Prescrierea exercițiului fizic pacienților cu boala Parkinson

Boala Parkinson (BP) este o patologie neurologică cronică, progresivă, caracterizată clinic prin simptome constând în bradikinezie, tremor de repaus, rigiditate, instabilitate posturală, anomalii de mers și nu numai. Cauza BP este necunoscută, genetica și mediul fiind considerate o parte din factori. Simptomele BP afectează mișcarea, iar persoanele cu BP moderată și severă pot avea dificultăți în efectuarea activităților fizice cotidiene. Exercițiile fizice reprezintă o metodă adjuvantă crucială în managementul BP. Practicarea exercițiilor fizice în mod regulat va duce la scăderea sau întârzierea sechelelor secundare care afectează sistemele musculo-scheletice și cardiorespiratorii, ce apar ca urmare a scăderii activității fizice. Prezenta lucrare își propune o trecere în revistă a ghidurilor americane de prescriere a exercițiului fizic în BP [1,2].

Boala Parkinson – Introducere

Boala Parkinson (BP) este una dintre cele mai frecvente boli neurodegenerative. Se consideră că peste 1,5 milioane de persoane din Statele Unite au BP și 70.000 de cazuri noi sunt diagnosticate în fiecare an [3]. Se estimează că 6 milioane de persoane din întreaga lume trăiesc în prezent cu BP [1]. BP este o tulburare neurologică cronică, progresivă, caracterizată clinic prin simptome constând în tremor de repaus, bradikinezie, rigiditate, instabilitate posturală și anomalii de mers. Principalele tulburări motorii întâlnite la persoanele cu boala Parkinson sunt prezentate în tabelul 1, conform [1].

Tabelul 1. Tulburări motorii întâlnite la persoanele cu boala Parkinson, conform [1]

BP este rezultatul deteriorării căii nigrostriate dopaminergice a mezencefalului, care are ca rezultat o reducere a neurotransmițătorului numit dopamină. Cauza BP este necunoscută; cu toate acestea, genetica și mediul sunt considerate a fi printre factori. Îmbătrânirea, răspunsurile autoimune și disfuncția mitocondrială pot contribui, de asemenea, la etiopatogenia bolii [1,2].

Odată ce semnele și simptomele motorii sunt prezente clinic, denumite faza motorie a BP, severitatea bolii poate fi clasificată ca:

(a) boală precoce, caracterizată prin simptome minore de tremor sau rigiditate;

(b) boală moderată, caracterizată prin tremor ușor până la moderat și mișcare limitată;

(c) boală avansată, caracterizată prin limitări semnificative ale activității, indiferent de tratament sau medicație [4].

Progresia simptomelor este descrisă mai cuprinzător de scala Hoehn și Yahr, ilustrată în tabelul 2, conform [1,5].

Tabelul 2. Scala Hoehn and Yahr de stadializare a bolii Parkinson, conform [1,5]

Simptomele BP afectează mișcarea, iar persoanele cu BP moderată și severă pot avea dificultăți în efectuarea activităților cotidiene. Tremorurile de repaus sunt adesea evidente, dar pot fi suprimate prin activitatea voluntară, somn și relaxarea completă a mușchilor axiali. Stresul și anxietatea cresc tremorurile de repaus. Rigiditatea face mișcarea dificilă și poate crește necesarul de oxigen. Acest lucru crește percepția individului asupra efortului sau asupra mișcării și poate fi legat de sentimentele de oboseală, în special de oboseală după efort. Bradikinezia și akinezia se caracterizează printr-o reducere sau incapacitate de a iniția și a efectua mișcări intenționate. Instabilitatea posturală sau deficiența echilibrului este o problemă gravă în BP, care duce la creșterea episoadelor de cădere și expune persoanele cu BP la consecințele grave ale căderilor.

În general, pacienții cu BP au un mers încetinit, cu pași scurți, târât, cu scăderea balansării brațului și postură înclinată înspre înainte și au o economie mai slabă de mers în comparație cu persoanele fără BP. Dificultatea și lentoarea în efectuarea întoarcerii, ridicării, transferului și activităților cotidiene sunt frecvente. Alte probleme, inclusiv salivare excesivă, vorbit lent, neclar și scrisul de mână mic influențează și calitatea vieții. Persoanele cu BP suferă, de asemenea, de disfuncție a sistemului nervos autonom, inclusiv disfuncție cardiovasculară, în special în stadii avansate. Hipotensiunea ortostatică, aritmiile cardiace, tulburările de transpirație, tulburările frecvenței cardiace sau tensiunii arteriale pot afecta activitățile fizice și exercițiul. O parte din simptomele non-motorii din boala Parkinson sunt ilustrate în tabelul 3, conform [1].

Tabelul 3. Simptome non-motorii întâlnite în boala Parkinson, conform [1]

În principal, diagnosticul și managementul bolii Parkinson necesită o abordare multidisciplinară. În continuare, în tabelul 4, se regăsesc principalele criterii de diagnostic ale BP, conform [6].

Tabelul 4. Criterii de diagnostic pentru boala Parkinson, conform [6]

Terapia medicamentoasă este intervenția primară pentru tratamentul simptomelor legate de BP. Levodopa rămâne principalul tratament și este cel mai eficient medicament disponibil pentru tratarea tuturor afecțiunilor cardinale ale BP. În ciuda beneficiului său semnificativ, eficacitatea este limitată la o medie de aproximativ 10 ani. Utilizarea pe termen lung este asociată cu diverse complicații motorii, inclusiv fluctuații motorii și diskinezii la aproximativ 50% dintre pacienți, în decurs de 5 ani [1,2]. Alte reacții adverse includ greață, sedare, hipotensiune ortostatică și simptome psihiatrice (în special halucinații). Levodopa este acum întotdeauna combinată cu Carbidopa pentru a preveni efectele adverse sistemice [1]. Alte grupe de medicamente adjuvante sunt inhibitorii catecol-O-metiltransferazei, inhibitorii monoaminoxidazei B, amantadina, anticolinergicele și agoniștii dopaminergici. Aceste medicamente sunt utilizate ca monoterapie sau terapie adjuvantă, pentru a oferi o ameliorare simptomatică în BP, și pot avea efecte secundare care sunt importante atunci când se prescriu exerciții pentru cei cu BP. În tabelul 5, sunt sumarizate principalele concepții greșite legate de boala Parkinson, care pot întârzia de multe ori diagnosticul sau tratamentul, conform [7].

Tabelul 5. O serie de concepții greșite comune despre boala Parkinson, care pot duce la întârzieri în diagnosticare, management suboptim, dizabilitate evitabilă și costuri inutile, conform [7]

Exercițiile fizice sunt un tratament adjuvant crucial în managementul BP. Exercițiile fizice regulate vor scădea sau întârzia sechelele secundare, ce afectează sistemele musculo-scheletice și cardiorespiratorii care apar ca urmare a scăderii activității fizice. Deoarece BP este o boală cronică progresivă, exercițiul susținut este necesar pentru a menține beneficiile. Dovezile demonstrează că exercițiile fizice îmbunătățesc performanța mersului, calitatea vieții și capacitatea aerobă și reduc severitatea bolii la persoanele cu BP [1]. Exercițiile fizice ar putea juca, de asemenea, un rol neuroprotector la persoanele cu BP; cu toate acestea, dovezile sunt în mare parte limitate la modele animale [8]. Din acest motiv, specialistul în sport este sfătuit să se familiarizeze cu mai multe aspecte ce țin de pacientul cu BP, de la clase de medicamente folosite, la tipuri de dizabilități fizice sau la factorii de prognostic negativ (tabelul 6, conform [7]).

Tabelul 6. Factori de prognostic negativ ai bolii Parkinson, conform [7]

Suportul psihologic trebuie sa fie nelipsit în echipa de management a pacienților, în tabelul 7 fiind enumerate exemple de întrebări diferite pe care le pot avea persoanele cu boala Parkinson în fazele consecutive ale bolii, conform [7].

Tabelul 7. Exemple de întrebări diferite pe care le pot avea persoanele cu boala Parkinson în fazele consecutive ale bolii, conform [7]

Majoritatea persoanelor cu BP au mobilitate redusă și probleme cu mersul, echilibrul și abilitățile funcționale, care variază de la individ la individ. Aceste deficiențe sunt adesea însoțite de niveluri scăzute de fitness (de exemplu, forță și rezistență musculară, flexibilitate).

Următoarele sunt considerații speciale în efectuarea testelor de efort pentru persoanele cu BP:

• deoarece multe persoane cu BP sunt mai în vârstă și au niveluri reduse de activitate, evaluarea riscului cardiovascular poate fi justificată înainte de a începe un test de efort;
• testele de echilibru, mers, mobilitate generală, ROM, flexibilitate și forță musculară sunt recomandate înainte de efectuarea testului de efort. Rezultatele testelor pot ghida cum se poate testa în siguranță persoana cu BP;
• evaluarea echilibrului static și dinamic și limitările fizice ale individului ar trebui utilizate în luarea deciziilor privind modurile de testare pentru validitatea și siguranța testului. Testele de echilibru clinic includ testul Functional Reach, poziția în tandem, poziția cu un singur membru și testele de tracțiune [1,2];
• observarea mersului se poate face în timpul testului de mers de 10 m la o viteză confortabilă de mers [1,2]. Testare manuală a mușchilor, evaluarea RM folosind aparate de greutate, dinamometre și testele de ridicare a scaunului pot fi utilizate pentru evaluarea rezistenței; goniometria poate fi utilizată pentru a evalua flexibilitatea; iar testul de mers de 6 minute poate fi utilizat pentru a evalua fitnessul cardiovascular [1,2];
• deciziile privind protocoalele de testare la efort pot fi influențate de severitatea BP (vezi tabelul 2) sau de limitările fizice ale individului. Utilizarea unui ergometru pentru picior pentru ciclism, singur, sau combinată cu ergometria brațului poate fi mai potrivită pentru persoanele cu tulburări severe de mers și echilibru sau cu antecedente de cădere [1,4]. Cu toate acestea, utilizarea ergometrelor pentru picioare/braț poate împiedica persoanele cu BP să obțină un răspuns cardiorespirator maxim din cauza oboselii musculare precoce, înainte de atingerea nivelurilor cardiorespiratorii maxime. Protocoalele benzii de alergare pot fi utilizate în siguranță la persoanele cu un stadiu incipient de BP (Hoehn și Yahr Stadiile 1 – 2) [9]. Testele submaximale pot fi cele mai potrivite în cazurile avansate (stadiul HY ≥3) sau cu deficiențe severe de mobilitate [9];
• disfuncția sistemului nervos autonom poate să apară la indivizii cu BP, crescându-le riscul de a dezvolta anomalii ale TA, care pot fi afectate în continuare de medicamente;
• persoanele cu BP foarte avansată (stadiul HY ≥4) și cei incapabili să efectueze un test de efort din diverse motive, cum ar fi incapacitatea de a sta în picioare fără a cădea, postură înclinată severă și decondiționare, pot necesita un test de stres cu radionuclizi sau ecocardiografie de stres;
• pentru o persoană care este decondiționată, care demonstrează slăbiciune la nivelul extremităților inferioare sau are antecedente de cădere, trebuie luate măsuri de precauție, în special în etapele finale ale protocolului benzii de alergare, când apare oboseala și mersul individului se poate deteriora. Trebuie purtată o centură de mers, iar un tehnician ar trebui să stea lângă subiect pentru a-l proteja în timpul testului pe banda de alergare;
• utilizarea testelor de efort limitată de simptome este insistent recomandată. Simptomele includ oboseală, dificultăți de respirație, răspunsuri anormale ale TA și deteriorări ale stării generale. Se recomandă monitorizarea nivelurilor de efort fizic în timpul testării, prin utilizarea unei scale precum scala RPE;
• persoanele cu BP pot prezenta hipotensiune arterială ortostatică din cauza severității BP și a medicamentelor. Aportul de medicamente antiparkinsoniene trebuie notat înainte de efectuarea testului de efort;
• problemele care trebuie luate în considerare atunci când se efectuează un test de efort la persoanele cu BP includ efectuarea testului în timpul efectului maxim al medicamentului, atunci când o persoană are o mobilitate optimă, furnizarea de exersare a mersului pe o bandă de alergare înainte de testare și utilizarea protocolului Bruce modificat. Acești factori le permit persoanelor cu BP posibilitatea de a realiza un exercițiu maxim [9]. Deși protocolul Bruce este cel mai frecvent utilizat protocol pentru testarea efortului pe o bandă de alergare, poate fi prea obositor pentru persoanele cu BP [9];
• RPE trebuie utilizat pentru a monitoriza starea de oboseală în timpul testelor de efort. În plus față de preocupările menționate mai sus, procedurile standard, contraindicațiile testelor de efort, intervalele de monitorizare recomandate și criteriile standard de terminare sunt utilizate pentru a testa persoanele cu BP [1];
• Nu s-au evidențiat efecte adverse grave exacerbate de interacțiunea dintre medicamentele BP și exercițiile fizice. Au fost raportate câteva episoade de scădere a tensiunii arteriale sistolice (TAS) cu > 20 mm Hg în timpul sesiunilor de antrenament pe banda de alergare. Cu toate acestea, nu a fost găsită nicio asociere între utilizarea medicamentelor și scăderea TAS în timpul exercițiilor fizice.

Prescrierea exercițiului fizic pacienților cu boală Parkinson

Scopul principal al exercițiilor fizice este amânarea dizabilității, prevenirea complicațiilor secundare și îmbunătățirea calității vieții pe măsură ce BP progresează.

Un model de prescriere a exercițiului fizic la pacienții cu boală Parkinson este ilustrat în tabelul 8, cu alte recomandări în tabelul 9, conform [1,2].

VO₂R = Oxygen Uptake Reserve; RPE = Rating of Perceived Exertion; RM = repetiție maximală; FCmax = Frecvența cardiacă maximă; ROM = range of motion

Tabelul 8. Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu boală Parkinson, conform [1,2]

Tabelul 9. Recomandări privind exercițiul neuromotor pentru persoanele cu boala Parkinson (BP), conform [1,2]

Principiile prescrierii exercițiului fizic ar trebui să abordeze forța musculară, flexibilitatea, antrenamentul neuromotor și controlul motor. Deoarece BP este o tulburare cronică și progresivă, un program de exerciții ar trebui prescris devreme, când individul este diagnosticat pentru prima dată, și să continue pe o bază regulată, pe termen lung. Rețeta de exerciții ar trebui revizuită pe măsură ce BP progresează, deoarece diferite probleme fizice apar în stadii consecutive ale bolii.

Un program de exerciții fizice concepute pentru persoanele cu BP are cel puțin patru rezultate benefice principale, aceste îmbunătățind:

(a) mersul;

(b) transferuri;

(c) echilibrul;

(d) mobilitatea articulațiilor și puterea musculară și implicit îmbunătățirea capacității funcționale [10].

Întrucât datele din literatură cu privire la exercițiul fizic în BP sunt destul de limitate, acestea se bazează pe principiile recomandărilor exercițiului fizic la pacienții sănătoși, cu mențiunea stabilirii și evaluării  limitărilor impuse de procesul patologic, iar prescrierea ar trebui elaborată în consecință. Este important de reținut că recomandările [1] pentru antrenamentul de rezistență la pacienții cu BP se bazează pe o literatură foarte limitată. În general, antrenamentul cu rezistență crește forța la persoanele cu BP, dar majoritatea intervențiilor testate au fost conservatoare [1,2]. După un program de antrenament de rezistență, din punct de vedere neurologic, îmbunătățirile de forță sunt similare la persoanele cu BP, în comparație cu loturile martor. Prin urmare, recomandările pentru exercițiile de rezistență la adulții în vârstă, sănătoși din punct de vedere neurologic, pot fi aplicate persoanelor cu BP [1]. Antrenamentul general aerob la o intensitate moderată poate crește fitnessul aerob, reduce oboseala și îmbunătăți starea de spirit și calitatea vieții la cei cu BP ușoară până la moderată [11].

Considerații privind antrenamentul

• Selectarea tipului de exercițiu depinde de prezentarea clinică a severității BP a individului. Un ciclu staționar, un ciclu culcat sau un ergometru de brațe sunt moduri mai sigure pentru persoanele cu BP mai avansat.
• În timpul antrenamentului de rezistență, accentuați mușchii extensori ai trunchiului și șoldului pentru a preveni postura defectuoasă. Antrenează toți mușchii majori ai extremităților inferioare pentru a menține mobilitatea.
• Exercițiile de flexibilitate și ROM trebuie să se concentreze pe extremitățile superioare și trunchi. Toate articulațiile majore ale corpului trebuie lucrate din punct de vedere al flexibilității în toate etapele BP [4].
• Mobilitatea coloanei vertebrale și exercițiile de rotație axială sunt recomandate pentru toate etapele de severitate [1].
• Exercițiile de flexibilitate a gâtului trebuie deseori efectuate, deoarece rigiditatea gâtului este corelată cu postura, mersul, echilibrul și mobilitatea funcțională [12].
• Încorporați exerciții funcționale, cum ar fi statul în picioare, ascensiunile, întoarcerea și coborârea din pat, așa cum este tolerat, pentru a îmbunătăți controlul neuromotor, echilibrul și menținerea activității fizice cotidiene.

Considerații speciale

• Unele medicamente utilizate pentru a trata BP afectează și mai mult funcțiile sistemului nervos autonom. Levodopa/Carbidopa poate produce bradicardie de efort și tahicardie tranzitorie la doza maximă și diskinezie. Trebuie folosită cu prudență la testarea și ghidarea unei persoane care a suferit o modificare recentă a dozei sau tipului de medicamente, deoarece răspunsul poate fi imprevizibil [4].
• Câteva simptome non-motorii pot împovăra performanța la efort (tabelul 3).
• Rezultatul antrenamentului variază semnificativ între persoanele cu BP, din cauza complexității și naturii progresive a bolii [4].
• Declinul cognitiv și demența sunt simptome non-motorii comune în BP și îngreunează antrenamentul și progresia efortului [1].
• Încorporați și subliniați prevenirea/reducerea căderilor și educația în programul de exerciții.
• Ar trebui oferite și practicate instrucțiuni despre cum să se dirijeze o cădere pentru a preveni rănile grave. Cel mai des, căderile în BP apar în timpul sarcinilor multiple sau a mișcărilor lungi și complexe. Antrenamentul echilibrului ar trebui să fie accentuat la toate persoanele cu BP [1,2].
• Evitați folosirea sarcinilor duble sau a sarcinilor multiple cu începătorii. Persoanele cu BP au dificultate în a acorda o atenție deplină tuturor sarcinilor. O activitate trebuie finalizată înainte de începerea activității următoare. Multitaskingul poate pregăti mai bine un individ cu BP pentru a răspunde la o perturbare a echilibrului și poate fi încorporat în antrenament atunci când se descurcă bine într-o singură sarcină.
• Deși nu există rapoarte care să sugereze că exercițiile de rezistență ar putea exacerba simptomele BP, trebuie acordată o atenție considerabilă dezvoltării și gestionării oboselii [13].
• Istoricul căderii ar trebui, de asemenea, înregistrat. Pacienții cu BP și care au avut mai mult de o cădere în anul precedent sunt predispuși să cadă din nou în următoarele 3 luni [10].
• Indicațiile vizuale și auditive pot fi utilizate pentru a îmbunătăți mersul la persoanele cu BP în timpul exercițiului [14].

În tabelul 10, sunt enunțate diverse intervenții non-farmacologice benefice pentru persoanele cu boala Parkinson, conform [7].

Tabelul 10. Intervenții non-farmacologice pentru persoanele cu boala Parkinson, conform [7]

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
2. Bayles M. P., Swank A. M. American College of Sports Medicine. ACSM’s Exercise Testing and Prescription. 1st ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
3. Hampton T. Parkinson disease registry launched. JAMA. 2005; 293(2):149;
4. Protas E. J., Stanley R. Parkinson’s disease. In: Myers J., Nieman D. C., editors. ACSM’s Resources for Clinical Exercise Physiology: Musculoskeletal, Neuromuscular, Neoplastic, Immunologic, and Hematologic Conditions. 2nd ed. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 44–57;
5. Hoehn M. M., Yahr M. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology. 1967; 17 (5):427–42;
6. Davie CA. A review of Parkinson`s disease. British Medical Bulletin 2008; 86:109–127;
7. Bloem B., Okun M., Klein C. Parkinson`s disease. Lancet 2021; 397:2284–303;
8. Zigmond M. J., Smeyne R. Exercise: is it a neuroprotective and if so, how does it work? Parkinsonism Relat Disord. 2014; 20(Suppl. 1):S123–7;
9. Werner W. G., DiFrancisco-Donoghue J., Lamberg E. M. Cardiovascular response to treadmill testing in Parkinson disease. J. Neurol. Phys. Ther. 2006; 30(2):68–73;
10. Keus S. H., Bloem B. R., Hendriks E. J., Bredero-Cohen A. B., Munneke M. Practice Recommendations Development Group. Evidence-based analysis of physical therapy in Parkinson’s disease with recommendations for practice and research. Mov. Disord. 2007; 22(4):451–60;
11. Twelves D., Perkins K. S., Counsell C. Systematic review of incidence studies of Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2003; 18(1):19–31;
12. Franzén E., Paquette C., Gurfinkel V. S., Cordo P. J., Nutt J. G., Horak F. B. Reduced performance in balance, walking and turning tasks is associated with increased neck tone in Parkinson’s disease. Exp. Neurol. 2009; 219(2):430–8;
13. Garber C. E., Friedman J. Effects of fatigue on physical activity and function in patients with Parkinson’s disease. Neurology. 2003; 60(7):1119–24;
14. Suteerawattananon M., Morris G. S., Etnyre B. R., Jankovic J., Protas E. J. Effects of visual and auditory cues on gait in individuals with Parkinson’s disease. J. Neurol. Sci. 2004; 219(1–2):63–9.

Dr. Ioana Bădeanu

Medic rezident medicină sportivă INMS/colaborator F.R. Rugby

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby