hiperglicemiei poate contribui la un răspuns termoreglator compromis. Deshidratarea poate contribui, de asemenea, la creșterea nivelului de glucoză din sânge. Orice pacient cu hiperglicemie are un risc crescut de apariție a patologiilor de termoreglare și ar trebui să monitorizeze frecvent semnele și simptomele. Având în vedere probabilitatea ca termoreglarea în medii calde și reci să fie afectată, sunt justificate măsuri de precauție suplimentare pentru efectuarea exercițiului fizic în medii calde sau reci.
• Persoanele cu DZ și retinopatie sunt expuse riscului de hemoragie vitroasă. Cu toate acestea, riscul poate fi minimizat prin evitarea activităților care cresc dramatic tensiunea arterială. Orice pacient cu retinopatie diabetică neproliferativă și proliferativă severă ar trebui să evite exercițiile aerobe de mare intensitate și exercițiile de rezistență, săriturile, șocurile și activitățile cu capul în jos, precum și manevra Valsalva [13].
• În timpul efortului, neuropatia autonomă poate provoca incompetență cronotropă (adică un răspuns scăzut al ritmului cardiac), scăderea consumului maxim de oxigen și anhidroză. În prezența neuropatiei autonome, trebuie luate în considerare următoarele: monitorizarea semnelor și simptomelor ischemiei silențioase, cum ar fi dispnee sau dureri de spate, din cauza incapacității de a percepe angina; monitorizarea tensiunii arteriale înainte și după exercițiu, pentru a gestiona hipotensiunea și hipertensiunea asociate cu exerciții de intensitate mare. Răspunsurile frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale de efort pot fi atenuate ca urmare a disfuncției autonome. Astfel, se recomandă folosirea RPE (Rating of Perceived Exertion) pentru a evalua intensitatea exercițiului.
• În cazul persoanelor cu neuropatie periferică, este necesară îngrijirea adecvată a membrelor inferioare pentru a preveni ulcerul piciorului și pentru a reduce riscul de amputare [13]. Trebuie luate precauții speciale pentru a preveni formarea veziculelor și calozităților la nivelul membrelor inferioare. Picioarele trebuie menținute uscate și se recomandă folosirea unor tălpi intermediare cu silicagel sau aer, precum și șosete din poliester sau combinații de fibre. Toți indivizii ar trebui să-și examineze îndeaproape picioarele în fiecare zi, pentru a detecta și trata rănile sau ulcerele incipiente.
• Pentru persoanele cu nefropatie, exercițiul fizic nu pare să accelereze progresia bolii renale, chiar dacă excreția proteinelor ​​​​crește acut după efort [13]. Atât antrenamentul aerob, cât și cel de rezistență îmbunătățesc condiția fizică și calitatea vieții la persoanele cu boli renale, iar pacienții ar trebui încurajați să fie activi fizic. Exercițiul ar trebui să înceapă la o intensitate și un volum scăzut, în cazul în care capacitatea aerobă și funcția musculară sunt reduse substanțial.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Bayles M. P., Swank A. M. American College of Sports Medicine. ACSM’s Exercise Testing and Prescription. 1st ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
2. American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
3. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Statistics Report, 2014 [Internet]. Atlanta (GA): U.S. Department of Health and Human Services;
4. American Diabetes Association. Section 2: classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2015; 38 (1 Suppl.):S8–16;
5. Snowling N. J., Hopkins W. G. Effects of different modes of exercise training on glucose control and risk factors for complications in type 2 diabetic patients: a meta-analysis. Diabetes Care. 2006; 29(11):2518–27;
6. Umpierre D., Ribeiro P. A., Kramer C. K. et al. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2011; 305(17):1790–9;
7. Yang Z., Scott C. A., Mao C., Tang J., Farmer A. J. Resistance exercise versus aerobic exercise for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2014; 44(4):487–99;
8. Church T. S., Blair S. N., Cocreham S. et al. Effects of aerobic and resistance training on hemoglobin A1c levels in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA. 2010; 304(20):2253–62;
9. D’hooge R., Hellinckx T., Van Laethem C. et al. Influence of combined aerobic and resistance training on metabolic control, cardiovascular fitness and quality of life in adolescents with type 1 diabetes: a randomized controlled trial. Clin. Rehabil. 2011; 25(4):349–59;
10. Sigal R. J., Kenny G. P., Boulé N. G. et al. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann. Intern Med. 2007; 147(6):357–69;
11. Guelfi K. J., Ratnam N., Smythe G. A., Jones T. W., Fournier P. A. Effect of intermittent high-intensity compared with continuous moderate exercise on glucose production and utilization in individuals with type 1 diabetes. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2007; 292(3):E865–70;
12. Yardley J. E., Kenny G. P., Perkins B. A. et al. Effects of performing resistance exercise before versus after aerobic exercise on glycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2012; 35(4):669–75;
13. Colberg S. R., Albright A. L., Blissmer B. J. et al. Exercise and type 2 diabetes: American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Exercise and type 2 diabetes. Med. Sci. Sports Exerc. 2010; 42(12):2282–303;
14. Plöckinger U., Topuz M., Riese B., Reuter T. Risk of exercise-induced hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes on intensive insulin therapy: comparison of insulin glargine with NPH insulin as basal insulin supplement. Diabetes Res. Clin. Pract. 2008; 81(3):290–5.

Dr. Ioana Bădeanu

Medic rezident medicină sportivă INMS/colaborator F.R. Rugby

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby