Prescrierea exercițiului fizic pacienților cu astm bronșic

Astmul este o afecțiune inflamatorie cronică eterogenă a căilor respiratorii, ce se caracterizează printr-un istoric de episoade de hiperreactivitate bronșică, limitare variabilă a fluxului de aer și wheezing, dispnee, constricție toracică și tuse, care apar în special noaptea sau dimineața devreme. Aceste simptome sunt variabile și adesea reversibile. Este foarte bine cunoscut faptul că pacienții cu astm bronșic își limitează adesea activitățile pentru a evita simptomele incomode, cu toate că antrenamentul fizic este, de regulă, bine tolerat în rândul persoanelor cu astm bronșic stabil. O contraindicație pentru participarea la efort fizic regulat o reprezintă astmul bronșic necontrolat. Prezenta lucrare își propune o trecere în revistă a ghidurilor americane de prescriere a exercițiului fizic la pacienții cu astm bronșic [1,2].

Astm bronşic – introducere

Astmul este una dintre cele mai frecvente boli cronice din lume și reprezintă, de asemenea, o patologie costisitoare pentru sistemele de sănătate. Astmul este o boală eterogenă, multifactorială, cu obstrucție variabilă și în mare parte reversibilă a căilor respiratorii, bazată pe o reacție inflamatorie bronșică cronică [3]. Inițiativa Globală pentru Astm (GINA) a publicat anual ghiduri actualizate pentru diagnosticul și terapia astmului la copii și adulți, timp de peste 10 ani, ghiduri care stau la baza principiilor de management în cazul astmului bronșic [4]. Simptomele întâlnite la pacienții astmatici (tuse, respirație șuierătoare, wheezing, senzația de constricție toracică sau dificultăți de respirație) sunt variabile și corelate cu limitarea fluxului expirator. Deși hiperreactivitatea bronșică este adesea prezentă, ghidurile actuale GINA nu o mai includ ca un criteriu necesar sau suficient pentru diagnostic.

Ca urmare a eterogenității bolii, pot fi descrise o serie de fenotipuri diferite. Pentru ghidarea terapiei în cazuri severe, poate fi deosebit de relevant să se efectueze o distincție între fenotipurile respective. Clasificările altor asociații profesionale (ERS/ATS, European Respiratory Society/American Thoracic Society) tind să se concentreze mai mult pe o combinație de aspecte clinice și fiziopatologice (de exemplu, astm eozinofilic/neutrofilic, astm alergic sever). Principalele fenotipuri descrise în ghidurile GINA sunt ilustrate în tabelul 1.

Tabelul 1. Fenotipurile astmului bronșic, conform [3]

Cu privire la diagnostic, astmul poate fi suspectat dacă pacientul are antecedente medicale de tuse seacă recurentă, în special în timpul nopții, respirație șuierătoare, wheezing, constricție toracică sau dificultăți de respirație. Testarea funcției pulmonare poate confirma diagnosticul dacă se decelează o obstrucție a căilor respiratorii reversibilă, pe baza unei creșteri a VEMS (Volumul expirator forțat în 1 secundă) de > 12% și > 200 ml (la adulți), după administrarea a 200 – 400 μg salbutamol. Dacă există suspiciuni clinice, dar funcția pulmonară este normală, testarea suplimentară a provocării bronșice (de exemplu, cu metacolină sau teste indirecte, cum ar fi efortul de alergare sau inhalarea unor soluții hiperosmolare) poate fi utilă, în special pentru a determina hiperreactivitatea bronșică la adulți. În plus, o creștere a VEMS de > 12% și > 200 ml (la adulți), după 4 săptămâni de farmacoterapie, este considerată o confirmare a diagnosticului.

Dacă se suspectează ca factor trigger un agent alergen, trebuie efectuat un diagnostic al alergiei, constând în istoric medical, test cutanat și/sau definirea IgE specifice. În practica medicală, diagnosticul astmului bronșic nu este întotdeauna clar, fiind necesar diagnosticul diferențial cu alte patologii, în funcție de vârsta pacientului. Diagnosticul diferențial la adulții cu vârsta de peste 40 de ani ar trebui să ia în considerare în primul rând boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), sinuzita sau boala de reflux gastroesofagian (BRGE). Distincția dintre astm și BPOC poate fi dificilă, deoarece simptomele se pot suprapune, se pot schimba sau patologiile pot coexista (sindromul de suprapunere Astm – BPOC). La pacienții mai tineri, infecțiile acute, malformațiile congenitale (respiratorii sau cardiace) sau aspirația unui corp străin pot avea prezentări clinice asemănătoare astmului. În tabelul 2 sunt ilustrate principalele patologii cu care trebuie făcut diagnosticul diferențial, în funcție de vârsta pacientului.

Tabelul 2. Diagnosticul diferențial al astmului bronșic în funcție de vârsta pacientului, conform [3]

Odată stabilit diagnosticul de astm bronșic, pacientul este monitorizat constant, urmărindu-se controlul simptomelor. În funcție de numărul exacerbărilor, astmul se consideră a fi controlat, parțial controlat sau necontrolat, după cum este menționat în tabelul 3.

Tabelul 3. Definiția astmului bronșic controlat, parțial controlat și necontrolat, conform [3]

Pacientul este evaluat de fiecare dată urmând pașii ilustrați în tabelul 4.

Tabelul 4. Ciclul de control al astmului bronșic, conform [3]

Principalele clase de medicamente utilizate în tratamentul astmului bronșic sunt ilustrate în tabelul 5.

Tabelul 5. Clase de medicamente utilizate în tratamentul astmului bronșic, conform [3]

În cazul unui pacient cu astm necontrolat, trebuie luate în considerare mai multe aspecte, ce țin atât de pacient și terapie, dar și de factorii din mediul înconjurător. Pașii de ținut cont în managementul astmului necontrolat sunt prezentați în tabelul 6.

Tabelul 6. Managementul astmului bronșic necontrolat, conform [3]

Exercițiul fizic și astmul bronșic

Bolile pulmonare cronice reprezintă cauze semnificative de morbiditate și mortalitate în întreaga lume. Există dovezi convingătoare privind faptul că reabilitarea pulmonară îmbunătățește toleranța la efort, reduce simptomele și crește calitatea vieții. Pentru pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC), recomandările bazate pe dovezi și ghidurile de practică clinică indică faptul că exercițiul fizic ar trebui să fie o componentă obligatorie a reabilitării pulmonare. Rațiunea științifică susține antrenamentul fizic și la persoanele cu boli respiratorii non-BPOC (adică astm, fibroză chistică) și confirmă beneficii similare cu cele observate în BPOC. În tabelul 7 este prezentată o listă a patologiilor respiratorii în care exercițiile fizice pot fi benefice.

Tabelul 7. Patologii pulmonare în care exercițiul fizic are efecte benefice dovedite, conform [1,2]

Astmul este o boală eterogenă, caracterizată de obicei prin inflamația cronică a căilor respiratorii. Ghidurile Global Initiative for Asthma (GINA) susțin confirmarea unui diagnostic printr-un istoric pozitiv de simptome respiratorii de respirație șuierătoare, dificultăți de respirație, constricție toracică și tuse care variază în timp și în intensitate și prezintă o limitare variabilă a fluxului de aer expirator. Variațiile simptomelor și obstrucția fluxului de aer sunt adesea declanșate de factori precum exercițiile fizice, expunerea la alergeni sau iritanți, schimbările de vreme sau infecțiile respiratorii virale [4].

 Astmul continuă să fie o problemă majoră de sănătate publică. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) estimează că 334 de milioane de oameni sunt afectați de astm, majoritatea trăind în țări cu venituri mici și medii, din întreaga lume [5].

Simptomele astmului pot fi provocate sau agravate de exercițiile fizice, ceea ce poate contribui la reducerea participării la sport și, în cele din urmă, la decondiționare și la scăderea fitnessului cardiorespirator. Odată cu decondiționarea, ciclul descendent continuă, simptomele astmului fiind declanșate de activitate fizică mai puțin intensă și de agravarea ulterioară a toleranței la efort.

Dovezile concludente pentru antrenamentul fizic ca terapie eficientă pentru astm lipsesc și, în prezent, nu există linii directoare specifice, bazate pe dovezi pentru antrenamentul la acești indivizi. Totuși, sunt disponibile dovezi solide pentru recomandarea activității fizice obișnuite, datorită beneficiilor sale generale pentru sănătate și a incidenței reduse a exacerbărilor. O parte, dar nu toate, din recenziile sistematice cu meta-analiză au sugerat că antrenamentul poate fi benefic pentru persoanele cu astm bronșic [6]. Datele examinate din aceste recenzii sunt limitate de un număr mic de studii randomizate controlate și de eterogenitatea metodelor și subiecților de studiu. Beneficiile dovedite științific ale exercițiului fizic la pacienții cu astm sunt prezentate în tabelul 8. În general, antrenamentul este bine tolerat și ar trebui încurajat la persoanele cu astm bronșic controlat [6].

Tabelul 8. Beneficiile exercițiului fizic la pacienții cu astm bronșic, conform [1,2]

Bronhoconstricția indusă de efort (EIB), definită ca îngustarea căilor respiratorii care apare ca urmare a efortului fizic, este experimentată de către o proporție substanțială dintre persoanele cu astm bronșic, însă și persoanele fără diagnostic de astm pot prezenta EIB. Pentru sportivi, factorii declanșatori ai mediului, cum ar fi aerul rece sau uscat și poluarea aerului, inclusiv particulele, alergenii și tricloraminele din zonele piscinelor, pot stimula o criză de EIB. Aceasta poate fi gestionată cu succes prin farmacoterapie. De asemenea, au fost făcute recomandări ferme pentru 10 – 15 minute de exerciții de încălzire, de intensitate variabilă (combinație de intensitate ușoară și viguroasă), pentru a induce o „perioadă refractară”, în care apariția EIB este atenuată [7].

Evaluarea pacienților cu astm bronșic înaintea începerii programului de exerciții fizice

Unele date sugerează că și pacienții cu formă ușoară de astm pot limita sau evita activitățile care pot fi percepute ca declanșând simptome de astm [4]. Nu este neobișnuit ca exercițiile fizice și activitatea intensă să se diminueze atunci când simptomele se agravează fie acut, fie în astmul cronic progresiv. Diagnosticul astmului, tratamentul și controlul simptomelor sunt cruciale înainte de a iniția un program de exerciții fizice și activitate fizică. Pacienții ar trebui să evite factorii declanșatori cunoscuți și să adere la terapia farmacologică prescrisă. Obiectivele tratamentului astmului vizează controlul simptomelor, susținerea activității fizice normale și prevenirea exacerbărilor [4].

Utilizarea AAP (Asthma Action Plan) a fost identificată de GINA ca o componentă-cheie pentru prevenirea exacerbărilor și este recomandată tuturor pacienților cu astm bronșic [4]. În prezent, nu există studii sau recomandări care să ghideze activitatea fizică pe baza controlului simptomelor prin utilizarea stadializării AAP. AAP reprezintă seturi de instrucțiuni scrise, dezvoltate pentru a recunoaște agravarea simptomelor de astm. Instrucțiunile planului de acțiune ajută pacienții să modifice de urgență tratamentul și să solicite asistență medicală adecvată atunci când este justificat. Pacienții și echipa medicală colaborează pentru a dezvolta planuri care includ recomandări de ajustare sau adăugare a medicamentelor atunci când simptomele se intensifică. S-a demonstrat că implicarea pacienților în luarea deciziilor de tratament îmbunătățește aderența și rezultatele terapiei [4].

AAP pot include categorii de culori (verde, galben, roșu) pentru a simboliza etapele controlului simptomelor. Simptomele astmului sunt în general bine controlate în zona verde. Zona galbenă semnifică prudență, deoarece simptomele sunt mai puțin controlate în ceea ce privește tusea și/sau respirația șuierătoare, cu o posibilă toleranță scăzută la activitate fizică. Se recomandă modificarea medicamentelor pentru a oferi ameliorarea și controlul simptomelor. Zona roșie  reprezintă cea mai gravă afectare a respirației. Când pacienții sunt evaluați în această zonă, înseamnă adesea că simptomele nu au răspuns la ajustările anterioare ale tratamentului, managementul este evaziv și este necesară consultarea medicului. Exercițiile ar trebui amânate în această perioadă până când controlul simptomelor poate fi restabilit.

În prezent, nu există studii sau recomandări care să ghideze intensitatea exercițiului pe baza evaluării simptomelor, cu utilizarea planurilor de acțiune sau a monitorizării PEF. Monitorizarea PEF a fost recomandată odată ce astmul a fost diagnosticat, pentru a evalua răspunsul la tratament farmacologic timp de până la 3 luni [4]. Monitorizarea PEF poate fi, de asemenea, utilă în detectarea timpurie a exacerbărilor, în principal la pacienții cu percepție slabă a limitării fluxului de aer [4].

De regulă, poate dura până la câteva zile sau mai mult pentru a se recupera după inflamația căilor respiratorii și a elimina excesul de secreții, ca urmare a unei exacerbări a astmului. Acesta este un factor important de reținut de pacienți și de furnizorii de servicii medicale. Revenirea la funcția de bază și obținerea controlului simptomelor poate fi mai lentă la unii pacienți. Instruirea pacienților pentru a reveni la nivelurile de activitate fizică inițială ar trebui să includă o revizuire a schemei de tratament actuale.

Evaluarea pacienților ar trebui să includă evaluări ale capacității cardiopulmonare, ale funcției pulmonare (înainte și după efort) și a saturației de oxihemoglobină, prin metode neinvazive. Administrarea unui bronhodilatator inhalator (adică β2-agoniști), înaintea testării de efort, poate fi indicată pentru prevenirea EIB, oferind astfel evaluarea optimă a capacității cardiopulmonare. Țintele pentru ventilație și frecvență cardiacă sunt mai bine atinse folosind banda de alergare și nu cicloergometrul. Gradul de EIB trebuie evaluat folosind exerciții intense, realizate în 2 – 4 minute până la 4 – 6 minute, cu subiectul respirând aer relativ uscat. Testarea ar trebui să fie însoțită de o evaluare spirometrică a modificării volumului expirator, forțat într-o secundă (FEV1.0), față de valoarea inițială și valoarea măsurată la 5, 10, 15 și 30 de minute după testul de efort. Criteriul pentru un diagnostic de EIB variază, dar multe laboratoare folosesc o scădere a FEV1.0 de la valoarea inițială de ≥ 15%, ca urmare a specificității sale mai mari [7].

Personalul instruit corespunzător ar trebui să supravegheze testele de efort pentru EIB, iar supravegherea de către un medic este obligatorie atunci când se testează indivizi cu risc mai mare, deoarece bronhoconstricția severă este un pericol potențial în urma testării. Administrarea imediată a bronhodilatatoarelor nebulizate cu oxigen are de obicei succes pentru ameliorarea bronhoconstricției. Deși testarea de efort este considerată foarte specifică pentru detectarea EIB, atunci când aceasta este indisponibilă sau imposibil de realizat, testele surogat pentru a evalua hiperreactivitatea căilor respiratorii includ hiperventilația voluntară eucapnică a aerului uscat, inhalarea unor aerosoli hiperosmolari de soluție salină 4,5%, manitol pulbere uscată sau metacolină [8]. Aceste teste ar trebui să fie administrate sub supraveghere medicală, de persoane instruite corespunzător. Așadar, au fost descrise detaliile procedurale pentru testarea diagnostică a EIB. Deși niciunul dintre aceste teste surogat nu este 100% sensibil sau specific pentru EIB, ele sunt utile în identificarea hiperreactivității căilor respiratorii.

Dovezile privind desaturarea oxihemoglobinei ≤ 80% ar trebui utilizate drept criterii de terminare a testului, pe lângă criteriile standard [9]. Testul de mers de 6 minute poate fi utilizat la persoanele cu astm bronșic persistent, moderat până la sever, atunci când alte echipamente de testare nu sunt disponibile [10].

Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu astm bronșic

Ghidurile specifice de antrenament fizic, bazate pe dovezi pentru persoanele cu astm bronșic, nu sunt disponibile în acest moment. Cu toate acestea, antrenamentul fizic este în general bine tolerat la indivizii gestionați cu succes prin farmacoterapie și atunci când declanșatorii bronhoconstricției (de exemplu, frig, aer uscat, praf, poluanți inhalați) sunt îndepărtați, pentru a se ameliora simptomele [6]. Este important de menționat că au fost demonstrate reduceri ale exacerbărilor la pacienții care au participat la exerciții fizice regulate [11].

Un exemplu de program de exerciții fizice la pacienții cu astm, recomandat de Colegiul American de Medicină Sportivă, este prezentat în tabelul 9, conform [1,2].

VO₂R = Oxygen Uptake Reserve; RPE = Rating of Perceived Exertion; RM = repetiție maximală

Tabelul 9. Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu astm bronșic, conform [1,2]

 Astm bronşic – considerații speciale

• Se recomandă prudență în utilizarea intensităților țintă de frecvență cardiacă, bazate pe predicția frecvenței cardiace maxime (FCmax), din cauza variabilității mari a asocierii sale cu ventilația și potențialul efectelor medicamentelor antiastmatice.
• Persoanele care se confruntă cu exacerbări ale astmului nu ar trebui să facă exerciții fizice până la dispariția simptomelor și îmbunătățirea funcției căilor respiratorii.
• Utilizarea bronhodilatatoarelor cu acțiune scurtă poate fi necesară înainte sau după exercițiu, pentru a preveni sau trata EIB.
• Persoanele care urmează un tratament prelungit cu corticosteroizi orali pot prezenta atrofie musculară periferică și pot beneficia în urma antrenamentului anaerob.
• Exercițiile fizice în medii reci sau în cele cu alergeni sau poluanți din aer ar trebui limitate, pentru a evita declanșarea bronhoconstricției la indivizii susceptibili. EIB poate fi declanșat și de exerciții prelungite sau sesiuni de exerciții de mare intensitate.
• Nu există dovezi suficiente care să susțină un beneficiu clinic al antrenamentului muscular inspirator la persoanele cu astm [12].
• Utilizarea unei piscine neclorinate este de preferat, deoarece aceasta va fi mai puțin probabil să declanșeze o exacerbare a astmului bronșic.
• Trebuie menționată posibilitatea exacerbării astmului la scurt timp după exercițiu, în special într-un mediu alergen.
• Recomandările pentru antrenament prealabil pot include administrarea unui β2-agonist cu durată scurtă de acțiune, cu 15 minute înainte, și o încălzire graduală pentru a minimiza EIB [3].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Bayles M. P., Swank A. M. American College of Sports Medicine. ACSM’s Exercise Testing and Prescription. 1st ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
2. American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
3. Horak F., Doberer D., Eber E. et al. Diagnosis and management of asthma – Statement on 2015 GINA Guidelines. Wien Klin Wochenschr, 2016; 128:541–554;
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for asthma management and prevention – Update, 2015. www.ginasthma.com;
5. To T., Stanojevic S., Moores G. et al. Global asthma prevalence in adults: findings from the cross-sectional world health survey. BMC Public Health, 2012; 12:204;
6. Carson K. V., Chandratilleke M. G., Picot J., Brinn M. P., Esterman A. J., Smith B. J. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; (9):CD001116;
7. Parsons J. P., Hallstrand T. S., Mastronarde J. G. et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: exercise-induced bronchoconstriction. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013; 187(9):1016–27;
8. ERS Task Force, Palange P., Ward S. A. et al. Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice. Eur. Respir. J. 2007; 29(1):185–209;
9. American Thoracic Society, American College of Chest Physicians. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 167(2):211–77;
10. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166(1):111–7;
11. Garcia-Aymerich J., Varraso R., Antó J., Camargo C. A. Jr. Prospective study of physical activity and risk of asthma exacerbations in older women. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009; 179:999–1003;
12. Ram F. S., Robinson S. M., Black P. N., Picot J. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; (4):CD001116.

Dr. Ioana Bădeanu

Medic rezident medicină sportivă INMS/colaborator F.R. Rugby

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby